Transcript Farmacoterapia del dolore cronico in età pediatrica: WHO 2012 ed

Aprile-Giugno 2014 • Vol. 44 • N. 174 • Pp. 98-104
FARMACOTERAPIA
Farmacoterapia del dolore cronico in età
pediatrica: WHO 2012 ed oltre
Chiara Po’1, Franca Benini2
Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Padova, Padova
Responsabile Centro di Terapia Antalgica e Cure Palliative Pediatriche, Dipartimento di Salute della Donna e del
Bambino, Università degli Studi di Padova, Padova
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Riassunto
Le prime linee guida internazionali sulla gestione del dolore cronico in pediatria (WHO, 1998) erano focalizzate sul dolore oncologico. In realtà, il dolore
cronico in età pediatrica oltre che alle malattie oncologiche può essere in relazione ad altre condizioni mediche (deficit neurologico, anemia falciforme, infezioni croniche, malattie metaboliche), oppure può presentarsi senza substrato di danno tissutale noto (dolore cronico funzionale). Quest’ultimo, a tutt’oggi
interpretato come entità patogenetica unica a localizzazioni varie, necessita di una gestione multidisciplinare, con programmi di riabilitazione intensiva. Il
dolore cronico da condizione medica, al centro delle recenti linee guida WHO 2012, deve essere affrontato mediante un’accurata fase di assessment; le
recenti raccomandazioni suggeriscono poi una classificazione in due soli livelli di gravità: lieve (step 1) e moderato-severo (step 2). Per il trattamento di
quest’ultimo gold standard è la morfina. Molti aspetti restano ancora dibattuti, come la completa eliminazione degli oppioidi deboli e la scarsa enfasi su
adiuvanti e non oppioidi, che riflettono la scarsità di studi sulla popolazione pediatrica. Ciò che è rilevante nella pratica è il messaggio finale: il dolore cronico in età pediatrica è una condizione relativamente frequente, che va conosciuta e gestita in modo puntuale, senza timore nell’utilizzo degli oppioidi forti.
Summary
The first international guidelines published about the management of chronic pain in children (WHO, 1998) concerned oncologic pain. Indeed, children can suffer
chronic pain related with various clinical conditions (sickle cell disease, neurological illnesses, severe chronic infections such as HIV) or unrelated with tissue
damage, in the case of “unspecified pediatric chronic pain”. The latter is nowadays referred as a unique syndrome (“central sensitivity syndrome”) and seems
to represent the manifestation of an underlying vulnerability to pain with various localizations. The best way to treat this condition is a multimodal approach,
with intensive programs of functional rehabilitation. Chronic pain in children with medical illness, extensively discussed in the WHO 2012 guidelines, should
be addressed through an accurate “assessment”. Moreover the guidelines recommend to categorize that pain into two levels of severity: step I = mild pain;
step II = moderate to severe pain. If pain severity associated with a medical illness is assessed as moderate or severe, the administration of a strong opioid is
necessary and morphine is the gold standard. Due to the lack of studies in pediatrics, many aspects of chronic pain management remained debated, such as
the complete elimination of weak opioids, scarce interest in adiuvants and non-opioids. Nevertheless the important lesson for clinical practice is to know and
consider chronic pain as a frequent condition in children, to be managed carefully without unjustified fears of strong opioids.
Parole chiave: dolore cronico pediatrico, oppioidi forti, tramadolo
Key words: pediatric chronic pain, strong opioids, tramadol
Metodologia della ricerca bibliografica effettuata
Scopo di questa revisione è descrivere lo stato dell’arte del trattamento del dolore cronico in età pediatrica, con particolare riferimento alle nuove linee guida WHO 2012 ed alle loro criticità, definite da
successivi lavori. La ricerca è stata condotta utilizzando il motore di
ricerca Pubmed, adottando come parole chiave “pediatric chronic
pain”, “persisting pain”, “pain management” e limitando la ricerca
ad età pediatrica ed articoli pubblicati dopo il 2010.
