Transcript I farmaci essenziali - Azienda USL di Reggio Emilia

I farmaci essenziali:
tra medicalizzazione delle cure
e bisogni dei cittadini
Nicola Magrini
Area Valutazione del Farmaco
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, RER
WHO Collaborating Centre for Evidence Based Research Synthesis
and Guideline Development
L’appropriatezza …: l’impegno dei professionisti
delle Aziende Sanitarie della provincia di Reggio Emilia
Reggio Emilia, 14 Febbraio 2014
Di che cosa parlerò
Farmaci essenziali e usi appropriati:
medicalizzazione vs bisogni?
Nicola Magrini
Area Valutazione del Farmaco
Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, RER
WHO Collaborating Centre for Evidence Based Research Synthesis
and Guideline Development
L’appropriatezza …: l’impegno dei professionisti
delle Aziende Sanitarie della provincia di Reggio Emilia
Reggio Emilia, 14 Febbraio 2014
Contenuti della presentazione
l
I farmaci essenziali dell’OMS:
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Una grande idea
Un buon modello
Stiamo medicalizzando il mondo?
Bisogni e benefici reali, evidenze e
informazione
Conclusioni
I farmaci essenziali OMS
• «Il concetto di farmaci essenziali è una delle
maggiori conquiste per la salute pubblica nella
storia dell’OMS. E’ rilevante oggi così come lo
è stata quando è nata oltre 30 anni fa».
Margaret Chan, WHO Director General
Essential medicines has become a
global concept and a successful
brand name
Hans Hogerzeil, WHO
Statement of the problem
While drugs alone are not sufficient to provide adequate health care,
they do play an important role in protecting, maintaining and restoring
the health of people.
EML 2013 oncologia: novità
• Imatinib e trastuzumab
– Valutazione favorevole MA
da aggiornare entro un anno
per rivedere completamente
l’intero capitolo
• Capitolo nuovo a sé stante
per i farmaci per le cure
palliative: un segnale
importante
I farmaci essenziali – lista OMS
Farmaci utili/molto efficaci
• Gli antibiotici nelle infezioni gravi
• Gli anestetici
• Insulina (diabete), tiroxina, altri f.
endocrini
• Pillola anticoncezionale
• Anticoagulanti
• Farmaci per l’ulcera (PPI e HP)
• I farmaci per i tumori ematologici
e alcuni tumori solidi (mammella)
• Vaccini (la maggior parte)
• Farmaci HIV/AIDS
• Antidolorifici
• I farmaci della prevenzione CV
in individui a rischio elevato
Farmaci inutili / poco efficaci
• Antibiotici nella influenza e URTI
• I farmaci per la demenza
• L’uso cronico degli ansiolitici o degli
ipnotici
• I farmaci per l’osteoporosi
• I farmaci per dimagrire
• Farmaci per alcuni tumori (polmone)
• I farmaci della prevenzione CV in
individui a basso rischio
Bisogni dei pazienti, farmaci e ricerca clinica
Cure palliative e relazione medico-paziente
Archie Cochrane, autobiografia
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Il reparto era pieno, così misi il paziente nella mia
stanza … era moribondo e urlava … e non volevo
svegliare i pazienti in reparto.
Lo visitai: aveva ampie caverne polmonari tubercolari
con importanti sfregamenti pleurici: pensai a questi
ultimi come causa del dolore.
Non avevo morfina, solo aspirina e non aveva avuto
effetto. Ero disperato. Sapevo solo poche parole di
russo e nessuno in reparto lo parlava.
D’istinto mi sedetti sul letto, lo presi tra le mie braccia e
lui cessò subito di urlare. Morì silenziosamente tra le
mie braccia poche ore dopo.
Non era il dolore pleurico a farlo urlare ma la solitudine.
E’ stata una esperienza meravigliosamente istruttiva
sulle cure ai morenti. Mi vergognai della mia diagnosi e
tenni questa storia segreta.
One Man's Medicine:
Autobiography of Professor Archie Cochrane, 1989
Farmaci essenziali e “Liste sagge” …
l’esempio di Stoccolma
• The aim was to present and evaluate the impact of a
comprehensive strategy over 10 years to select, communicate and
achieve adherence to essential drug recommendations (EDR) in
ambulatory care in a metropolitan healthcare region.
• EDRs were issued and launched as a ‘Wise List’ by the regional
Drug and Therapeutics Committee in Stockholm
La “wise List” di Stoccolma (2010)
2 esempi di saggi consigli
Contenuti della presentazione
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I farmaci essenziali dell’OMS:
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Una grande idea
Un buon modello
Stiamo medicalizzando il mondo?
Bisogni e benefici reali, evidenze e
informazione
Conclusioni
Medicalizzazione: una nemesi medica
• Once upon a time, plenty of children were
unruly, some adults were shy, and bald men
wore hats.
Now all of these descriptions might be
attributed to diseases—entities with names,
diagnostic criteria, and an increasing array of
therapeutic options.
– Lancet, 2007, Faith McLellan
Medicalisation: a medical nemesis
• Una volta i bambini erano indisciplinati, alcuni adulti
timidi e chiusi e gli uomini pelati portavano il cappello
…
Oggi potrebbero avere tutti una diagnosi
(rispettivamente di ADHD o sindrome da deficit di
attenzione e iperattività, di depressione e di alopecia
androgenica) e avere opzioni terapeutiche
– Lancet, 2007, Faith McLellan
Pubblicità e marketing
• Chi controlla la pubblicità e i patinati sui farmaci?
