2. AGENTI ANESTETICI NEI PICCOLI ANIMALI INDICE

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INDICE

Modulo 2

2. AGENTI ANESTETICI NEI PICCOLI ANIMALI

1. INTRODUZIONE ALL’ ANESTESIA GENERALE

1.1 GENERALITÀ SULL’ ANESTESIA INALATORIA 1.2 GENERALITÀ SULL’ ANESTESIA INIETTABILE 3 3

2. ANESTETICI GENERALI INIETTABILI

3.2 L'APPARECCHIO ANESTETICO ED I SISTEMI ANESTETICI

3.2.1 L' APPARECCHIO ANESTETICO

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Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

Iº Corso di Anestesia

del cane e del gatto

2. AGENTI ANESTETICI NEI PICCOLI ANIMALI

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

1 INTRODUZIONE ALL’ANESTESIA GENERALE

Possiamo ottenere l’anestesia generale mediante l’utilizzo di un potente anestetico, come il propofol, o con la combinazione di vari anestetici. Possiamo dividere gli anestetici in: INIETTABILI l Barbiturici: Tiopentale, Pentobarbitale l Propofol l Agenti dissociativi: Ketamina, Tiletamina l Derivati imidazolici: Etomidato/Metomidato l Neuroleptoanalgesia: derivati oppiacei + neurolettici AGENTI INALATORI l Gas: Protossido d'azoto l Volatili: Alotano, Isoflurano, Sevoflurano Nonostante in veterinaria utilizziamo sia gli anestetici iniettabili che gli inalatori, quest’ultimi hanno un margine di sicurezza più ampio, ed una serie di caratteristiche che li rendono maggiormente indicati per la nostra pratica clinica. Con gli anestetici inalatori possiamo regolare meglio la concentrazione nel sangue ed anche nel Sistema Nervoso Centrale. Se abbiamo un animale profondamente anestetizzato, abbassiamo la percentuale di vaporizzazione della macchina dell’anestesia e rapidamente si abbassa la concentrazione del prodotto anestetico nel sangue. Invece, se abbiamo utilizzato un anestetico iniettabile, dovremo attendere che si completi il metabolismo (cosa molto più lenta e pericolosa) o utilizzare antidoti dell’anestetico, se disponibili.

L’eliminazione degli agenti inalatori, principalmente l’Alotano (90%) e l'isoflurano (98%) avviene per via polmonare.

L’eliminazione degli agenti iniettabili dipende da tre vie: l La ridistribuzione all’interno dell’organismo l Il metabolismo epatico l L’escrezione renale 2/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

Questi fattori hanno poca importanza nei pazienti sani, ma sono importanti negli animali ammalati, o con insufficienza cardiaca, epatica o renale.

1.1 GENERALITÀ SULL’ANESTESIA INALATORIA

Somministreremo sempre gli anestetici inalatori con ossigeno al 100%, in quanto l’ossigeno agirà come mezzo di trasporto dell’anestetico. Il tubo endotracheale è da preferire alla maschera facciale in quanto riduce il rischio di una polmonite da aspirazione in caso di vomito, e permette una respirazione assistita immediata in caso di arresto respiratorio. L’anestesia inalatoria, in ogni caso, presenta una serie di inconvenienti, che è necessario menzionare: l Ha bisogno di una macchina per l’anestesia, il che presuppone un investimento per il veterinario, in quanto per applicare l’anestesia iniettabile è sufficiente una siringa.

l L’induzione con gli anestetici inalatori è leggermente più lenta che con gli iniettabili, che producono l'anestesia generale in modo rapido. l Gli anestetici inalatori (principalmente l’alotano) contaminano l’ambiente e possono produrre, a lungo termine, tossicità per il personale veterinario, oltre a problemi epatici ed alterazioni fetali in gravidanza.

1.2 GENERALITÀ SULL’ANESTESIA INIETTABILE

L’anestesia non inalatoria è quella nella quale somministriamo gli anestetici per qualsiasi via che non sia quella respiratoria. Nonostante la via più utilizzata sia quella intravenosa, si può anche utilizzare la via intramuscolare, come ad esempio per la ketamina. 3/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

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Possiamo utilizzare l’anestesia non inalatoria come unica tecnica solo in alcune particolari circostanze. L'anestesia veterinaria moderna non può rinunciare alla sicurezza fornita dall'anestesia inalatoria e, oramai, non è più giustificabile sostenere che l'acquisto di una macchina d'anestesia ha costi d'investimento troppo elevati.

Attualmente, anestesisti esperti stanno cambiando le loro tecniche inalatorie per protocolli iniettabili, nei quali sono combinati analgesici come il fentanil, con ipnotici come il propofol, entrambi somministrati in infusione continua. Queste modifiche presentano importanti vantaggi, non evitano l’utilizzo della macchina dell’anestesia, in quanto l’animale dev’essere intubato e gli va fornito un supplemento di ossigeno al 100%.

Le indicazioni più frequenti degli anestetici iniettabili sono: 1. Per produrre un’induzione rapida dell’anestesia generale. 2. Per mantenere l'anestesia generale. L'impiego del propofol in talune circostanze è preferibile all'anestesia inalatoria 3. Per fornire un supplemento all’anestesia inalatoria. Somministreremo agenti iniettabili (per es. Il propofol) quando il piano anestetico raggiunto con gli inalatori è superficiale o quando il paziente si risveglia durante la chirurgia. 4. Per risolvere crisi epilettiche e per mantenere questi animali durante varie ore, ed anche giorni, con barbiturici iniettabili che evitano la ricomparsa di queste crisi. 5. Per gestire il risveglio nell’immediato postoperatorio, infusioni di propofol che mitigano le disforie che si verificano negli animali nervosi. Gli agenti iniettabili attualmente sono utilizzati principalmente per l’induzione, anche se vi sono veterinari abituati ad utilizzarli come anestetici unici. I motivi sono: l Il loro effetto immediato ed il recupero rapido.

l La modesta attrezzatura che richiedono. l Sono facili da utilizzare. l Sono stati i primi ad essere utilizzati, e vi sono abituati.

In questa parte, tratteremo gli anestetici inalatori ed i non inalatori. 4/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

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2 ANESTETICI GENERALI INIETTABILI

2.1 BARBITURICI

I barbiturici risultano essere gli agenti induttori ideali ed adeguati per pazienti sani.

Il Tiopentale o Pentotal o tiopentone è il prodotto più comunemente utilizzato per l’anestesia nei piccoli animali. Il fatto che per noi sia familiare e ed il suo basso prezzo, contribuiscono alla sua popolarità. Esistono alternative migliori per pazienti ad alto rischio, o debilitati, ma i barbiturici offrono un buon margine di sicurezza per gli animali sani. Attualmente sono usciti prodotti come il propofol, che stanno sostituendo quasi completamente i barbiturici, per la loro facilità d’utilizzo e per alcune importanti caratteristiche. Il propofol presenta minori inconvenienti e per un tempo minore; questa caratteristica, unitamente ad una riduzione graduale del prezzo, fa sì che il propofol, possa rapidamente sostituire il tiopentale.

I barbiturici derivano dall’acido barbiturico e, in base alla solubilità nei lipidi, si possono classificare in: 1. Durata d’azione breve come quella del tiopental (tra 15 e 30 minuti) 2. Durata d’azione media come con il pentobarbitale (fino ad un’ora) 3. Durata d’azione lunga, come nel caso del fenobarbital, che è utilizzato in animali epilettici, e la cui dose dura fino ad un giorno. Quest’ultimi, con solubilità lipidica molto bassa, impiegano tempo per manifestare l’effetto, ma hanno un’azione prolungata.

2.1.1 RIDISTRIBUZIONE ED ELIMINAZIONE DEI BARBITURICI

Per la particolare farmacocinetica di queste sostanze, è necessario conoscerne la ridistribuzione e l’eliminazione per comprendere le modalità d’azione. Dopo pochi secondi dall’iniezione intravenosa, il barbiturico si ridistribuisce in tutto l’organismo e rapidamente arriva al cervello, e da qui la perdita di coscienza in 30 secondi dall’iniezione di tiopentale. Questa velocità è favorita dalla buona vascolarizzazione, dall’alto contenuto in lipidi del cervello e dalla buona liposolubilità di questa sostanza. Il pentobarbitale è meno solubile, e richiede vari minuti per completare il proprio effetto. 5/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

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Nel cervello, tutti i barbiturici inducono perdita di coscienza, in quanto deprimono il sistema di attivazione reticolare. Questo effetto cessa quando i barbiturici scompaiono dal cervello, e si ridistribuiscono nel resto dell’organismo.

I tessuti con vascolarizzazione inferiore a quella del cervello, come i muscoli o il tessuto adiposo, iniziano a captare i barbiturici in modo più lento. Questo produce un calo della quantità di barbiturico nel sangue, e fa sì che la sua concentrazione cerebrale diminuisca. Nelle ore seguenti i barbiturici escono da questi due compartimenti, possono tornare al cervello o essere metabolizzati nel fegato, ed essere eliminati dal rene.

Di conseguenza, se noi introduciamo una dose extra di tiopentale quando l’animale si risveglia, questa si miscelerà con quella accumulata nel grasso e nei muscoli, e ci può dare un sovradosaggio, o prolungare il risveglio. Da qui, la controindicazione nel somministrare queste sostanze in infusione continua o in dosi ripetute e successive nel tempo. Ridistribuzione ed eliminazione dei barbiturici

2.1.2 USO CLINICO

Il basso costo dei barbiturici, la convenienza, la relativa sicurezza e la rapida induzione che queste sostanze producono, hanno determinato la loro popolarità, in quanto si possono utilizzare per l'induzione rapida dell’anestesia. Nel caso del Tiopentale, non possiamo sorpassare la dose totale di 10-15 mg/kg per l’induzione dell’anestesia. È conveniente intubare l’animale, anche se si tratta di un’anestesia breve, per evitare aspirazione di materiale alimentare nel caso che si verifichi vomito e per poter consentire una respirazione controllata se si verifica un’apnea. © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010 6/53

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali PROBLEMI DOSE EXTRA

- Sovradosaggio - Aggrava l’insufficienza cardiaca - Risveglio prolungato - Risveglio turbolento e non tranquillo.