Introduzione
Le basi per la moderna gestione del dolore cronico in pediatria sono
state poste nel 1993, quando un gruppo di esperti riunitosi in Italia,
a Gargonza, rispondendo all’esigenza di fornire raccomandazioni chiare su un argomento sconosciuto e poco considerato, aveva
sintetizzato quelli che apparivano i principali limiti per un adeguato
controllo del dolore nei bambini con malattia oncologica: mancanza
di formazione, conoscenze scarse sulla percezione del dolore in età
pediatrica e sulle strategie farmacologiche e non farmacologiche
di gestione, che alimentavano timori ingiustificati sull’utilizzo degli
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analgesici. Questo lavoro era esitato a livello internazionale nella
pubblicazione delle prime linee guida WHO nel 1998, focalizzate sul
dolore nei bambini con malattia oncologica (WHO, 1998).
La trattazione quindi introduceva alcuni concetti cardine del trattamento del dolore:
1. Strategia terapeutica basata su uno schema semplice ma fondamentale: valutazione del dolore e dei fattori secondari aggravanti
à impostazione di un trattamento adeguato del dolore e delle
concause associate à verifica regolare e frequente dell’efficacia.
2. Approccio a 3 gradini, che attribuisce all’intensità del dolore
una classe di gravità cui è in relazione una precisa indicazione
terapeutica.
3. Ricorso alle cure palliative quando il dolore è uno dei sintomi nel
contesto dell’inguaribilità.
Le linee guida 1998 sono rimaste l’unico punto di riferimento fino al
2012, quando la pubblicazione della versione aggiornata ha segnato
una ripresa di interesse per l’argomento, consegnando alla comunità scientifica indicazioni approfondite e specifiche, pur con aspetti
ancora poco delineati per la scarsità di studi presenti sull’esperienza
pediatrica (WHO, 2012).
Farmacoterapia del dolore cronico in età pediatrica: WHO 2012 ed oltre
Campo di applicazione
Il dolore cronico riguarda un numero rilevante di bambini. Le linee
guida distinguono il dolore correlato a condizione medica da quello
“funzionale”, senza substrato di danno tissutale noto.
Il dolore cronico “funzionale”
Si calcola che coinvolga circa il 30% di bambini ed adolescenti. Le
sindromi dolorose più frequenti in età pediatrica sono emicrania,
dolore addominale ricorrente, dolore muscolo-scheletrico; secondo
recenti studi tuttavia, nel bambino come nell’adulto, vi sarebbe un
substrato biologico e psicologico di vulnerabilità del sistema nocicettivo comune alle diverse manifestazioni, cui ci si è riferiti come
pain vulnerability, central sensitivity syndrome; si tratterebbe quindi
di una entità patogenetica unica a localizzazioni singole o multiple e
variabili, con associati sintomi psicologici ad esempio depressione
(King et al., 2011; von Baeyer 2011).
Gli studi sono concordi nell’associare a questo tipo di dolore un certo
grado di limitazione funzionale, anche se il reale peso epidemiologico risulta in effetti poco indagato. Sembra che, a fronte di un’elevata
percentuale di bambini coinvolti nelle sindromi dolorose, solo il 5%
riporti una limitazione funzionale moderata-severa.
Il dolore da condizione medica sottostante
I bambini con malattia oncologica – in Italia 1500 nuove diagnosi
all’anno per l’età 0-18 – sono senza dubbio al centro dell’attenzione
del medico per la possibilità di manifestare dolore. Nel corso della malattia l’esperienza del dolore può derivare da varie cause: la
malattia, soprattutto se in fase attiva o non responsiva alla terapia,
incide per meno di un terzo della quota complessiva di dolore; i trattamenti, sia medici (chemio-radioterapia) che chirurgici; le procedure diagnostiche e terapeutiche. Molti di questi bambini presentano
inoltre, un’ulteriore condizione, la “sofferenza” (il dolore si accompagna ad una elevata componente psichica, angoscia e paura.
Il dolore è uno dei sintomi caratterizzanti anche dell’anemia falciforme, la più frequente emoglobinopatia presente in Italia. In età
pediatrica la crisi vasocclusiva è la causa più rilevante di dolore, che
si localizza più frequentemente ad arti, addome, rachide e torace.
Gli episodi durano mediamente 4-5 giorni, talora possono durare
fino a 3 settimane, compaiono imprevedibilmente e con intensità,
localizzazione e frequenza variabile.