La FDA ha un ufficio e fa poderose multe (vedi
prossima slide)
e in Europa? E in Italia?
2 luglio 2012
GSK patteggia una sanzione di
3 miliardi di dollari negli USA
• La più alta sanzione per frode nella storia della
sanità
• Riguarda 10 anni di promozione illegale offlabel di 2 antidepressivi (paroxetina, Paxil ® e
bupropione, Wellbutrin ®) e occultamento di
dati di sicurezza (effetti indesiderati) del
rosiglitazone (Avandia ®)
Pubblicità e marketing
• Chi guarda davvero la pubblicità e i patinati sui
farmaci? La FDA ha un ufficio e fa poderose multe
per … (vedi prossima slide)
• E se arrivasse la pubblicità diretta al pubblico?
(la DTCA oggi in Europa è proibita MA … una
proposta di modifica è in corso di discussione al
Parlamento europeo … contro la quale ci siamo
battuti)
Quando è troppo è troppo …
Medicalizzeremo anche il lutto?
Il DSM5 ha detto di SI …
Medicalizzare … per trattare
• DSM5 suggerisce di diagnosticare come depressione
maggiore quando, dopo un lutto, persistono sintomi
depressivi per oltre 2 settimane
Contenuti della presentazione
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I farmaci essenziali dell’OMS:
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Una grande idea
Un buon modello
Stiamo medicalizzando il mondo?
Bisogni e benefici reali, evidenze e
informazione
Conclusioni
Alcuni esempi di medicalizzazione
Una critica costruttiva alla nuova
Nota 13
Analisi, critica, raccomandazione
• Mantenere le carte di rischio
• Non privilegiare il trattamento
farmacologico in prevenzione
primaria in individui a basso rischio
• Effettuare trattamenti meno
intensivi negli anziani (>80 anni)
• Non considerare i target ma i livelli
di partenza di colesterolo LDL
• Il diabete non è un equivalente
ischemico
Un esempio triste
• TRATTARE MALATTIE SENZA EVIDENZE
• TRATTARE IL RISCHIO DI MALATTIE
• TRATTARE IL RISCHIO DI ESSERE A RISCHIO
Thus, to regard prediabetes as a pathological
state merely widens disease boundaries and
seems an undue expansion of disease.
That is similar to lowering the thresholds for blood
pressure or blood lipids to define disorders
requiring individual interventions.
A. Chiolero et al., 2012
MENOPAUSAL HORMONE THERAPY
CASES X 10,000 WOMEN/YEARS
ESTROGEN
+ PROGESTIN
ESTROGEN
ONLY
FRACTURES
- 46
- 56
BREAST CANCER
+8
-8
STROKE
+9
+ 11
DEEP VENOUS THROMBOSIS
+ 12
+7
PULMONARY EMBOLISM
+9
-
LUNG CANCER
+5
-
GALLBLADDER DISEASE
+ 20
+ 33
DEMENTIA
+ 22
-
URINARY INCONTINENCE
+ 872
+ 1,271
NELSON et al., 2012
• TRATTARE MALATTIE SENZA EVIDENZE
• TRATTARE IL RISCHIO DI MALATTIE
• TRATTARE IL RISCHIO DI ESSERE A RISCHIO
• TRATTARE CHI NON È A RISCHIO
When is it reasonable to describe a lack of sexual
response or enjoyment as a dysfunction?
This translation of “sexual problem” into “sexual
dysfunction,” with all the medical connotations of
that term, while problematic with men is much more
so with women.
Bancroft et al., 2002
PER RENDERE NUOVI PRODOTTI Più “CURATIVI”
VENGONO CONIATE NUOVE CATEGORIE
COSMOCEUTICA
NUTRACEUTICA
Selenio in prevenzione:
fa venire il diabete
Quale informazione?
Chiara, semplice, in numeri assoluti e
con pochi conflitti di interesse …
Contenuti della presentazione
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I farmaci essenziali dell’OMS:
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Una grande idea
Un buon modello
Stiamo medicalizzando il mondo?
Bisogni e benefici reali, evidenze e
informazione
Conclusioni
Contesto attuale e cure palliative
• La nostra società fatica (molto) ad accettare il dolore,
la sofferenza e la morte
• Consumismo «giovani e belli» e salute come mercato
• Aspettative troppo elevate sui benefici della medicina
• Informazione sovrabbondante e poco validata
• Tutto questo ha reso più difficile la relazione medico-paziente
Come sarebbe bello se potessimo dire:
farmaci (molto e poco) efficaci
Farmaci utili/molto efficaci
• Gli antibiotici nelle infezioni gravi
• Gli anestetici
• Insulina (diabete), tiroxina, altri f.
endocrini
• Pillola anticoncezionale
• Anticoagulanti
• Farmaci per l’ulcera (PPI e HP)
• I farmaci per i tumori ematologici
e alcuni tumori solidi (mammella)
• Vaccini (la maggior parte)
• Antidolorifici
• I farmaci della prevenzione CV
in individui a rischio elevato
Farmaci inutili / poco efficaci
• Antibiotici nella influenza e URTI
• I farmaci per la demenza
• L’uso cronico degli ansiolitici o degli
ipnotici
• I farmaci per l’osteoporosi
• I farmaci per dimagrire
• Farmaci per alcuni tumori
(polmone, colon, …)
• I farmaci della prevenzione CV in
individui a basso rischio
He was a man with severe porphyria who
smoked too much and was without
consolation of a wife, a religious belief, or a
merit award—but he didn’t do so badly
Obituary, 16 Giugno 1988
Archie Cochrane