Transcript MODELLO SDD GENERICO - Copia

Domiciliazione Pagamenti
SDD "core"
Modulo per l'autorizzazione permanente di addebito diretto SEPA - Modifica delle
coordinate di addebito - Revoca dell'autorizzazione permanente di addebito diretto
SEPA
AZIENDA TERRITORIALE PER
L'EDILIZIA RESIDENZIALE
PUBBLICA
A W 3 7 K 4 R G
Riferimento del mandato
I campi contrassegnati con asterisco (*) sono obbligatori.
Dati dell'immobile
Codice utente*
Codice immobile*
Indirizzo immobile*
Via e N° civico
Codice postale
Alloggio
Tipologia immobile*
Locale commerciale
Barrare la casella corrispondente alla tipologia dell'immobile per il quale si richiede la domiciliazione
Con la sottoscrizione del presente mandato il Debitore:
ƒ autorizza il Creditore a disporre l’addebito del conto indicato nella sezione sottostante;
ƒ autorizza la Banca del Debitore ad eseguire l’addebito conformemente alle disposizioni impartite dal Creditore.
Dati relativi al Debitore
Nome e Cognome / Rag. Sociale*
Nome del/i Debitore/i
Indirizzo
Via e N° civico
Codice postale
Località
Paese
Cod. Fiscale/Part. IVA*
Cod. Fiscale / Part. IVA del Debitore
IBAN*
IBAN del titolare del conto corrente
Dati relativi al Creditore
Rag. Sociale del Creditore*
A T E R
D E L
C O M U N E
D I
R O M A
Nome del Creditore
Cod. Identificativo*
I T
3 4 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 4 1 0 7 0 0 5 8 7
Codice identificativo del Creditore (Creditor Identifier)
Sede Legale*
L. T E V E R E
T O R
D I
N O N A
1
0 0 1 8 6
Via e N° civico
Codice postale
R O M A
I T A L I A
Località
Paese
Dati relativi al Sottoscrittore (Da compilare obbligatoriamente nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano )
Nome e Cognome
Indirizzo
Via e N° civico
Codice postale
Località
Paese
Cod. Fiscale
Cod Fiscale del Sottoscrittore
Cod.
Recapiti Debitore/Sottoscrittore*
Indicare almeno un recapito (telefono, cellulare, email)
Tipologia di pagamento*
9
Ricorrente
Singolo addebito
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa. Il sottoscritto Debitore ha diritto di ottenere il
rimborso dalla propria Banca secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e
non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto.
Luogo
Data di sottoscrizione*
Firma/e del/i Debitore/i*
Firma del Sottoscrittore
(Obbligatoria nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano)
Nota: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca.
M
O
D
I
F
I
C
A
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R
E
V
O
C
A
Per notificare all'Azienda creditrice la modifica delle coordinate di addebito o i termini della revoca, barrare una delle caselle
sottostanti
Modifica delle coordinate di addebito
Il sottoscritto richiede la modifica delle coordinate di addebito per i documenti di debito emessi dall'Azienda creditrice sopra riportata
Codice IBAN del conto corrente bancario sul quale sono attualmente effettuati gli addebiti
Data ultimo pagamento sul conto corrente bancario di addebito originario
Luogo
Data di sottoscrizione*
Firma/e del/i Debitore/i*
Firma del Sottoscrittore
(Obbligatoria nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano)
Revoca dell'autorizzazione permanente di addebito
Il sottoscritto dichiara di revocare l'autorizzazione permanente di addebito sul conto corrente numero
sopra indicato dei documenti di debito emessi dall'Azienda creditrice sopra riportata
A decorrere dal
Luogo
Data di sottoscrizione*
Firma/e del/i Debitore/i*
Firma del Sottoscrittore
(Obbligatoria nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano)
NOTE PER LA COMPILAZIONE
Il numero di riferimento del mandato da utilizzare per la richiesta di domiciliazione delle bollette è stampato nello spazio soprastante il bollettino
di pagamento mensile
Il codice immobile ed il codice utente sono stampati nel dettaglio analitico della bolletta
Qualora il Debitore (cioè il titolare del conto corrente sul quale si richiede l'addebito) sia una persona diversa dal Sottoscrittore (cioè chi richiede
la domiciliazione della propria bolletta mensile), devono essere compilati tutti i campi contenenti i "Dati relativi al Debitore" e i "Dati relativi al
Sottoscrittore"; nel caso indicato, il modulo dovrà essere firmato da entrambi
Vanno indicate le coordinate bancarie secondo lo standard IBAN; sono riportate abitualmente nell'estratto conto periodico inviato dalla banca
Se si chiede la modifica delle coordinate di addebito occorre compilare anche lo spazio riservato ai "Dati relativi al Debitore" con i riferimenti del
nuovo conto corrente.
Il Sottoscrittore del modulo deve essere sempre persona fisica; qualora coincida con il Debitore e fosse titolare di un c/c intestato a persona
giuridica, il modulo dovrà essere firmato dal soggetto delegato ad operare sul conto