2.1.3 EFFETTI SUI DIVERSI SISTEMI A. EFFETTI RESPIRATORI

Dopo l’iniezione intravenosa di un barbiturico si produce una profonda depressione respiratoria che può provocare apnea. Questo è dovuto ad una depressione diretta del centro respiratorio del bulbo. In un animale sveglio il centro respiratorio manda ordini ai muscoli respiratori quando i livelli di CO di CO 2 2 si innalzano, ma in un animale anestetizzato con barbiturici, questa risposta è diminuita, e vi sono livelli superiori nell’organismo. Questa depressione respiratoria non provoca nessun problema nei pazienti sani, anche se dobbiamo assicurarci che l’apnea che si produce sia breve, e verificare che le mucose si mantengono rosate, il battito cardiaco sia regolare, ed il polso forte. Per diminuire gli effetti avversi della depressione respiratoria può essere interessante preossigenare l’animale cinque minuti prima di indurre l’anestesia.

Questi effetti rendono queste sostanze controindicate nei pazienti debilitati, nei quali l’eccesso di CO 2 porterà ad acidosi metabolica, che l’animale potrebbe non compensare. Non è nemmeno conveniente utilizzarle per realizzare cesarei, in quanto i barbiturici attraversano la placenta e se si mantengono a livello cerebrale nel momento nel quale il feto esce, impediranno che il neonato inizi a respirare.

B. EFFETTI CARDIOVASCOLARI

La depressione cardiovascolare non è marcata come quella respiratoria, però durante i dieci minuti che seguono l’iniezione intravenosa di barbiturici, si produce una diminuzione del rendimento cardiaco e della

pressione sanguigna, in base alla dose che abbiamo utilizzato.

Il tiopentale, come l’alotano, incrementa la sensibilità del miocardio all’azione dell’ adrenalina. L’adrenalina provoca sul cuore gravi effetti, come le aritmie. È frequente che, tra l’ipossia che produce il barbiturico, e la sensibilizzazione alle catecolamine, osserviamo contrazioni ventricolari 7/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

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premature. Generalmente questo è ben tollerato dagli animali sani, ma è un grave problema negli animali con miocardiopatie.

Questa depressione cardiovascolare può essere diminuita utilizzando diverse strategie: 1. Somministrando il barbiturico lentamente, in 20-30 secondi. 2. Diluendo al 2.5% o 1.25% (rispettivamente 25 e 12,5 mg/ml) base al peso del paziente.

3. Combinando la dose di tiopentale con un prodotto antiaritmico come la lidocaina. Si fa precedere la somministrazione di tiopentone con 2 mg/kg di lidocaina.

C. ALTRI EFFETTI

I barbiturici sono soluzioni molto alcaline (pH=10) il che produce flebite e soprattutto se fuoriescono dai vasi, avremo necrosi tissutale. Pertanto, si consiglia di utilizzare i barbiturici ad una concentrazione non superiore al 2.5%, e, se lo facciamo, dobbiamo avere ben chiaro che la via venosa sia correttamente collocata.

Se si produce stravaso, dobbiamo iniettare fisiologica nel sottocute, per diluire la quantità stravasata. Oppure possiamo iniettare lidocaina al 2% per produrre analgesia.

I barbiturici si uniscono alle proteine plasmatiche per più dell’80%, ed é la frazione libera l’unica che può produrre l’effetto anestetico. Questo comporta che in un animale ipoproteico (<3 g/dL) vi sia maggiore frazione di barbiturico libera, suscettibile di entrare nel cervello e di produrre un sovradosaggio. I barbiturici agiscono con maggiore

potenza anche se il pH è basso, in modo che gli animali con acidosi metabolica o respiratoria possono andare incontro ad un sovradosaggio con le quantità abituali.

A causa dell'elevata solubilità dei barbiturici nei lipidi, negli animali magri o atletici, come gli afgani, levrieri, borzoi e whippets, la dose abituale di barbiturico non viene immagazzinata nel grasso, ed agisce direttamente sul cervello, producendo sovradosaggio, di modo che in questi animali dobbiamo ridurre di un 25% la dose iniziale di barbiturici Infine, animali ipotermici o con funzionalità epatica o renale ridotta, avranno tempi di recupero più lunghi.

I barbiturici possono intensificare l’azione dei bloccanti neuromuscolari, e l’utilizzo di barbiturici come il fenobarbital in modo cronico in animali 8/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

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epilettici, aumenta l’attività degli enzimi epatici, quindi, quando usiamo i barbiturici come anestetici o induttori in animali epilettici in trattamento, questi avranno un effetto più breve e, comunque, inferiore alla attesa.

I barbiturici con azione ultracorta, una volta diluiti, vanno perdendo attività. Se, diluiti, li conserviamo nel frigo, hanno una vita massima di due settimane.

2.1.4 TIOPENTALE SODICO (PENTOTHAL

® , TIOBARBITAL ® )

Fino a poco tempo fa, era il prodotto più utilizzato per l’induzione dell’anestesia nel cane, e, anche se è sempre piú sostituito dal propofol, la differenza di prezzo lo rende ancora molto appetibile per molti veterinari, per l'induzione dell'anestesia generale.

È un barbiturico classificato come “di azione ultra-breve”, perché impiega 30 secondi ad agire, ed il suo effetto, se abbiamo iniettato un’unica dose, si mantiene per un tempo che va da 10 a 20 minuti. Il recupero completo si verifica nel giro di 1-2 ore. È una sostanza con un buon margine di sicurezza negli animali sani.

Il Tiopentale si commercializza in flaconi da 0.5 ed 1 grammo di una polvere cristallina, gialla, che va diluita in soluzione salina fisiologica per il suo utilizzo. La dose di Tiopentale per l’induzione varia tra 6 e 15 mg/kg. Pazienti debilitati possono avere bisogno di una riduzione della dose fino ad un 80%. Per pazienti in buone condizioni, si calcola una dose di 10 mg/kg che abitualmente iniettiamo per via intravenosa in 20-30 secondi.

Pentothal Sodium

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Quando l’animale perde il riflesso orofaringeo, effettueremo l’intubazione. È in questo momento che si rilassano i muscoli dell’addome, la respirazione si fa più lenta, e può apparire l’apnea da induzione che generalmente scompare da sola. A partire da questo momento,, collegheremo l’animale alla macchina anestetica e, mentre si innalzano i livelli di anestetici inalatori nel sangue, il Pentotal continua ad agire.

2.2 PROPOFOL

È un derivato fenolico molto utilizzato nel cane e nel gatto per l’induzione ed il mantenimento anestetico intravenoso. È un eccellente ipnotico e, come il tiopental, uno scarso analgesico.

Il propofol (PRF) è un agente fenolico che fece la sua comparsa nel decennio degli anni 70. Le sue caratteristiche fisico-chimiche , come il suo basso peso molecolare e la sua elevata solubilità, fanno sì che sia un agente anestetico di azione ultrabreve, capace di attraversare la barriera ematoencefalica con rapidità.

Il suo utilizzo è esclusivamente intravenoso, in quanto, nonostante non sia irritante, è assorbito molto lentamente per le altre vie.

Il propofol è insolubile in acqua, per questo inizialmente fu formulato come cromoforo. Questa soluzione dimostrò di possedere buone caratteristiche anestetiche, ma il suo uso non fu accettato nella clinica umana, né nella veterinaria, a causa del gran numero di reazioni avverse che causava, tra le quali erano da sottolineare importanti reazioni anafilattiche.

Attualmente, il propofol si presenta come un’emulsione che contiene tra vari componenti, tra cui lecitina d’uovo. Questa formulazione è stabile a temperatura ambiente (non richiede la refrigerazione), non è sensibile alla luce, e non è stata associata a reazioni anafilattiche clinicamente importanti. Dovuto al fatto che nella sua formulazione non sono inclusi agenti antimicrobici, i flaconi possono contaminarsi facilmente. Si consiglia di non utilizzare i flaconi passate 6 ore dalla loro apertura. Esistono

confezioni multiuso con tappo in gomma che prevengono in modo più efficace la contaminazione del prodotto.

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Recentemente è stato introdotto il propofol non più legato alla formulazione con intralipid. Questo propofol (Propoclear) è ora privo del veicolo a base di fosfolipidi, e pertanto scevro dai precedenti problemi legati alla contaminazione. Al di là di queste considerazioni, le modalità d'impiego sono del tutto sovrapponibili a quelle della vecchia formulazione con intralipid. Una volta iniettato, agisce in modo immediato. È depressante respiratorio, e questo può avvenire più tardivamente rispetto al Pentotal, perciò occorre controllare maggiormente le apnee tardive. Alcuni animali possono presentare cianosi senza andare incontro a paralisi respiratoria.

2.2.1 RIDISTRIBUZIONE ED ELIMINAZIONE

La principale caratteristica di questo prodotto è la grande velocità di metabolizzazione e ridistribuzione dopo la sua somministrazione endovenosa.

Il Propofol si ridistribuisce rapidamente nei tessuti più vascolarizzati, tra questi, nel SNC. Successivamente, si ridistribuisce a tessuti meno vascolarizzati, come il tessuto muscolare, adiposo e cutaneo.

Il propofol agisce causando depressione del sistema nervoso centrale, mediante l’attivazione del neurotrasmettitore inibitore GABA.