In età adolescenziale invece diventa più rilevante la quota di ragazzi
che lamenta dolore persistente, ad esempio in relazione a necrosi
avascolare degli arti, ulcere cutanee, crolli vertebrali. È dimostrato
che episodi di dolore nei bambini affetti da anemia falciforme pos-
Figura 1.
Il processo del pain assessment nei suoi vari aspetti.
99
C. Po’ et al.
sono comparire anche nella prima infanzia (6-12 mesi): in questa
fascia di età, gli episodi sono meno frequenti e nella maggior parte
dei casi gestiti a domicilio, e la causa più frequente è la dattilite
(Colombatti et al., 2008; Dampier et al., 2014).
Una categoria numericamente significativa di bambini che frequentemente sviluppa dolore da condizione medica è quella dei bambini
affetti da deficit cognitivo: il dolore è correlato in una percentuale
significativa di casi (8-13%) a procedure mediche diagnostico/terapeutiche, ma non infrequentemente è causato dalla stessa situazione
clinica: spasticità, fratture patologiche, reflusso gastroesofageo, stipsi,
disordini stomatologici, litiasi renale da diselettrolitemie (Tab. I).
Un particolare capitolo è riservato dalle linee guida WHO ai bambini
con infezione da HIV. Si tratta di una popolazione numericamente meno rilevante, che viene qui citata per completezza; si calcola
che in Italia nel periodo 1985-2009 vi siano stati complessivamente 1481 HIV-infetti. Molti studi hanno dimostrato che, nonostante
un regime terapeutico adeguato, dal 20 al 50% dei bambini infetti,
lamenta il dolore come sintomo fra i più rilevanti tra quelli della malattia: nella fase precoce dell’infezione correlato alle infezioni opportunistiche, agli effetti collaterali della terapia ed alle procedure; più
tardivamente causato dalle complicanze sistemiche della malattia
stessa (Lolekha et al., 2004; Pallavicini et al., 2010).
Tabella I.
Sinossi di alcuni dei più rilevanti studi recenti sul dolore nel bambino con deficit cognitivo.
Popolazione
Soggetti che Misura
valutano il
dolore
% dolore
Breau, 2003 94 soggetti
(3-18 anni)
con deficit
cognitivo
severo
Solo
caregivers
78% almeno 1
Dolore non accidentale
episodio di dolore tratto g.i. 22%
musc.scheletrico 19%
Ogni sett: 35-52% sedi dolore ricorrente:
pz hanno avuto
orecchie
dolore.
sedi dolore comune infanzia:
denti, capo, addome se
Media: >9 h/sett. mestruzioni
sedi dolore infettivo: torace,
faringe
Accidentale 30%
Parkinson, 818 soggetti
2010
(7-13 anni)
con paralisi
cerebrale
806 report dei Bodily pain and
genitori
discomfort scale Child
490 report
Health Questionnaire
diretti dei
bambini
73% secondo
eterovalutazione
nelle 4 sett.
precedenti;
Secondo il report dei genitori à
dolore più frequente - più severo nei
b. con più grave disabilità motoria
(p<0.0001), crisi epilettiche più
frequenti (p 0.0008).
VABS e NCCPr
riguardo ogni episodio
di dolore nei 6 gg
precedenti (per 4
settimane tot.)
Localizzazione del dolore
-
60% secondo
autovalutazione
nella sett. prec.
Parkinson, 667 ragazzi
2013
(13-17 anni)
657 report dei
genitori
429 report
diretti dei
ragazzi
Bodily pain and
discomfort scale Child
Health Questionnaire
(sett. precedente)
Localizzazione del
dolore
Severità del dolore
durante trattamenti
(anno precedente)
Difficoltà emozionali
(EDS)
Stress genitoriale
77% secondo
Autovalutazione-sedi:
eterovalutazione; Arti inf 40%
Capo 34%
74% secondo
Schiena 27%
autovalutazione Stomaco 26%.
Eterovalutazione-sedi:
Arti inf 43%
Stomaco 32%
Capo 30%
Schiena 25%
Penner,
2013
252 report
caregivers.
125 report
diretti dei
bambini
Health Utilities Index3
ai caregivers.
Localizzazione dolore
ai caregivers nelle
ultime 2 sett.
WBpain scale ai
ragazzi nelle ultime
2 sett.
Medici: cause del
dolore.
