Transcript Emottisi - Master in Pneumologia Interventistica

Emottisi: ruolo dell’embolizzazione
9 giugno 2014
M. Acquafresca
SOD Radiodiagnostica 4
…cos’è l’emottisi
…espettorazione di sangue proveniente
dall’albero tracheo-bronchiale e/o dal
parenchima polmonare.
…cos’è l’emottisi
Causata in genere da sanguinamento
della CIRCOLAZIONE BRONCHIALE.
Raramente causata da interessamento
dei VASI POLMONARI.
…cos’è l’emottisi
Nel 90% dei casi la fonte dell’emottisi deriva dalla
circolazione bronchiale: in molte patologie polmonari
acute e croniche infatti le arteriole polmonari si
riducono di calibro o si occludono per vasocostrizione
ipossica, trombosi o vasculite con conseguente
ipertrofia delle arterie bronchiali che si possono
rompere per erosioni causate dal processo
infiammatorio stesso o per incrementi regionali della
pressione.
…cause di emottisi
Neoplasie
Lesioni Cavitate
Patologie Interstiziali
Cause Vascolari
Coagulopatie
Fibrosi Cistica
Iatrogene
Emofilia
Trombocitopenia
Malattia di von Willebrand
Carcinoma bronchiale
Adenoma
Metastasi Polmonari
Tubercolosi
Infezioni Fungine
Ascessi Polmonari
Cisti Idatidea
Bronchiettasie
Sindrome di Goodpasture
Sindrome di Wegener
Malattia di Bechet
LES
Bronchiti Croniche
Stenosi Mitralica
Infarto Polmonare o Embolia
MAV
Rottura di aneurismi bronchiali
Trauma
…cause di emottisi
…molte cause tuttavia…
Infezioni Polmonari
Tumori Polmonari
Altro
80-90%
10-20%
0-1%
…trattamenti non endovascolari
Terapia Medica
Chirurgia
Trattamenti di emostati Endobronchiale
Embolizzazione delle arterie Bronchiai
…trattamenti non endovascolari
Terapia Medica
Chirurgia
Trattamenti di emostati Endobronchiale
Embolizzazione delle arterie Bronchiali
…diagnostica per immagini
Fondamentale la TC con e senza mdc per
valutare la sede del sanguinamento oltre ad
aiutare nella diagnosi di causa quando non
nota
…diagnostica per immagini
Le ricostruzioni MPR e 3D forniscono inoltre
immagini molto dettagliate dei vasi
bronchiali,con una mappa del sistema
vascolare bronchiale ed eventuali varianti
anatomiche, con indicazioni utili per il
trattamento endovascolare.
…diagnostica per immagini
…diagnostica per immagini
L’Angiografia è il culmine del percorso
diagnostico nell’emottisi e permette di
intervenire selettivamente con minima
invasività.
…diagnostica per immagini
Segni angiografici suggestivi di
sanguinamento bronchiale:
üAneurismi dell’arteria bronchiale
üShunt tra arteria bronchiale e vena polmonare
üShunt tra arteria bronchiale e arteria polmonare
üStravaso di MDC
…diagnostica per immagini
Shunt a. bronchiale – v. polmonare
…diagnostica per immagini
Metastasi
Stravaso di mdc
…l’embolizzazione bronchiale
Metodica interventistica endovascolare che
permette tramite un cateterismo arterioso
superselettivo con microcatetere coassiale
di embolizzare l’arteria bronchiale afferente
al sanguinamento.
…materiali: Introduttori
Viste le piccole dimensioni dei
cateteri e dei microcateteri
utilizzati per embolizzare si
può ricorrere a Introduttori
4F, vantaggiosi perchè
permettono una rapida
chiusura dell’accesso tramite
semplice compressiva.
…materiali: Cateteri
Cateteri con curve Cobra 1-2-3
e USL 2 scelti in base
all’anatomia dell’albero
bronchiale da trattare.
Fondamentale quindi conoscere
l’anatomia normale ma anche le
innumerevoli varianti anatomiche.
…materiali: Cateteri
cobra
Usl
…anatomia dell’emottisi
Le curve dei cateteri vengono scelte in base
ai vasi che si devono approcciare, è
necessario sapere che possono esistere
vascolarizzazioni bronchiali anomale:
Aa. Bronchiali in sede anomala
Aa. Bronchiali sovrannumerarie
Circoli collaterali riforniti da:
Aa. Intercostali
Rami parietali provenienti dalle Aa. succlavie
…anatomia dell’emottisi
Le arterie bronchiali mostrano
numerose varianti anatomiche
di origine e decorso; nella
maggioranza dei casi originano
direttamente dall’aorta toracica
discendente ad un
livello variabile tra la quinta e la
sesta vertebra toracica sia
come vaso singolo sia con origine
comune all’arteria intercostale
(tronco “intercosto-bronchiale”). Le
origini anomale più frequenti sono a
livello dell’arco aortico, dell’arteria
mammaria interna e dell’arteria
succlavia
…anatomia dell’emottisi
Classificazione di Cauldwell
…materiali: Microcateteri
Una volta approcciato il vaso con il MacroCatetere si utilizza
MicroCateteri coassiali di vario calibro.