Il suo metabolismo è principalmente epatico; subisce una rapida glucuronazione e sulfonazione senza accumulo, perciò è l’ideale per prolungare l’anestesia mediante iniezioni ripetute o mediante un’infusione continua. La sua escrezione è renale. Nonostante questo, esistono altre vie di metabolizzazione, principalmente attraverso il tessuto muscolare, cutaneo, renale, il parenchima polmonare e di escrezione attraverso le feci, il sudore od il latte materno.

Inoltre, si può utilizzare con sicurezza per l'induzione dell'anestesia generale dei neonati e nei cesarei, in quanto anche i neonati lo degradano.

2.2.2 USO CLINICO

Il propofol può essere usato per l’induzione dell’anestesia oppure 11/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

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per il mantenimento di quest’ultima. La dose efficace di propofol varierà in funzione della specie da studiare e delle condizioni fisiologiche nelle quali si trovi ogni paziente. La premedicazione o l’uso di propofol insieme ad altri prodotti anestetici, ridurrà in modo più o meno marcato la sua dose. Le dosi di propofol dopo una premedicazione, sono molto variabili, in funzione del prodotto o combinazione di prodotti utilizzati durante la premedicazione.

Quando si usa come agente induttore dell’anestesia, la dose nel cane

e nel gatto oscilla intorno ai 4 mg/kg per pazienti premedicati,

ed intorno ai 5-7 mg/kg in pazienti non premedicati. La dose efficace dipenderà ampiamente dai prodotti utilizzati in premedicazione.

Per il mantenimento dell’anestesia esistono due modi di somministrare propofol: l In modo discontinuo, in boli. Questi boli si somministrano ad una dose di 1 mg/kg, quando il paziente entra in un piano superficiale dell’anestesia. l In modo continuo, mediante una pompa da infusione. In questo caso il propofol si somministra ad una dose di 0,2-0,5 mg/kg/ min, anche se questa dose può diminuire considerevolmente se il paziente è stato premedicato o se si sono somministrati analgesici e rilassanti muscolari come componenti della TIVA.

Il propofol va somministrato per via endovenosa. Per le vie intramuscolare e sottocutanea, anche se non sono state relazionate con irritazione o necrosi tessutale, come succede per i barbiturici, non produce nessun effetto anestetico, in quanto il suo assorbimento è imprevedibile.

Molti autori hanno messo in relazione la velocità di somministrazione del propofol con la comparsa di effetti avversi sul sistema cardiovascolare e respiratorio durante l’induzione dell’anestesia. Nonostante esistano risultati contraddittori, molti autori descrivono che i migliori risultati si ottengono somministrando il 50% della dose calcolata per l’induzione in modo rapido (10-15 sec) ed il resto della dose lentamente, fino ad ottenere l’effetto desiderato.

Modi d’uso del propofol

- Induzione 1-4 mg/kg dopo premedicazione - Boli 1 mg/kg - Infusione 0,2-0,5 mg/kg/min 12/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali 2.2.3 EFFETTI SUI DIVERSI SISTEMI

La grande popolarità della quale gode il propofol è dovuta, principalmente, alle sue proprietà anestetiche, che consentono ai pazienti anestetizzati con propofol un risveglio rapido ma dolce. D’altra parte, il propofol, non avendo effetto cumulativo, è considerato un anestetico relativamente sicuro. Nonostante questo, non è privo di effetti avversi, tra i quali si evidenziano effetti sul sistema cardiovascolare ed il sistema respiratorio.

A. EFFETTI CARDIOVASCOLARI

I principali effetti del propofol sul sistema cardiovascolare saranno una

diminuzione più o meno importante della pressione arteriosa,

ed anche una diminuzione della portata cardiaca. L’ipotensione prodotta dal propofol può arrivare fino al 20-40% rispetto alla pressione arteriosa normale, e questo si attribuisce ad una riduzione della resistenza vascolare ed alla riduzione della portata cardiaca.

Esiste una variabilità dei risultati per quanto riguarda gli effetti del propofol sulla frequenza cardiaca, e non tutti gli autori lo classificano come un inotropo negativo. La maggioranza degli studi coincidono nell’affermare che il propofol ha pochi effetti sulla frequenza cardiaca. Nonostante questo, la frequenza cardiaca può aumentare o diminuire. Gli aumenti di frequenza cardiaca dopo la somministrazione di propofol sono stati associati a diversi fattori, come un’attività simpatica associata a perdita di coscienza, un riflesso dovuto alla diminuzione della pressione arteriosa (riflesso sui barocettori) o una diminuzione nella contrattilità del miocardio.

B. EFFETTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO

Mentre il dolore al momento dell’iniezione è l’effetto avverso più frequentemente descritto nella specie umana, gli effetti sul sistema respiratorio sono gli effetti avversi più importanti che l’uso del propofol produce negli animali.

Il propofol è un potente depressore respiratorio. Questa depressione respiratoria è prodotta da una diminuzione sia della frequenza respiratoria sia del volume tidalico, che può arrivare fino a depressioni del 40% durante la somministrazione di un’infusione continua di propofol.

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Il propofol diminuisce la sensibilità del sistema nervoso centrale all’aumento di CO 2 per cui la depressione respiratoria appare come un aumento della CO PaCO 2 2 espirata. Inoltre altera la risposta dei chemiorecettori periferici sensibili ai livelli di O2 ed i recettori polmonari e delle vie aeree. L’analisi dei gas sanguigni dopo la somministrazione del propofol, di solito mostra ipossia respiratoria con aumento della , perciò la somministrazione di O2 al 100% prima o durante

l’anestesia con propofol è altamente raccomandata.

L’apnea dopo la somministrazione di propofol è solitamente l’effetto avverso che appare in modo più frequente. I periodi di apnea variano in base alla dose somministrata e al tipo di premedicazione che sia stata somministrata al paziente. Questo fatto è particolarmente importante dopo la somministrazione di oppioidi.

La cianosi delle mucose è un altro effetto avverso che appare in modo frequente dopo la somministrazione del propofol, e, anche se il suo meccanismo non è ben descritto, potrebbe essere associata alla diminuzione della resistenza vascolare e della portata cardiaca.

C. EFFETTI SUL RENE E SUL FEGATO

Il propofol non produce effetti avversi sulla funzione epatica, renale o ematologica. L’eliminazione del propofol non è alterata in caso di insufficienza renale o epatica, né si osservano alterazioni cliniche importanti dopo la somministrazione di propofol a pazienti con queste alterazioni. Questo può essere spiegato a causa del metabolismo extraepatico del propofol, in modo che, di fronte ad un’alterazione epatica, il metabolismo del propofol si vedrà compensato da altri siti di metabolizzazione. Anche se queste vie di metabolizzazione non sono state ancora ben descritte, il parenchima polmonare potrebbe essere un sito importante per il metabolismo del propofol. La formulazione del propofol non influisce sulla coagulazione in termini di conteggio piastrinico, tempo di trombina e protrombina, e di prodotti di degradazione della fibrina. Anche se, come abbiamo detto, non sembra che il propofol abbia effetti sulla funzione ematologica, diversi studi sulla specie felina dimostrano che il propofol, nei gatti, può produrre emolisi dei globuli rossi. Si è osservata la comparsa di corpi di Heinz (danno ossidativo) nei gatti, dopo la somministrazione ripetuta di propofol durante giorni consecutivi, per questo l’uso del propofol come agente sedativo in unità di terapia intensiva o come agente per effettuare anestesia in 14/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

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modo continuativo sullo stesso paziente, non è raccomandato nel gatto. Questo effetto secondario nella specie felina si spiega a causa della poca capacità che hanno i gatti di coniugare composti fenolici. Nonostante questo, il propofol risulta un buon anestetico sia per l’induzione che per il mantenimento dell’anestesia nei gatti quando questa si realizzi in modo occasionale (non per vari giorni consecutivi).

D. EFFETTI SU ALTRI ORGANI O SISTEMI

Il propofol ha dimostrato di non avere effetti sulla funzione adrenocorticale, perciò non altera le risposte fisiologiche dell’animale e

può essere usato durante lunghi periodi di tempo, normalmente nelle unità di terapia intensiva come sedativo.

Il principale effetto secondario del propofol nell’uomo è il dolore dell’iniezione. Quest’effetto di solito non è di importanza relevante negli animali. Può essere evitato o diminuito somministrando il propofol nei vasi di maggiore calibro oppure facendo precedere il propofol da lidocaina al 2%.

Al contrario dei barbiturici la somministrazione perivascolare del propofol non è stata relazionata con irritazione o necrosi tessutale.

Produce diminuzione della pressione intraoculare, simile a quella prodotta dai barbiturici, risultando quindi un farmaco anestetico utile per procedimenti oftalmologici.

Non induce la comparsa dell’ipertermia maligna, perciò risulta essere un agente adeguato nei pazienti suscettibili a questa patologia.

Il propofol riduce la pressione intracranica. Questa riduzione si ottiene mediante la diminuzione della perfusione sanguigna cerebrale e la diminuzione dell’attività metabolica cerebrale. Così, mentre gli agenti inalatori producono un aumento della pressione intracranica, il propofol sarà un agente anestetico ottimo per pazienti con problemi di aumentata pressione intracranica.

L’effetto anticonvulsivante del propofol non è completamente chiaro, in quanto è stata osservata la comparsa di segni neurologici come tremori, contrazioni muscolari ed opistotono dopo la somministrazione di propofol in un 7.5-11% di cani e gatti. Questi segni appaiono in modo più frequente durante infusioni continue, e solitamente scompaiono dopo la cessazione della somministrazione di propofol. La somministrazione della benzodiazepina Diazepam solitamente è utile quando appaiono segni neurologici. Si pensa che questi effetti siano causati dagli agenti usati come eccipienti per veicolare il propofol.

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Il propofol, in confronto ai barbiturici, presenta certi vantaggi, in

quanto non ha effetti antianalgesici (non aumenta la sensibilità al dolore somatico).