54.8% secondo
eterovalutazione;
[24.4% dolore
che condiziona le
normali attività];
100
252 soggetti
(3-19 anni)
con paralisi
cerebrale
Cause del dolore/circostanze
Dolore da procedure mediche 13%
Almeno 1 episodio di dolore non
accidentale: 62%
-g.i. (digestione,reflusso,intestino,
stipsi)
-m.s. (musc/ortopedico)
-ricorrente (orecchie/crisi epilettiche)
-dolori comuni infanzia
(cefalea,dentizione)
-infezioni
Autovalutazionecircostanze:
a riposo/a letto 37%
al movim. 28%
dolore inaspettato 30%
-durante trattamento:
45%durante FT
Eterovalutazionecircostanze:
a riposo/a letto 49%
al movim. 35%
EDS: associato a dolore più dolore inaspettato 25%
severo (p 0.001) o episodi più -durante trattamento:
frequenti (p 0.0002)
50%durante FT
47% secondo
autovalutazione
(correlazione con
giudizio caregivers
p<0.001)
Eterovalutazione-sedi:
arti inf 82%
arti sup 19%
schiena 14%
addome 11%
capo-collo 10%
Cause indicate dai medici:
lussaz.anca 16%
distonia 12%
deformità musc-schel. 11%
spasmi musc. 8%
affaticam musc. 8%
spasticità 8%
stipsi 8% (...)
una causa principale à66%, cause
multipleà8%.
Farmacoterapia del dolore cronico in età pediatrica: WHO 2012 ed oltre
La distinzione tra il dolore cronico “funzionale” e quello da condizione
medica sottostante riveste nella letteratura recente un significato pratico: il trattamento del dolore cronico funzionale richiede idealmente
un approccio multimodale, che ha dato luogo negli ultimi anni alla
costituzione di programmi di riabilitazione multidisciplinare intensiva, dove, accanto al trattamento sintomatico, vengono attuati progetti di terapia fisica ed occupazionale (Odell e Logan, 2013). Si tratta
di un ambito specialistico che, come tale, non viene trattato nelle linee
guida WHO ed esula quindi dagli obiettivi della presente revisione.
LINEE GUIDA WHO: il dolore da condizione medica
sottostante
La valutazione del dolore cronico
Come le precedenti linee guida del 1998, un capitolo è dedicato alla
valutazione del dolore, fondamentale premessa all’elaborazione di
un piano di trattamento. Il processo di pain assessment si costituisce di diverse parti: anamnesi ed esame obiettivo mirati; valutazione
e misurazione del dolore.
La maggior parte delle scale di autovalutazione sono state elaborate e
validate per il dolore acuto, il loro utilizzo viene quindi traslato ai bambini con dolore cronico (faces pain scale, visual analogue scale, oucher
photographic numerical rating scale); l’eterovalutazione si basa invece
sull’osservazione comportamentale: pur non citando strumenti validati
per il dolore cronico, le linee guida elencano una serie di aspetti che
possono essere indicatori di dolore cronico, più rilevante tra tutti l’impatto del dolore cronico sulle attività quotidiane (vedi Fig. 1).
Nuove proposte nell’approccio terapeutico al dolore cronico
1. Approccio “2-step”
L’impostazione del programma terapeutico continua a basarsi sul
sistema “a gradini”, che mette in relazione l’intensità del dolore al
suo trattamento, tuttavia per il dolore cronico viene proposta una
semplificazione: l’eliminazione del gradino intermedio (Fig. 2).
Per il primo step (= dolore lieve) è indicato l’utilizzo di paracetamolo
e FANS, per il secondo step (= dolore moderato-severo) si ricorre
agli oppioidi forti come prima scelta. Il giudizio clinico di severità, e
di conseguenza l’indicazione a ricorrere direttamente agli oppioidi,
viene basato, oltre che sulla quantificazione del dolore, anche su
considerazioni relative alle limitazioni delle attività quotidiane e sulla
disabilità causata dal dolore.
La motivazione di questa proposta viene ricondotta principalmente
alla considerazione che i rischi correlati all’utilizzo degli oppioidi forti
nel trattamento del dolore cronico appaiono accettabili rispetto alla
dubbia e variabile efficacia degli oppioidi intermedi.