Il cateterismo coassiale tramite microcatetere consente
uno studio superselettivo anche di vasi di piccolo calibro e
con decorso tortuoso permettendo di raggiungere una posizione
stabile del catetere e di risparmiare il tratto prossimale
dell’arteria da cui possono originare rami per gli organi
mediastinici ed arterie radicolo-midollari
Importante preservare eventuali
rami per il midollo spinale !!!
…materiali: Microcateteri
…materiale embolizzante
MATERIALE RIASSORBIBILE
Gelfoam
MATERIALE NON RIASSORBIBILE
Particelle (microsfere)
Colle
Onyx
SPIRALI
Con distacco controllato
Senza distacco controllato
…materiale embolizzante
…MICROSFERE
Si tratta di microsfere costituite da un polimero
acrilico impregnato di gelatina idrofila di
dimensioni comprese tra 700-1300 micron
(evitare diametri minori che possono provocare
infarti polmonari)
…materiale embolizzante
…MICROSFERE
500 – 700 – 900
micron
…materiale embolizzante
…SPIRALI
Migliori se a distacco controllato, nella nostra esperienza il
vantaggio maggiore rispetto ad altri tipi di spirali risiede nel
meccanismo di distacco efficace ed intuitivo che consente di
verificare la posizione e la stabilità della spirale prima del rilascio
evitando il rischio di migrazione. Inoltre la notevole variabilità di
lunghezza e diametro con cui sono disponibili permette un
ottimale adattamento ad arterie di varie dimensioni rendendo
possibile l’occlusione permanente anche di vasi ipertrofici.
…materiale embolizzante
…SPIRALI
…materiale: agenti embolizzanti
Importante è l’utilizzo combinato di
Microsfere e Spirali per ottenere
un’embolizzazione sia distale che prossimale
del vaso con rapida cessazione dell’emottisi.
…complicanze
üDolore toracico (transitorio)
üDisfagia (regressione spontanea)
üDissezione dell’aorta
üIschemia midollare da occlusione a. spinale
üInfarto polmonare
üNecrosi bronchiale
Cause di emottisi da arteria polmonare
üAneurismi
üMav
üTumori infiltranti
üTraumi
…la nostra esperienza
94 pazienti di età compresa tra 10 e 86aa dal
2008 al 2014 con emottisi recidivanti.
TBC
NEOPLASIE
IATROGENE
FIBROSI CISTICA
ALTRO
48 pazienti
13 pazienti
3 pazienti
15 pazienti
15 pazienti
Caso 1
Donna 24aa con TBC cavitaria
Caso 2
Donna 29aa TBC con cavitazioni a dx
Caso 3
Donna 29aa TBC con cavitazioni a dx
Caso 4
Uomo 65aa neofromazione endobronchiale a dx
Caso 4
Uomo 65aa neofromazione endobronchiale LID
Caso 5
Donna 77aa con tumefazione endobronchiale LIS
Caso 5
Donna 77aa con tumefazione endobronchiale LIS
Caso 6
Donna di 22 anni con emottisi recidivanti,
affetta da fibrosi cistica
Caso 6
Donna di 22 anni con emottisi recidivanti,
affetta da fibrosi cistica
Caso 7
Donna di 48 anni con emottisi recidivanti,
affetta da fibrosi cistica
Caso 7
Donna di 48 anni con emottisi recidivanti,
affetta da fibrosi cistica
Caso 7
Donna di 48 anni con emottisi recidivanti,
affetta da fibrosi cistica
Caso 8
Uomo 55 aa affetto da Sarcoidosi
Caso 9
Uomo di 81 anni, con emottisi
recidivanti, fibrotorace dx
Caso 9
Uomo di 81 anni, con emottisi
recidivanti, fibrotorace dx
Fistola arteriosa pulmo-bronchiale
Caso 9
Uomo di 81 anni, con emottisi
recidivanti, fibrotorace dx
Caso 10
Donna 62aa con emottisi dopo biopsia
transbronchiale per l’accertamento di noduli
polmonari indeterminati.
Caso 11
Bambino 10aa danno iatrogeno post biopsia
DIAGNOSTICO
Caso 11
Bambino 10aa danno iatrogeno post biopsia
microcatetere
post embolizzazione
CONCLUSIONI
L’embolizzazione bronchiale per via
percutanea è una metodica efficace
nel trattamento dell’emottisi
massiva e recidivante 85-90%
successo in letteratura
CONCLUSIONI
Nella nostra esperienza ( 94 pazienti), in tutti i
casi abbiamo avuto un arresto completo
dell’emottisi al termine della procedura.
In due casi abbiamo avuto, a due giorni di
distanza, recidive di emottisi per presenza di
arteria bronchiale accessoria, risolte con
ulteriore embolizzazione.
CONCLUSIONI
L’embolizzazione bronchiale è efficace
nell’arrestare il sanguinamento entro le 24 ore
in assenza di complicanze legate alla
procedura. L’impiego delle spirali a distacco
controllato può risultare di notevole utilità
poiché consente di occludere in modo rapido,
preciso e permanente arterie bronchiali anche
ipertrofiche.
..Grazie per l’attenzione