Principali vantaggi rispetto al barbiturico:

- Effetto rapido - Metabolismo rapido - Risveglio dolce - Prima scelta per epato e nefropatici - Anche per il mantenimento - Non aritmogeno Propofol. (Dimensioni 8.643 KB - con modem da 56K - 20.12’, con ADSL 256 - 7.15’) © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010 16/53

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali 2.3 ETOMIDATO

È un derivato imidazolico che si utilizza per indurre l’anestesia in animali cardiopatici e debilitati. L’anestesia si caratterizza per un buon rilassamento muscolare, ma con un’analgesia molto scarsa.

2.3.1 RIDISTRIBUZIONE ED ELIMINAZIONE

L’etomidato attraversa la barriera ematoencefalica rapidamente, perciò il suo effetto è praticamente immediato.

È una sostanza con un metabolismo molto rapido. Questo metabolismo si produce mediante idrolisi nel fegato, dando origine a metaboliti inattivi. Inoltre si metabolizza mediante esterasi plasmatiche perciò il suo metabolismo non è alterato nelle patologie epatiche.

2.3.2 USO CLINICO

La via di somministrazione è sempre intravenosa, e si somministra dopo aver utilizzato oppioidi o altri agenti della premedicazione (vedere capitolo specifico). La dose è di 0.5-1.5 mg/kg ma la somministrazione va fatta, come per altri agenti ipnotici, "ad effetto" ovvero fino al raggiungimento dell'effetto desiderato che non è altro che indurre anestesia generale e abolire il riflesso laringeo per consentire l'intubazione orotracheale senza inconvenienti, fino ad ottenere l’intubazione. Impiega alcuni secondi in più per agire rispetto al propofol o ai barbiturici.

Etomidato. Hypnomidate ®

Possiamo utilizzare l’etomidato anche in infusione continua (50

µg/kg/min - 150 µg/kg/min).

È un prodotto ideale per l’anestesia totale intravenosa, potendosi miscelare nella stessa infusione con fentanil ed un rilassante muscolare. I dosaggi di etomidato sono ampiamente variabili, per la variabile risposta individuale che si verifica, ed inoltre variano in base al procedimento che realizzeremo. 17/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali 2.3.3 EFFETTI SUI DIVERSI SISTEMI A. EFFETTI CARDIOVASCOLARI

L’etomidato ha minimi effetti cardiovascolari, ed è l’agente di scelta per gli animali che presentano cardiopatie o che sono in condizioni critiche (ASA III o superiore), in quanto non riduce il rendimento cardiaco, né la frequenza, né modifica la pressione arteriosa.

B. EFFETTI RESPIRATORI

Può produrre una lieve depressione respiratoria con apnea transitoria se l’iniezione è molto rapida, ma meno evidente rispetto ai barbiturici o al propofol.

C. ALTRI EFFETTI

Ha un effetto vasocostrittore diretto sul cervello, diminuendo il consumo di ossigeno da un 35 a un 40%, diminuendo anche la pressione intracranica.

Tra gli effetti negativi, possiamo citare il dolore per la flebite post-iniezione e la produzione di ascessi sterili dopo l’iniezione perivascolare.

Può verificarsi emolisi dopo l’iniezione intravenosa rapida, ma se l’ematocrito del paziente è normale, questo non ha importanza. Solo infusioni molto prolungate e in pazienti con ematocrito molto basso ci possono dare problemi.

La somministrazione di etomidato può deprimere per varie ore la funzionalità surrenale. Questo non è pericoloso salvo nel caso che somministriamo etomidato per varie ore, o ripetutamente per vari giorni. Il caso in cui dobbiamo stare molto attenti è in animali con diagnosi di morbo di Addison.

Può produrre mioclonie e fenomeni convulsivi, per questo sarà preferibile somministrarlo unitamente a benzodiazepine o altri farmaci della premedicazione ad azione miorilassante.

18/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

Anche l’etomidato produce mioclonie, soprattutto nei muscoli facciali, il che non lo rende ideale per il suo utilizzo nei pazienti oftalmologici, inoltre aumenta la pressione intraoculare.

L’etomidato è poco solubile, quindi dev’essere diluito. Attualmente, esistono 2 presentazioni commerciali: l Quella classica, nella quale l’etomidato è diluito con un’alta percentuale di glicole propilenico. Certamente il glicole propilenico, per la sua alta osmolarità, sarà il responsabile di gran parte degli effetti secondari dell’etomidato (dolore all’iniezione, emolisi…) l Una diluizione introdotta più recentemente, nella quale l’etomidato si trova diluito in una soluzione lipidica simile a quella del propofol. Con l’utilizzo di questa presentazione possiamo diminuire od evitare completamente i problemi che presenta il glicole propilenico.

L’etomidato non ha effetto analgesico, quindi dovremo somministrare analgesici a tutti i pazienti. Etomidato (Dimens. 4.174 KB - con modem da 56K - 9.72’, con ADSL 256 - 3.45’)

2.4 AGENTI DISSOCIATIVI

Diversamente dal resto degli anestetici, che agiscono mediante depressione del SNC, queste sostanze producono anestesia mediante

una stimolazione nervosa.

Alterano la conduzione tra il cervello ed il sistema d’attivazione reticolare, producendo una stimolazione nervosa nel sistema limbico e nella formazione reticolare mediante il blocco delle sostanze inibitrici e depressione della corteccia cerebrale.

La cosa più caratteristica, soprattutto nei gatti, è la catalessi; il paziente sembra sveglio, ma è immobile ed incosciente, le sue estremità sono in estensione ed in opistotono, con le unghie esteriorizzate. Per questa ragione, le caratteristiche di quest’anestesia sono differenti da quanto visto con gli altri anestetici iniettabili ad azione ipnotica (tipoentale, propofol, etomidato). I riflessi, come quello palpebrale, vengono mantenuti ed addirittura, aumentati, questo presuppone una 19/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

difficoltà per il controllo dell’anestesia. Anche il riflesso laringeo è presente, il che rende difficile l’intubazione. Nonostante questo, anche se si mantiene il riflesso, è necessario realizzare l’intubazione per potere apportare ossigeno a questi pazienti, ed anche perché si possono produrre nausea e vomito.

Il tono muscolare si vede aumentato, e non è una buona scelta

per i pazienti che debbano essere sottoposti ad un intervento

chirurgico ortopedico. L’utilizzo di tranquillanti con effetto rilassante come le benzodiazepine favorisce la manipolazione, ed anche il mantenimento anestetico con agenti inalatori dopo l’induzione con ketamina.

Queste sostanze in alcuni animali producono una marcata sensibilità alla luce ed ai rumori, sia all’inizio dell’anestesia che durante il risveglio.

Gli agenti dissociativi producono una buona analgesia

somatica, ideale per la sutura di ferite di cute, sottocute e muscoli. Nonostante questo, non producono un’analgesia viscerale sufficiente, avendo quindi bisogno di integrazione analgesica nell’ovarioisterectomia ed altri interventi chirurgici viscerali, chirurgia toracica e traumatologica.

2.4.1 METABOLISMO ED ELIMINAZIONE

Gli agenti dissociativi sono metabolizzati nel fegato nella specie canina; nel gatto, invece, sono metabolizzati prevalentemente a livello renale (sconsigliata nei gatti con nefropatie). Dopo la metabolizzazione, i metaboliti sono escreti attraverso la bile ed il rene. Va sottolineato che i metaboliti sono farmacologicamente attivi. Per esempio, la norketamina, il metabolita della ketamina, è un metabolita attivo ed un tossico renale, per cui l’utilizzo di ketamina negli animali con patologia renale è ampiamente sconsigliato.

2.4.2 EFFETTI SUI DIVERSI SISTEMI A. EFFETTI CARDIOVASCOLARI

Gli effetti degli agenti dissociativi sulla funzione cardiovascolare sono oggetto di controversia. Generalmente, si pensa che, dopo la loro somministrazione, si producano tachicardia ed aumento della pressione 20/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

arteriosa, per la liberazione di catecolamine. Questo produce un incremento dell’attività simpatica. A causa dell’aumento del lavoro del cuore, negli animali con problemi cardiaci non è sempre indicata la ketamina. Nonostante questo, si sono descritti anche effetti di depressione. Pertanto, in animali in stato di shock con depauperamento della della funzione simpatica (ridotta liberazione di catecolamina), la ketamina non deve essere impiegata in quanto vengono a mancare gli effetti simpaticomimetici e prevale l'azione vasodilatattiva diretta vascolare del farmaco con peggioramento rapido dello stato di shock e morte per collasso cardiocircolatorio.

B. EFFETTI RESPIRATORI

La ketamina produce un respiro apneustico; l’animale realizza una pausa respiratoria dopo l’inspirazione, alla quale segue un’espirazione rapida ed energica. La frequenza respiratoria ed il volume tidalico possono essere ridotti, ma si mantiene un’adeguata ossigenazione dei tessuti. Quando si verifica un sovradosaggio, la prima conseguenza è l’arresto respiratorio. Tutto questo è molto negativo in quanto, in virtù di quanto abbiamo detto riguardo all'eccitazione del SNC, la ketamina richiede un aumento del consumo di ossigeno, pertnato, insieme alla ketamina, è sempre opportuno somministrare O2 e, se necessario, ventilare il paziente.

C. ALTRI EFFETTI

Incrementano la salivazione, e possono arrivare a causare ostruzione delle vie respiratorie negli animali con ridotto diametro tracheale.

Non sono indicati negli interventi chirurgici intraoculari, in quanto incrementano la pressione intraoculare. La ketamina ha effetti importanti sul sistema nervoso centrale. Produce un aumento del flusso sanguigno encefalico, aumentando così la pressione intracranica, perciò non si raccomanda il suo utilizzo quando sospettiamo un traumatismo cranioencefalico, tumori o infiammazioni intracraniche, e non lo utilizzeremo se realizziamo un intervento chirurgico neurologico. Inoltre, è un agente epilettiforme ed il suo utilizzo dovrà essere

evitato nei pazienti epilettici.