2. Abolizione degli oppioidi deboli
Gli oppioidi a potenza intermedia vengono sconsigliati, perché il
loro beneficio nel trattamento del dolore in età pediatrica è discusso. Le indicazioni della WHO trovano in effetti riscontro in varie
recenti revisioni, che hanno indotto a diffidare della codeina nell’utilizzo in età pediatrica (AIFA 2013; EMEA 2012 – Fig. 3). Sono
state infatti raccolte varie segnalazioni di eventi avversi gravi (depressione respiratoria, decesso) a seguito dell’utilizzo di codeina,
in particolare dopo interventi di adeno-tonsillectomia per apnee
Figura 2.
La nuova proposta di scala “a gradini” specifica per il dolore cronico.
101
C. Po’ et al.
notturne, in pazienti con insufficienza renale, tonsillite. L’imprevedibilità dell’effetto della codeina è correlato all’elevata variabilità
interindividuale nell’espressione dell’enzima CYP2D6 che determina la trasformazione nel suo metabolita attivo, la morfina, i cui
livelli plasmatici risultano eccessivamente alti nei “metabolizzatori
rapidi” (pazienti con CYP2D6 geneticamente più attivo – 5-29%
della popolazione, con prevalenza maggiore nelle popolazioni di
etnia africana). Nei “metabolizzatori lenti” invece il farmaco risulta
inefficace (5-10% della popolazione, enzima con attività limitata).
Inoltre, l’attività dell’enzima è molto variabile in dipendenza dall’età, comportando una scarsa efficacia del farmaco in età neonatale
e nella prima infanzia (Benini e Barbi, 2014).
vrapposizione alla cronica, per trattare eventuali riacutizzazioni ed il
breakthrouh pain (dolore improvviso, imprevedibile, spesso di breve
durata, lancinante, sovrapposto a dolore cronico ben controllato). È
importante inoltre prevenire la sindrome da astinenza con un adeguato metodo nello scalo della morfina, come sottolineato anche
recentemente in letteratura (Galinkin et al., 2014).
Non da ultimo la pratica della rotazione degli oppioidi predefinita
non è raccomandabile. È invece raccomandato lo switching, cioè il
cambiamento dell’oppioide se quello somministrato non raggiunge
effetto analgesico adeguato, o se compaiono effetti collaterali che
impediscono il raggiungimento della dose terapeutica.
Best practice nella gestione della terapia del dolore cronico
Un intero capitolo delle linee guida è dedicato alle politiche sanitarie
necessarie per diffondere il più largamente possibile un adeguato
trattamento del dolore cronico. In quest’ottica, e sulla scorta di recenti studi pubblicati in merito, accanto alle ragioni legislative (regolamentazione talora troppo ferrea nell’accesso agli oppioidi), vengono identificate varie barriere di natura attitudinale ed educazionale
che limitano l’accesso al trattamento. I temi principali di impegno
individuati dalla WHO sono i seguenti:
• Regolamento internazionale sulla prescrizione degli oppioidi:
raggiungere omogeneità delle legislazioni nazionali sul controllo
di prescrizione e fornitura degli oppioidi;
• Politica sanitaria nazionale: promuovere un approccio multidimensionale (aggiornamento della legislazione, valorizzazione
degli aspetti educazionali, anche mediante coinvolgimento di
medici, pazienti e associazioni);
• Finanziamento dell’assistenza sanitaria: assicurare crescente
accesso alle cure mediante la disponibilità di schemi assicurativi pubblici e privati;
• Risorse: stimare i costi ed i bisogni (training per gli operatori sanitari, training per il personale coinvolto nella fornitura e dispensazione dei farmaci, diffusione di informazione sugli oppioidi);
• Risorse umane: designare personale dedicato sulla base delle
risorse presenti in ogni realtà;
• Aggiornamento: promuovere l’approfondimento degli aspetti terapeutici attualmente in fase di definizione.
Trattare il dolore ad intervalli regolari
È fondamentale trattare il dolore cronico ad orario ad intervalli
regolari, monitorando gli effetti collaterali e prevedendo “dosi
di salvataggio” per gli eventuali episodi di dolore iperacuto sovrapposti.
Trattare scegliendo la via di somministrazione più appropriata
La terapia deve essere somministrata secondo la via più semplice,
efficace e meno dolorosa. La via orale è la più consigliabile, oltre che
più conveniente economicamente. La via i.m. deve essere evitata. La
via rettale ha un’applicabilità limitata, sia per paracetamolo che per
la morfina, per la biodisponibilità poco prevedibile.
