Transcript Attestato di malattia telematico

Attestato di malattia telematico
Copia cartacea per il datore di lavoro
100008918
Numero di protocollo univoco del certificato (PUC)
15/01/2014
Data visita
Rettifica del certificato (Numero di protocollo univoco del certificato rettificato)
DATI DEL MEDICO
Cognome
e nome
Codice
Regione
Flamini Gianni
Medico SSN
Opera nel ruolo di:
060
Codice
ASL/AO
Codice struttura
ricovero
102
Libero professionista
X
DATI PROGNOSI
15/01/2014
Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal
16/01/2014
Viene assegnata prognosi clinica a tutto il
Il lavoratore dichiara di aver completato la propria attvità lavorativa alla data di visita
X
Trattasi di:
Inizio
Visita:
Ambulatoriale
Continuazione
Ricaduta
X
Domiciliare
La malattia è dovuta a evento traumatico
Malattia per la quale è stata riconosciuta la causa di servizio
X
Patologia grave che richiede terapia salvavita
Pronto Soccorso
X
Stato patologico sotteso o connesso alla situazione di invalidità riconosciuta
DATI DEL LAVORATORE
ANAGRAFICI
Bondi
Cognome
Nato/a il
28/05/1908
Nome
Giacomo
BAXBAX93B20H501T
C.F.
Udine
a (Comune o Stato estero)
UD
Provincia
RESIDENZA O DOMICILIO ABITUALE (dati dichiarati dal lavoratore)
In via/piazza
VIALE VENEZIA
Comune
UDINE
n.
CAP
33100
9
Provincia
REPERIBILITÀ DURANTE LA MALATTIA (dati dichiarati dal lavoratore - da indicare solo se diversi da quelli di residenza o domicilio abitual riportati)
Nominativo indicato presso l'abitazione (se diverso dal proprio)
In via/piazza
Comune
n.
CAP
Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n. 150/2009
Provincia
UD
Certificato di malattia telematico
Copia cartacea per il lavoratore
100008918
Numero di protocollo univoco del certificato (PUC)
15/01/2014
Data visita
Rettifica del certificato (Numero di protocollo univoco del certificato rettificato)
DATI DEL MEDICO
Cognome
e nome
Codice
Regione
Flamini Gianni
Opera nel ruolo di:
X
Medico SSN
060
Codice
ASL/AO
Codice struttura
ricovero
102
Libero professionista
DATI PROGNOSI
15/01/2014
Il lavoratore dichiara di essere ammalato dal
16/01/2014
Viene assegnata prognosi clinica a tutto il
Il lavoratore dichiara di aver completato la propria attvità lavorativa alla data di visita
X
Trattasi di:
Inizio
Visita:
Ambulatoriale
Continuazione
Ricaduta
X
Domiciliare
Pronto Soccorso
DATI DIAGNOSI
Cod. nosologico
La malattia è dovuta a evento traumatico
X
Prova
Note di diagnosi
Patologia grave che richiede
terapia salvavita
X
Malattia per la quale è stata riconosciuta
la causa di servizio
Stato patologico sotteso o connesso alla
situazione di invalidità riconosciuta
DATI DEL LAVORATORE
ANAGRAFICI
Bondi
Cognome
Nato/a il
28/05/1908
Nome
Giacomo
BAXBAX93B20H501T
C.F.
Udine
a (Comune o Stato estero)
UD
Provincia
RESIDENZA O DOMICILIO ABITUALE (dati dichiarati dal lavoratore)
In via/piazza
VIALE VENEZIA
Comune
UDINE
n.
CAP
33100
9
Provincia
REPERIBILITÀ DURANTE LA MALATTIA (dati dichiarati dal lavoratore - da indicare solo se diversi da quelli di residenza o domicilio abitual riportati)
Nominativo indicato presso l'abitazione (se diverso dal proprio)
In via/piazza
Comune
n.
CAP
Rilasciato ai sensi del DPCM 26 marzo 2008 e del Dlgs n. 150/2009
Provincia
UD