Non si verifica la chiusura delle palpebre, né la rotazione del globo 21/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

oculare nello stadio anestetico, gli occhi rimangono aperti con le pupille centrali e dilatate, per questo dovremo applicare una pomata che eviti l’essiccamento della cornea. Un altro fatto importante è la presenza di nistagmo, tipico con l’utilizzo di ketamina, soprattutto nei gatti.

Alcuni animali, recuperandosi dall’anestesia, possono rispondere in modo esagerato a stimoli come la luce, il rumore, qualsiasi tipo di contatto, il che può causare crisi epilettiche. Dobbiamo cercare di ridurre questi stimoli, e somministrare diazepam (da 0.5 a 1 mg/kg) IV medetomidina o dexmedetomidina (rispettivamente 6 e 3 mg/kg EV o IM). È preferibile che il recupero completo di questi animali si svolga nella gabbia della clinica piuttosto che a casa del proprietario.

2.4.3 KETAMINA, IMALGENE

, KETAVET

, LOBOTOR

La Ketamina è la sostanza più utilizzata del gruppo, è commercializzata ai dosaggi di 50 e 100 mg/kg. Attualmente è un prodotto che dobbiamo controllare, in quanto dopo l’eliminazione della componente acquosa, è una sostanza che, nell’uomo, induce dipendenza.

Poiché si tratta di un farmaco liposolubile, ha una rapida azione, sia per via intramuscolare (80-90 secondi) sia intravenosa (30-60 secondi), in quanto è assorbita rapidamente, arrivando subito al S.N.C. Può anche essere utilizzata per via orale negli animali aggressivi, che sono in una gabbia ma liberi all’interno di questa; se, al tentativo di introdurre un qualsiasi strumento, cercano di morderlo, possiamo dare loro 20 mg/kg via orale con una siringa, che agisce in 10 minuti e facilita la loro manipolazione.

Ketamina. Ketavet.

A causa dei problemi di natura epilettica ed alla rigidità muscolare, non è © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010 22/53

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

indicato utilizzare la ketamina da sola, né nei cani, né nei gatti. Esistono diverse miscele che possono aiutare a diminuire gli effetti indesiderati della ketamina.

- Ketamina-Diazepam: La miscela di ketamina e diazepam è la più popolare per l’induzione dell’anestesia ed anche per il mantenimento nei procedimenti brevi, ed un’alternativa in assenza dell’anestesia inalatoria. La miscela si prepara con 1mL di diazepam, che contiene 5mg, e 1mL di ketamina che contiene 100mg, di questa miscela iniettiamo 1mL ogni 10 kg, somministrando dosi aggiuntive, in base alle necessità del paziente. Si può utilizzare solo per via intravenosa, perché il diazepam non ha un buon assorbimento per via intramuscolare. Con una dose, l’animale perde coscienza in un minuto, si può intubare o realizzare procedimenti brevi, durante cinque minuti, e l’animale si riprende completamente in mezz’ora; possiamo applicare dosi aggiuntive. Purtroppo, infatti, questa miscela di diazepam e Ketamina ha effetti negativi soprattutto sulla fase del risveglio, che ne sconigliano l'uso per il mantenimento dell'anestesia. A questo scopo sarebbe più utile l'impiego di propofol o di anestesia inalatoria.

- Ketamina-Midazolam: Se negli animali aggressivi non possiamo utilizzare la combinazione per via intravenosa, si può sostituire il diazepam con una dose di 0.3 mg di midazolam, benzodiazepina idrosolubile e assorbibile per via intramuscolare.

- Ketamina–acepromazina: È un’altra possibilità molto utilizzata principalmente per via intramuscolare, ed anche per via intravenosa. L’acepromazina (da 0.25 a 0.5 mg/kg) può essere data come premedicazione (IM) e, dopo 10 minuti, ketamina (da 10 a 15mg/kg IM). È preferibile far precedere l’iniezione di acepromazina, in quanto impiega più tempo ad essere assorbita, e, se le applichiamo insieme, la ketamina viene assorbita prima, e ci troviamo con la rigidità muscolare indesiderata che produce la ketamina. Inoltre, quando l’acepromazina inizia ad agire, abbiamo già perso quasi il 50% dell’effetto della ketamina.

Gli effetti cardiovascolari negativi che produce l’acepromazina sono contrastati dalla ketamina, anche se, per la tendenza della ketamina ed anche dell’acepromazina a produrre epilessia, non consigliamo il loro utilizzo nei cani, in quanto il risveglio è abbastanza angosciante.

- Ketamina-medetomidina: si inietta la medetomidina e, dieci minuti dopo, la ketamina. La somministrazione sarà preferibilmente per via intramuscolare, con l’obiettivo di evitare, per quanto possibile, gli effetti cardiovascolari della medetomidina, che comprendono: bradicardia, ipotensione e blocchi cardiaci. Per evitare problemi nel risveglio, non 23/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

somministreremo l’atipamezolo per antagonizzare la medetomidina fino ad un’ora dopo aver iniettato la miscela e, se possiamo evitarlo, ancora meglio, perché ricordiamoci che, oltre a bloccare la sedazione, eliminerà anche in modo completo l’analgesia. - Ketamina-Dexmedetomidina: stesse caratteristiche della miscela precedente ma effetti più rapidi e risveglio migliore - Ketamina-Xilazina: Infine, possiamo miscelare la ketamina con la xilazina. La miscela produce riduzione del rendimento cardiaco, ipoventilazione ed altri problemi che la rendono controindicata per i cani. Va usata per via intramuscolare, ed è un’alternativa per i gatti aggressivi, anche se preferiamo midazolam-ketamina-butorfanolo. La combinazione di ketamina-xilazina induce profonda catalessi, con eccellente rilassamento muscolare, ed analgesia che dura circa quindici minuti, non ha la sicurezza della ketamina con il diazepam, ma è gradita da molti veterinari. È sempre auspicabile somministrare ossigeno al 100% (maschera o intubazione orotracheale) per compensare la probabile depressione respiratoria ed attenuare la comparsa di aritmie cardiache. Controllare l’iniezione iniziale di xilazina perché produce sempre emesi e può dare una deglutizione deviata, e nel postoperatorio occorre controllare gli animali, poiché, anche se l’intervento chirurgico è terminato, possiamo avere un esito fatale, per depressione respiratoria o collasso cardiovascolare.

2.4.4 TILETAMINA (Zoletil

)

È un agente dissociativo più moderno, simile alla ketamina, che è commercializzato miscelato con una benzodiazepina, lo Zolazepam con la marca Zoletil ® . La miscela delle due sostanze riduce il rischio di epilessia nel postoperatorio, e promuove un rilassamento muscolare prodotto dalla benzodiazepina.

È un'associazione formata dalla combinazione dei due agenti, nel rapporto 1/1 (Ketamina 50 mg/kg e zolazepam 50 mg/kg oppure Ketamina 100 mg/kg e zolazepam 100 mg/kg) e induce un'azione anestetica rapida per via intramuscolare o intravenosa. È commercializzato come Zoletil 50 o 100, a seconda della concentrazione di base. Una volta diluito, è stabile per quattro giorni, a temperatura ambiente, e per 21 giorni se refrigerato. Si può utilizzare come: 24/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

La tiletamina produce in modo minore respiro apneustico rispetto alla ketamina, la miscela delle due sostanze si può somministrare per qualsiasi via, anche per via orale. Nel cane, alla dose di 20 mg/kg seda gli animali. La tiletamina produce meno dolore della ketamina. Una dose da 2.5 a 3mg/kg di tiletamina produce anestesia in cinque minuti dopo l’iniezione intramuscolare, e dura circa da 20 a 30 minuti. La modifica dei riflessi e gli stadi anestetici sono gli stessi menzionati precedentemente per la ketamina. l Agente induttore per via intramuscolare nei cani aggressivi, l anestetico unico dopo premedicazione con acepromazina ed oppiacei l integrato con supplemento di anestetici inalatori Ketamina (Dimens. 3.460 KB - con modem de 56K - 8.05’, con ADSL 256 - 2.86’)

2.5 ANESTESIA TOTALE INTRAVENOSA

Il termine è ingannevole per i clinici che non hanno a disposizione un apparecchio di anestesia inalatoria, perchè pensano di poter applicare questa anestesia nei loro ambulatori, ma non è così; ciò che questo termine implica è l’utilizzo dei prodotti iniettabili nel modo più sicuro per produrre anestesia, ma sempre accompagnata dall’intubazione dell’animale e dall’apporto di ossigeno durante il processo anestetico. L’anestesia totale intravenosa (TIVA) consisterá nella somministrazione

di anestetici iniettabili, analgesici e rilassanti muscolari, con

l’obiettivo di raggiungere un’anestesia bilanciata. L’intubazione dei pazienti e la somministrazione di ossigeno al 100% sarà imprescindibile.

L’obiettivo di qualsiasi tecnica di anestesia intravenosa è ottenere una concentrazione del farmaco nel torrente circolatorio che provochi un piano anestetico adeguato. Da questo si deduce che è necessario determinare la dose richiesta per ottenere un effetto adeguato. Il concetto di velocità minima d’infusione (VMI) per gli anestetici intravenosi, è definito come la quantità minima di un anestetico intravenoso che previene il movimento, in risposta ad uno stimolo chirurgico. Come la concentrazione alveolare minima (MAC) degli anestetici inalatori, la 25/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

VMI non è necessariamente uguale alla concentrazione dell’anestetico nel sangue. Sia la VMI che laMAC si determinano quando il piano anestetico è stabile e si osserva la presenza o l’assenza di risposta di fronte ad uno stimolo doloroso mirato a verificare la presenza o l’assenza di percezione dolorifica.