Utilizzare gli oppioidi forti
Non esiste allo stato attuale una classe di farmaci efficaci come gli
oppioidi forti per il controllo del dolore moderato-severo, e la morfina
è attualmente considerata il gold standard. Non c’è sufficiente evidenza per indicare l’utilizzo di altri oppioidi forti come prima scelta.
Modalità
La gestione degli oppioidi, in particolare nell’attacco al dolore acuto, richiede di seguire uno schema preciso (Fig. 4). Puntuale deve
essere inoltre la terapia che viene predisposta al bisogno, in so-
Figura 3.
Legislazione attuale sulla codeina.
102
Strategie di implementazione del trattamento del dolore cronico
Figura 4.
Modalità di gestione del dolore cronico
Farmacoterapia del dolore cronico in età pediatrica: WHO 2012 ed oltre
Ambiti in discussione (Drake et al, 2013)
Non oppioidi
Riguardo all’utilizzo dei farmaci di primo livello, vi è attualmente una
rinnovata attenzione ad ottimizzare il dosaggio ed evitare gli effetti
collaterali. Alcuni studi hanno sottolineato come il rischio di tossicità
dipenda soprattutto da errori nella posologia e raccomandano una
più estesa educazione soprattutto delle famiglie, altri suggerirebbero di ridurre la dose giornaliera tetto (per esempio per il paracetamolo) (Goldman, 2013; Drake et al., 2013).
Oppioidi deboli: tramadolo
L’esclusione degli oppioidi deboli dal trattamento del dolore cronico
ha il vantaggio di rendere molto lineare e semplice l’impostazione
del trattamento e risponde ai vari riscontri relativi ai rischi dell’utilizzo della codeina. Sarà comunque necessaria una verifica dell’efficacia di questa nuova strategia, che potrà essere riconsiderata qualora
emergessero in letteratura dati significativi in favore di oppioidi deboli attualmente poco utilizzati.
Allo stato attuale della ricerca, il migliore candidato a sostituire la
codeina sembra essere il tramadolo, analogo sintetico della codeina
a potenza intermedia (Bozkurt, 2003). Numerosi studi hanno confermato l’efficacia analgesica del tramadolo nel bambino, sia nella gestione ambulatoriale che nel paziente ricoverato, anche dopo adenotonsillectomia. L’incidenza di effetti collaterali risulta molto bassa,
eccetto nel neonato, per il quale è stata dimostrata l’insorgenza di
ipercapnia dose-dipendente. L’utilizzo in Italia è approvato a partire
da un anno di età (Benini e Barbi, 2014).
Oppioidi forti
Alcuni recenti studi hanno mosso delle critiche contenutistiche ad
alcune indicazioni delle linee guida WHO. Si tratta di aspetti specialistici, che vengono qui solo citati: il più rilevante è il dosaggio
consigliato per i boli di morfina, che appare potenzialmente pericoloso, in particolare in pazienti che assumano in concomitanza farmaci sedativi; il secondo aspetto è l’utilizzo di uno schema a dosi
fisse, che appare poco applicabile a tutte le età, per la variabilità nel
metabolismo della morfina durante l’infanzia; il terzo è la mancanza
di indicazioni certe sulla velocità di infusione del fentanyl, che può
indurre severa depressione respiratoria.
Aree d’interesse per approfondimenti in studi futuri
1. I farmaci adiuvanti
Un campo che, secondo le stesse linee guida, rimane attualmente inesplorato è quello del ricorso ad adiuvanti nel trattamento del
dolore cronico. Allo stato attuale non è possibile trarre indicazioni
riguardo a nessuna classe specifica di farmaci.
2. Il dolore neuropatico
Il dolore neuropatico è un’entità che solo recentemente è stata valorizzata nell’approccio al dolore cronico pediatrico (Howard et al.,
2014) e che necessita di progresso sia per quello che attiene la
valutazione sia per il trattamento. Le attuali linee guida per diagnosi
e valutazione riguardano soltanto gli adulti; traslando all’età pedia-
trica, la raccolta dell’anamnesi rimane l’aspetto più decisivo e l’autovalutazione resta la metodica più indicata, anche in merito alla
limitazione funzionale associata; le scale di eterovalutazione invece,
essendo state sviluppate per il dolore nocicettivo e acuto, sono più
difficilmente utilizzabili. Non esistono attualmente gold standard di
terapia per l’età pediatrica, e le indicazioni vengono mutuate dalla
pratica clinica nell’adulto (antidepressivi triciclici, antiepilettici, ketamina, anestetici locali).