Affinché un anestetico intravenoso possa essere utilizzato in infusione continua, deve avere una serie di proprietà: l La durata del suo effetto dev’essere breve.

l Non si deve accumulare nell’organismo.

In senso stretto, per ottenere un’anestesia intravenosa adeguata, solitamente si combinano un ipnotico, un analgesico ed un bloccante neuromuscolare. Questo tipo di anestesia ha dei costi relativamente alti per il costo dei farmaci che utilizziamo, e la necessità di tre pompe d’infusione per realizzare un dosaggio esatto degli agenti. Conviene segnalare che per questo tipo di anestesia è imprescindibile il supporto di ventilazione del paziente mediante un ventilatore meccanico, il che la rende ancora più cara. Tra i protocolli più frequenti di TIVA, si evidenziano le seguenti combinazioni: l Propofol: 0.2-0.4 mg/kg/min + fentanil: 1-10 µg/kg/h +

atracurio: 2-6 µg/kg/min.

l Etomidato: 50-150 µg/kg/min + fentanil: 1-10 µg/kg/h +

atracurio: 2-6 µg/kg/min.

l Propofol: 0,2-0,4 µg/kg/min + sulfentanil: 0,1-0,5 mg/

kg/h.

Un modo più economico per realizzare questa procedura consiste nel somministrare i farmaci in boli, in base alla durata del loro effetto. In questi casi il mantenimento dello stesso piano anestetico durante tutta la procedura sarà più complicato, e generalmente si realizzeranno anestesie non "lineari" ovvero soggette a rapidi risvegli e altrettanto rapide depressioni sistemiche.

Alcuni tempi indicativi di dosaggi saranno i seguenti: l Propofol: boli di 0.5-2 mg/kg ogni 3-5 minuti. Per somministrare il propofol in infusione continua possiamo ricorrere ad un sistema di infusione con limitatore di flusso ed alla diluizione del propofol in destrosio al 5% se è necessario.

l Etomidato: boli di 0.5-1.5 mg/kg ogni 10-20 minuti. l Ketamina: boli di 1-3 mg/kg ogni 10-25 minuti. 26/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

l Fentanil: boli di 2-5 µg/kg ogni 20-30 minuti. l Atracurio: Dose iniziale 0.25-0.5 mg/kg e boli di 0.15-0.25 mg/

kg ogni 20-30 minuti.

Per effettuare una corretta TIVA, è necessario ricordare che: Qualsiasi anestesia deve prevedere perdita di coscienza, analgesia e rilassamento muscolare, senza pregiudicare l'equilibrio neurovegetativo e l'omeostasi organica.

Non tutti gli agenti anestetici iniettabili forniscono analgesia sufficiente per realizzare procedure dolorose.

Alcuni anestetici non forniscono adeguato rilassamento muscolare sufficiente per realizzare determinati interventi chirurgici.

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

3 ANESTESIA INALATORIA

L’introduzione degli anestetici inalatori a partire dal 1842 ha implicato la rivoluzione non solo dell’anestesia, ma anche della chirurgia, in quanto fino ad allora tutti i procedimenti chirurgici erano associati al dolore, ed il chirurgo doveva lavorare con personale ausiliario che si occupava di immobilizzare letteralmente il paziente. L’etere, il protossido d'azoto, ed il cloroformio furono i primi anestetici utilizzati, sia per via iniettabile sia inalatoria. Questi prodotti ora hanno interesse storico, e sono stati sostituiti da altri, come l’alotano, l’isoflurano ed il sevoflurano .

Gli anestetici inalatori attuali soddisfano uno dei requisiti più importanti dell’anestesia, ovvero la velocità d'azione, in quanto sono introdotti ed eliminati tramite l'apparato respiratorio, e non dipendendo dai sistemi metabolici dell’animale (fegato e rene). Purtroppo, anche se generalmente presentano vantaggi rispetto agli iniettabili, non sono privi di depressione cardiovascolare e respiratoria.

3.1 GENERALITÀ 3.1.1 MECCANISMO D’AZIONE

Il meccanismo d’azione degli agenti inalatori liquidi-volatili non si conosce con esattezza, anche se si pensa che agiscano aumentando l’azione del neurotrasmettitore inibitore GABA (acido γ -amino-butirirco). Il GABA è un inibitore della neurotrasmissione, che impedisce la trasmissione nervosa e l’arrivo dell’informazione dolorosa al cervello. Un’altra teoria propone che gli anestetici inalatori si diluiscano nella membrana della cellula nervosa, ed essa perda la capacità di trasmettere gli impulsi nervosi.

3.1.2 DISTRIBUZIONE ED ELIMINAZIONE

Gli anestetici inalatori volatili sono commercializzati allo stato liquido. Per questo motivo sarà imprescindibile utilizzare un gas veicolante, generalmente ossigeno al 100%, che mescolandosi con l’anestetico, farà sì che questo sia vaporizzato e possa arrivare al paziente sottoforma di gas. Il gas sarà inalato dal paziente attraverso un tubo tracheale od una mascherina. Una volta negli alveoli, il gas si diffonde attraverso di quest’ultimi, e giunge al torrente sanguigno. Questa diffusione è controllata dai gradienti di concentrazione e dalla solubilità degli agenti.

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Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

All’inizio, i livelli negli alveoli sono elevati rispetto al sangue, che ancora non contiene anestetico, così che il prodotto passa rapidamente al torrente sanguigno. Una volta che si trova già nel sangue, gli organi con maggior vascolarizzazione come il cervello, i reni od il cuore ricevono grande quantità di anestetico, e si saturano prima di altri meno vascolarizzati, come i muscoli o il tessuto adiposo. Oltre a questo maggiore apporto sanguigno del cervello, l’elevata liposolubilità degli agenti inalatori fa sì che entrino facilmente nella cellula nervosa e producano anestesia. Tutti questi gradienti, all’induzione dell’anestesia, vanno stabilizzandosi, finché si ottiene la stessa pressione parziale in tutte le regioni mentre si sta realizzando l’intervento chirurgico.

Quando interrompiamo la somministrazione di anestesia, si riduce la quantità di anestetico negli alveoli, e gli anestetici passano dal sangue, che ne contiene livelli elevati, agli alveoli, da dove era diminuito l’anestetico. In questo modo, scendono i livelli nel sangue, e di conseguenza gli anestetici escono dalla cellula nervosa per cercare di rendere uniformi le concentrazioni, risvegliando l’animale. Se vogliamo accelerare il processo, dobbiamo svuotare il pallone di riserva affinché l’animale respiri ossigeno al 100% senza reinalare anestetico.

3.1.3 PROPRIETÀ FISICHE

Gli effetti anestetici delle sostanze inalatorie variano considerevolmente a causa delle loro proprietà fisiche, per questo dobbiamo conoscere i concetti di pressione di vapore, coefficiente di solubilità e concentrazione alveolare minima di ogni singolo agente inalatorio liquido volatile che si sta utilizzando.

A. PRESSIONE DI VAPORE

La pressione di vapore di un anestetico inalatorio è la misura della tendenza che ha questo anestetico a passare allo stato liquido a quello gassoso.

Questa dipende dalle caratteristiche dell’anestetico e dalla temperatura.

Normalmente la pressione di vapore si indica a 22ºC, che è la temperatura ambiente; questo valore è importante perché determina l’evaporazione di un gas.

Agenti con elevata pressione di vapore come l’alotano o l’isoflurano evaporano facilmente. Se li lasciamo evaporare liberamente, raggiungeranno una concentrazione del 30% nell’aria inspirata, in modo che produrranno un sovradosaggio, da questo deriva il fatto che si debba utilizzare un 29/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

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vaporizzatore di precisione per questi anestetici, che al massimo produca un 5% di concentrazione di anestetico nell’ossigeno che il paziente inala. Solo il metossifluorano, che è un anestetico in disuso, ha bassa vaporizzazione e non ha bisogno di un vaporizzatore di precisione.

Anche se ogni vaporizzatore è disegnato per vaporizzare un anestetico specifico, la similarità della pressione di vapore dell’alotano e dell’isoflurano fa sì che in teoria si possa utilizzare lo stesso vaporizzatore per i due agenti, cosa che i fabbricanti non raccomandano per non diminuire la vita del vaporizzatore.

Il problema non è dato dal tipo di vaporizzatore, ma dalla sua costituzione. Il vaporizzatore dispone di alcuni stoppini al suo interno, in modo che, svuotando il vaporizzatore, questi stoppini rimangono impregnati di anestetico e di timolo (eccipiente) nel caso di un vaporizzatore di alotano.

B. COEFFICIENTE DI SOLUBILITÀ

La solubilità degli anestetici nei tessuti condiziona la velocità d’azione di queste sostanze. La solubilità la esprimiamo come coefficiente di ripartizione, e, nello specifico, coefficiente di solubilità sangue/gas, che è la differenza di distribuzione dell’anestetico tra il sangue e la fase di gas dell’organismo. Un basso coefficiente sangue/gas implica il fatto che un anestetico sia poco solubile nel sangue. Questo è importante, perché la solubilità determina la rapidità d’induzione e di recupero.

Una bassa solubilità sangue/gas implica una grande rapidità d’induzione e di recupero, ad esempio l’isoflurano o il sevoflurano. Questi agenti non si disperdono nel sangue e nei tessuti, andando direttamente al cervello in modo rapido. Diversamente, un’elevata solubilità indica che l’anestetico si diffonde nel sangue e nei tessuti, ed impiega tempo per giungere al cervello ad un livello sufficiente. Quando tutto è saturato, agisce, e in seguito, quando scendono i livelli nel sangue, l’anestetico esce dai muscoli e dal tessuto adiposo, e si prolunga il risveglio.

Otterremo una rapida induzione con l’isoflurano o il sevoflurano, che hanno bassa solubilità. Questo fattore è importante anche durante il mantenimento in quanto questi agenti possono rispondere in un breve lasso di tempo ai cambiamenti di concentrazione che noi realizziamo nel vaporizzatore. Agenti con elevata solubilità come l’alotano impiegano più tempo per raggiungere nel cervello la concentrazione che noi abbiamo applicato al vaporizzatore. Lo stesso succede con il risveglio; animali anestetizzati con l’isoflurano o sevoflurano si risvegliano pochi 30/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

minuti dopo che abbiamo messo a zero il vaporizzatore, in quanto la loro bassa solubilità fa sì che l’anestetico non rimanga in nessun tessuto e, al diminuire la concentrazione nell’aria inspirata, scende vertiginosamente la concentrazione nel sangue e nel cervello.

CONCENTRAZIONE ALVEOLARE MINIMA (MAC 50 )

È la concentrazione alveolare minima alla quale il 50% di una popolazione non risponde ad uno stimolo doloroso. Determina la potenza di un anestetico. L’alotano è quello che l’ha più bassa, seguito dall’l’isoflurano, e per ultimo, dal sevoflurano. Questo significherà che dovremo lavorare con percentuali di vaporizzazione più elevate con l’isoflurano rispetto all’alotano.

La MAC non ha interesse clinico. 1 x MAC produce solo un’anestesia leggera, avendo bisogno di 1.5 MAC per avere un buon livello di anestesia chirurgica. La concentrazione anestetica alveolare con la quale si produce anestesia nel 95% di una popolazione, per qualsiasi Anestetico inalatorio (A.I.) si colloca intorno a 1.3 x MAC ed un’anestesia chirurgica profonda si raggiunge a 2 x MAC. Pertanto, nella clinica si realizza il mantenimento con agenti inalatori a livelli di 1-1.5 volte la MAC dell’A.I. utilizzato. In ogni modo, la concentrazione richiesta varierà in base alle caratteristiche dell’individuo, oltre che in base all’utilizzo di preanestetici e di induttori dell’anestesia. Questo è

dovuto al fatto che la misurazione della MAC per ogni anestetico si realizza nei pazienti che non hanno ricevuto nessun altro agente anestetico (cioè, che non sono stati premedicati, né

sottoposti ad analgesia). La premedicazione diminuirá le richieste anestetiche, potendo arrivare a effettuare anestesie con 1 MAC.

Gli agenti inalatori possono essere classificati secondo la MAC in questo modo:

AGENTE Metossifluorano Alotano Isoflurano Sevoflurano Desfluorano CANE 0.21

0.8-0.9

1.2-1.4

1.4-1.2

7.2

GATTO 0.2-0.3

0.8-1.2

1.6-1.7

2.4-2.6

9.8

31/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali 3.2 L’APPARECCHIO ANESTETICO E I SISTEMI ANESTETICI

L’apparecchio per l’anestesia consta di due parti differenziate: 1. MACCHINA PER ANESTESIA o UNITÀ BASE: che sarà la responsabile del passaggio dell'ossigeno da una fase ad alta pressione ad una a bassa, e del processo di vaporizzazione dell’agente inalatorio. Questa macchina sarà comune per tutti i pazienti, cioè sarà sempre la stessa. 2. SISTEMI RESPIRATORI: che saranno i responsabili del fatto di far arrivare l’anestetico al paziente. Questi sistemi consistono in tubi di diverse forme e dimensioni, che che varieranno in funzione delle dimensioni dell’animale.

3.2.1 L’APPARECCHIO ANESTETICO

Per poter applicare gli anestetici inalatori dobbiamo disporre di una macchina anestetica.

In primo luogo, abbiamo bisogno di una fornitura di gas veicolante. Anche se può essere aria dell’ambiente o aria medicale, il più utilizzato è l’ossigeno. Dobbiamo cercare un fornitore che ci affitti le bombole di ossigeno con una percentuale del 100%. Potremo posizionare queste bombole dietro l’apparecchio dell’anestesia, nella stessa camera operatoria, o fuori da quest’ultima, creando una piccola conduzione di gas (scelta migliore, in quanto queste bombole sono sporche, e la sala operatoria non è il luogo ideale dove tenerle).

Queste bombole accumulano il gas ad elevata pressione, perciò dobbiamo collocare dei riduttori di pressione che saranno accompagnati da due manometri ad aghi che ci forniranno le misurazioni della pressione, ovvero la quota di O2

Bombola di gas.

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Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

presente nella bombola e la pressione di lavoro, ovvero la pressione di uscita più idonea per poi lavorare. All’apertura della bombola, il primo indicatore indicherá la pressione alla quale si trova la bombola di ossigeno, normalmente a 200 psi (misura internazionale di pressione). Questa misura si ridurrà in modo proporzionale alla quantità di ossigeno che rimane nella bottiglia. 50 psi indica che ci rimane un 25% della bombola, a 5 psi dovremmo cambiare la bombola se non disponiamo di un sistema di allarme.

Il secondo indicatore ci indicherà la pressione di uscita dell'ossigeno dal circuito. La sua funzione è ridurre la pressione alla quale il gas esce dalla bombola (che è molto elevata). Per modificare questa pressione, dovremo muovere la valvola situata sotto questo indicatore. Se manteniamo la bombola vicino all’apparecchio per l’anestesia e non disponiamo di respiratore automatico, 3 psi è la misura adeguata, diversamente chiuderemo la valvola fino ad applicare 5 psi.

Flussimetro Riduttori di pressione

Per il corretto mantenimento della struttura, dovremo solo regolare la pressione d’uscita quando cambiamo la bombola, e solamente aprire e chiudere la bombola con la manopola di cui è dotata, quando abbiamo bisogno di somministrare ossigeno. Alla fine della

giornata, e dopo aver chiuso la bombola, svuoteremo il circuito con la valvola d’emergenza dell’apparecchio per l’anestesia per evitare che le

valvole siano sottoposte a pressione. 33/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

L’ossigeno con una determinata pressione arriva al primo elemento dell’apparecchio dell’anestesia, che è il flussimetro. Consiste in un tubo di vetro, con pareti divergenti verso l'alto. Dentro il tubo,troviamo un repere che può liberamente salire e scendere in funzione della quantità (flusso) di ossigeno che passa dentro il tubo. Maggiore è l'altezza a cui si vuole fare arrivare il repere per vincere la forza di gravità, maggiore è la quantità di ossigeno che dobbiamo far passare attraverso il flussimetro che ha pareti divergenti verso l'alto; il tubo è quadrato e pertanto possiamo individuare il punto dove si posiziona il repere e identificare il vaolre espresso in ml/min di flusso di ossigeno che passa attraverso il flussimetro e arriva al vaporizzatore, con una sfera od un repere al suo interno. L’ossigeno vi arriva, e grazie ad una valvola permette il passaggio di ossigeno. In questo modo, quanto più si apre la valvola, più ossigeno passa. La quantità è evidenziata dalla repere che salgono quando si apre la valvola. Nel caso del tappo il flusso di ossigeno che esce dal flussimetro viene indicato dalla parte superiore di quest’ultimo, mentre se è la sfera, ce lo indicherà la sua parte centrale.

Da qui, il flusso di ossigeno arriverà al vaporizzatore. Questo elemento si trova giusto dietro al fluimetro. Il vaporizzatore regolerà la quantità di anestetico vaporizzato che uscirà dalla macchina anestetica. I vaporizzatori moderni constano di recipienti ben isolati, che permettono che la temperatura esterna non influisca sulla vaporizzazione. Funzionano mediante un meccanismo di by-pass, in modo che quando si apre l’indicatore una parte dell’ossigeno entrerà nella camera di vaporizzazione impregnandosi di anestetico e saturandolo. Il resto dell’ossigeno non entrerà, mescolandosi e diluendosi, successivamente, con quello che esce saturo di anestetico, per ottenere la concentrazione desiderata.

A partire da qui, la miscela arriverà al paziente attraverso il sistema anestetico.

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Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali 3.2.2 SISTEMI RESPIRATORI

Il sistema di anestesia di scelta sarà quello che, per ogni paziente, implica una minore resistenza. Per questo, lo sceglieremo principalmente in base alla taglia di ogni paziente. Esistono moltissime variazioni dei sistemi anestetici. Qui tratteremo i gruppi principali: A. Sistemi aperti B. Sistemi semiaperti C. Sistemi rotatori o a RIRESPIRAZIONE - Semichiusi - A basso flusso - Chiusi D. Sistema chiuso I sistemi rotatori sono classificati in base alla modalità operativa in: semichiusi a basso flusso e chiusi si possono considerare sistema a riassorbimento di CO 2 , ed i sistemi aperti e semiaperti, sistema senza riassorbimento di CO 2 .

A. SISTEMI APERTI

Sono i sistemi più semplici che esistono. Si caratterizzano per non essere costituiti da valvole, palloni di riserva, né calce sodata. Consistono unicamente nella connessione del paziente ad un tubo aperto, senza pallone di riserva. Esistono diverse modifiche a questo sistema. Il sistema aperto più antico fu quello a sgocciolamento, che consisteva nella somministrazione di anestetico su un panno, per posizionarlo sul naso del paziente. Alcuni esempi più attuali consistono nella camera d’induzione.

Attualmente il loro utilizzo, eccetto per la camera d’induzione è diventato praticamente obsoleto, in quanto presentano alcuni inconvenienti importanti, come l’alta contaminazione che causano, e l’elevato consumo di anestetico.

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali B. SISTEMI SEMIAPERTI

Questi sistemi si caratterizzano perché includono un pallone di riserva dove andrà accumulandosi il gas fresco e quello espirato durante la pausa inspiratoria. Il vantaggio principale rispetto ai sistemi aperti sarà la diminuzione nel consumo anestetico. Un altro vantaggio è che il pallone di riserva ci servirà per effettuare respirazione assistita o controllata.