3. Il dolore nei bambini con deficit neurologico
Un problema aperto resta l’approccio al dolore cronico in quadro di
deficit neurologico. Recenti studi hanno sottolineato la difficoltà ed
insieme l’importanza di eseguire una corretta valutazione del dolore
(Defrin et al., 2006). Le scale attualmente considerate migliori per
la valutazione del dolore nei bambini con deficit neurologico sono:
Non-communicating Children’s Pain Checklist (NCCPC-r), Echelle
revised Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC), Paediatric Pain
Profile (PPP).
4. La gestione del dolore nell’inguaribilità
Le linee guida WHO non dedicano molto spazio alla gestione del
dolore nell’ambito delle cure palliative. Il dolore è certamente uno
dei sintomi cardine nella inguaribilità e richiede interventi multidisciplinari e complessi, idealmente a domicilio. Il documento WHO
ribadisce comunque l’importanza di un approccio globale e competente in grado di rispondere in maniera continuativa e dinamica ai
bisogni assistenziali che dolore e sofferenza determinano. (Steering
Committee-EAPC task force, 2007).
Conclusioni
Il dolore cronico è un argomento rilevante nella pratica clinica in
pediatria, e presenta molti aspetti ancora in fase di studio ed approfondimento. Nel frattempo, il pediatra che si confronta con piccoli
pazienti affetti da dolore cronico potrà tenere presente alcune semplici raccomandazioni:
• inizia a trattare il dolore cronico da un adeguato pain assessment, che comprenda anche la valutazione della limitazione
funzionale e di eventuali sintomi associati (nausea? fatica respiratoria? affaticabilità? depressione?);
• valuta il bambino con deficit cognitivo assieme ai genitori, cerca di conoscere lo stato al di fuori dall’episodio, fatti aiutare
a valutare il dolore durante l’episodio utilizzando le scale più
appropriate;
• sii aggressivo nell’approccio terapeutico, sapendo che gli
oppioidi forti rappresentano la prima scelta in caso di dolore
moderato-severo;
• usa la morfina come gold standard;
• adotta uno schema terapeutico che: tratta il dolore acuto
- copre il dolore cronico - prevede il dolore imprevedibile
(= breakthrough pain);
• utilizza un approccio palliativo per curare i bambini inguaribili;
• affronta il dolore cronico funzionale ricordando di cercarlo misurarlo - monitorarlo - trattarlo con approccio multimodale
(fisioterapia, riabilitazione, non farmacologico).
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C. Po’ et al.
Box di orientamento
Che cosa sapevamo prima
Da tempo era riconosciuta la necessità di trattare adeguatamente il dolore cronico in pediatria, in particolare nel bambino con malattia oncologica, ed
erano stati definiti alcuni concetti fondamentali: la strategia valutazione-trattamento-verifica dell’efficacia e l’approccio a gradini su 3 livelli di gravità,
che mette in correlazione intensità del sintomo e indicazione terapeutica.
Che cosa sappiamo adesso
La pubblicazione delle linee guida WHO 2012 ha segnato un progresso nell’approccio al dolore cronico pediatrico: ha ampliato il campo di interesse
al dolore non oncologico, numericamente rilevante; ha introdotto una precisa definizione del dolore cronico funzionale, distinto dal dolore cronico da
patologia medica sottostante per le implicazioni di trattamento; ha fornito rinnovate indicazioni pratiche per un approccio al sintomo più tempestivo
ed “intensivo”.
Per la pratica clinica
Le principali novità nella gestione concreta del dolore cronico da patologia medica sottostante sono: 1) enfasi su un’accurata fase di assessment, anche
dei sintomi associati; 2) il passaggio ad un approccio a 2 gradini; 3) l’eliminazione degli oppioidi intermedi; 4) il ricorso alla morfina come gold standard
per il dolore moderato-severo. Maggiore spazio in futuro dovrà essere riservato ad altri aspetti ugualmente significativi: l’utilizzo degli adiuvanti in età
pediatrica, la gestione del dolore nel bambino con deficit cognitivo, la valutazione e l’approccio al dolore neuropatico.
Bibliografia
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cognitive impairment: a differential effect of the level of impairment. Pain
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Drake R, Anderson BJ, van den Anker JN, et al. Managing persisting pain in children with medical illnesses: another frontier unexplored. Pediatric Anesthesia
2013;23:381-4.
** Editoriale molto importante come guida alla lettura delle nuove linee guida
WHO ed alla loro interpretazione, con rilevanti spunti di ulteriore approfondimento.
European Medicines Agency (EMA). Review of codeine-containing medicines.
Started 31 October 2012.
Galinkin J, Koh JL. Committee on Drugs; Section On Anesthesiology and Pain
Medicine; American Academy of Pediatrics. Recognition and Management of Iatrogenically Induced Opioid Dependence and Withdrawal in Children. Pediatrics
2014;133;152-5.
Goldman RD. Acetaminophen in children: an old drug with new warnings. Canadian Family Physician 2013;59:1065-66.
* Puntualizzazione interessante sul paracetamolo, farmaco diffusissimo su cui si
concentra rinnovata attenzione.
Howard RF, Wiener S, Walker SM. Neuropathic pain in children. Arch Dis Child
2014;99:84-9.
* Recentissima review sul tema del dolore neuropatico, ancora poco conosciuto
e poco studiato nel bambino.
King S, Chambers CT, Huguet A, et al. The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: a systematic review. Pain 2011;152: 2729-38.
Lolekha R Chanthavanich P, Limkittikul K, et al. Pain: a common symptom in human immunodeficiency virus-infected Thai children. Acta Paediatr 2004;93:8918.
Odell S, Logan DE. Pediatric pain management: the multidisciplinary approach.
Journal of Pain Research 2013;6:785-90.
** Review molto utile per orientarsi nell’approccio al dolore cronico pediatrico
di tipo funzionale.
Pallavicini S, Zaramella, Orsolini P, et al. Lineamenti epidemiologici e clinici
dell’infezione da HIV in età pediatrica e adolescenziale in Italia. Bollettino della
società medico chirurgica di Pavia 2010;123:25-33.
Parkinson KM, Gibson L, Dickinson HO, et al. Pain in children with cerebral palsy:
a cross-sectional multicentre European study. Acta Pædiatrica 2010;99:446-51.
* Studio su ampia popolazione di bambini con paralisi cerebrale e dolore cronico,
rilevante per numerosità e utile per acquisire conoscenze basilari sull’argomento,
spesso misconosciuto.
Parkinson KM, Dickinson HO, Arnaud C, et al. Pain in young people aged 13 to
17 years with cerebral palsy: cross-sectional, multicentre European study. Arch
Dis Child 2013;98:434-40.
* Valido studio sul dolore in adolescenti con deficit cognitivo, interessante per la
fascia di età oggetto di indagine e per la completezza degli aspetti considerati
(compresi impatto emotivo e stress dei genitori).
Penner M, Xie WY, Binepal N, et al. Characteristics of pain in children and youth
with cerebral palsy. Pediatrics 2013;132: e407.
Steering Committee of the EAPC Task Force on palliative care for children and
adolescents: IMPaCCT: standards for paediatric palliative care in Europe. Eur J
Pall Care 2007;14:109-14.
* Articolo europeo che presenta i concetti chiave delle cure palliative in età
pediatrica, fondamentale per approcciarsi a questo tema, che è attualmente al
centro di molti lavori di letteratura e di implementazione nella pratica clinica.
Von Baeyer CL. Interpreting the high prevalence of pediatric chronic pain revealed in community surveys. Pain 2011;152:2683-4.
World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care in children. Geneva: WHO, 1998.
* Lettura interessante per comprendere le basi del moderno approccio al trattamento
del dolore cronico in pediatria.
World Health Organization. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. Geneva: WHO, 2012.
** Fondamentale strumento nell’approccio al dolore cronico in pediatria.
Corrispondenza
Chiara Po’, Clinica Pediatrica, via Giustiniani, 3, 35128 Padova. E-mail: [email protected]
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