Esistono diverse modifiche dei sistemi semiaperti, ognuna di queste con i propri vantaggi ed inconvenienti. Tra queste modifiche, si evidenziano: - Mapleson A o Sistema Magill. Questo sistema consta di una valvola unidirezionale posta alla fine del tubo respiratorio del paziente, cioè vicino alla testa. Il pallone di riserva si trova all’altro estremo, giusto all’entrata dei gas freschi. I gas freschi entrano da dietro il pallone di riserva , con un flusso minuto simile al volume minuto del paziente (150-200 mL/kg/min). Il sistema Magill, possedendo una valvola, produce una certa resistenza alla respirazione. Questo non è importante in animali sopra i 5kg, ma può costituire un problema per animali che non arrivino a questo peso, per i quali non è consigliabile il suo utilizzo. Quindi è utile per animali di peso compreso tra i 5 ed i 15 kg.

Esempio di sistema semiaperto: sistema Magill

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- Mapleson D o Sistema di Bain. Nel sistema di Bain la valvola di scarico ed il pallone di riserva sono situati nello stesso estremo, nell’estremo per il quale entrano i gas freschi ( questo vuol dire, lontano dalla bocca del paziente). È un sistema più utile per interventi chirurgici della cavità orale, oculari e del muso in generale. Questo circuito è un sistema coassiale, in quanto presenta un tubo, attraverso il quale circolano i gas freschi e l’anestetico, collocato dentro un altro tubo ondulato, dal quale esce l’aria espirata, il che permette un leggero riscaldamento dei gas inalati. È indicato per animali di 5-15 kg. È compatibile con la respirazione assistita in animali fino a 20kg. Il flusso di gas fresco raccomandato in questo circuito per evitare reinalazione di CO 2 è di circa due volte il volume respiratorio minuto (300-400 mL/kg/min).

Esempio di sistema semiaperto: sistema Bain.

- Mapleson E o Sistema T di Ayre. È il sistema semiaperto che offre meno resistenza alla respirazione in quanto non impiega valvole. Nonostante questo, la mancanza di questa valvola unidirezionale fa sí che, per evitare reinalazioni sia necessario utilizzare un elevato flusso di gas freschi. Questi devono essere somministrati in ragione di circa 700 mL/kg/min (da 2 a 3 volte il volume minuto del paziente) che entrano tramite il pezzo T di connessione nell’estremo del tubo respiratorio del paziente. Si utilizza con la modifica di Jackson-Rees, aggiungendo un nuovo pallone di riserva aperto alla fine del tubo, che facilita la ventilazione manuale del paziente. Indicato in animali

con peso inferiore ai 5 kg.

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

Esempio di sistema semiaperto: sistema T di Ayre.

Funzionamiento sistema T di Ayre.

C. SISTEMI ROTATORI O A RIRESPIRAZIONE

Questi sistemi si caratterizzano in quanto riciclano l’aria espirata. Per questo, constano di un sistema di eliminazione della CO

espirata, che consiste in un deposito di calce sodata. In questo modo, quando il paziente inspira, inalerà sia gas fresco che gas filtrato. Questo filtrato di anidride carbonica si produce in quanto, al passare attraverso la calce sodata, si produce una reazione chimica esotermica nella quale la CO 2 sará trasformata. Inoltre contengono una valvola di scarico. Presenta tre vantaggi: l Non è contaminante l Consuma meno, in quanto viene riciclata l’aria espirata. l Non disperde calore. Questo viene menzionato per due motivi. In primo luogo, perché l’aria espirata ha già una certa temperatura, ed in secondo luogo per il fatto che la calce sodata, quando assorbe CO 2 , libera calore.

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

Tra i sistema semichiusi, abbiamo due modelli: - Il sistema semichiuso utilizza dei flussi di gas più elevati rispetto al sistema chiuso, o a quello a basso flusso in quanto ci si aggira su valori compresi tra 30-50 ml/kg/min. - Per la presenza della calce sodata ed il riutilizzo dell’aria espirata, mantengono maggiormente la temperatura rispetto ai semiaperti. Inoltre conservano l’umidità. - Evitano la reinalazione di CO 2 . In primo luogo per il fatto che questa sarà assorbita dalla calce sodata, ed in secondo luogo per il fatto di avere due valvole unidirezionali (una inspiratoria ed una espiratoria), che evita che l’aria espirata torni ad essere reinalata prima di passare per la calce sodata. - In virtù del riutilizzo del gas, la spesa è minima. Gli inconvenienti del sistema semichiuso circolare sono che per muovere le valvole è necessaria una certa pressione respiratoria da parte del paziente, per cui non è indicato per pazienti che pesino meno di 7-8 kg.

Nei sistemi semichiusi la valvola di scarico dovrà rimanere semi aperta in quanto l’eccesso di gas dev’essere eliminato all’esterno. Il grado di apertura della valvola dipende unicamente dalla quantitá di flusso di Ossigeno che stiamo erogando. Il rapporto è inversamente proporzionale. In questi sistemi, il flusso di ossigeno raccomandato è di 25-50 mL/kg/min e utilizzano vaporizzatori di precisione situati fuori dal circuito (VOC). È il sistema di scelta per l’impiego della respirazione assistita. Purtroppo gli svantaggi dei sistemi respiratori rotatori risiedono nel fatto che hanno una bassa inerzia o velocità di adeguamento alle variazioni di concentrazione dell `anestetico modificata sul vaporizzatore. Questa "inerzia" è direttamente proporzionale al volume dell `intero sistema respiratorio (diametro dei tubi, delle valvole, del canestro della calce sodata, del pallone, ecc.). Sono pertanto sistemi respiratori "lenti" rispetto ai semiaperti. Inoltre, a differenza di questi ultimi, non si conosce la quota di anestetico che si sta somministrando, in quanto parte della quota espirata dal paziente (che contiene ossigeno ed anestetico) è riscaldata con con i gas freschi che arrivano dal vaporizzatore. Putroppo la quota di anestetico presente nell'esalato del paziente non è conosciuta.

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Esempio di sistema semichiuso: sistema circolare.

Funzionamento sistema circolare.

D. SISTEMA CHIUSO

È un sistema attualmente non molto usato in veterinaria. Nel circuito chiuso, tutto l’ossigeno ed i gas anestetici esalati dall’animale, miscelati a gas freschi, sono reinalati, essendo cosí molto grande il risparmio di gas anestetici. La valvola di scarico in questi circuiti è chiusa. Nei circuiti chiusi, il flusso di ossigeno che alimenta il circuito è basso (8-10 mL/kg/ min) con orientamento a soddisfare le necessità metaboliche del paziente.

Un esempio è la macchina di komensaroff. In questa, si usano vaporizzatori di poca precisione situati dentro un circuito di tipo chiuso. Questo sistema conserva il calore corporeo ed inquina poco. Può invece essere pericoloso se si utilizza con respirazione assistita o con protossido d'azoto. Con questo sistema non si sa la concentrazione anestetica che il paziente respira, a meno che non si disponga di un monitor di agenti alogenati.

In generale, qualsiasi sistema chiuso d’anestesia è poco utile in veterinaria perché con i flussimetri disponibili è difficile regolare un flusso così basso di gas.

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali 3.3 PRINCIPALI ANESTETICI INALATORI

Ad oggi, l’anestesia inalatoria è diventata il "gold standard" in quanto permette un’anestesia sicura, un recupero più rapido, ed offre la possibilità di realizzare interventi chirurgici più complessi.

Di tutti gli anestetici inalatori che esistono, in veterinaria, fino a 10 anni fa il principale agente anestetico è stato l’alotano. Negli ultimi anni, in virtù di una maggiore sicurezza anestetica ed alla diminuzione del prezzo, l’isoflurano ha rimpiazzato l’alotano.

In questo paragrafo si spiegano le caratteristiche dei principali agenti anestetici utilizzati in veterinaria.

3.3.1 ALOTANO, FLUOTHANE

, ALOTHANE

Ha bisogno di un vaporizzatore di precisione, in quanto,per la sua elevata pressione di vapore, se lo lasciamo a libera vaporizzazione, raggiunge nell’ambiente una concentrazione del 30% mentre per l `anestesia si richiede una concentrazione tra l’ 1 o il 2%.

L’ alotano ha un medio coefficiente di solubilità ed anche una media solubilità nel grasso, il che provoca una relativamente rapida induzione e risveglio dall `anestesia .

A causa della moderata liposolubilità, in seguito alla cessazione di somministrazione di alotano, la parte accumulata nel grasso sarà liberata, e sarà liberata attraverso i polmoni. Inoltre, una percentuale importante, vicina al 25%, sarà metabolizzata nel fegato e sarà eliminata dal rene. L’alotano è instabile, ed ha bisogno di timolo per poter essere immagazzinato ed utilizzato clinicamente. Questo conservante non produce problemi nell’animale, ma si accumula nel vaporizzatore, lasciando un residuo giallastro che inoltre può influire sulle parti in teflon del vaporizzatore, che per questo vanno revisionate periodicamente. Inoltre il timololo può addensarsi all `interno del vaporizzatore

Alotano. Fluothane ®

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

e creare delle occlusioni nei "widged" o stoppini (con funzione di aumento della superficie di scambio) e conseguente diminuzione dell `efficacia del vaporizzatore stesso.

Effetti farmacologici

L’alotano produce diversi effetti: l Sensibilizza il miocardio, di modo che le catecolamine, come l’epinefrina, possono produrre aritmie. Se durante l’anestesia con alotano si verificano, dobbiamo somministrare lidocaina IV o sostituire l’alotano con Isoflurano, se è possibile.

l Produce depressione delle cellule del miocardio diminuendo la loro capacità di contrazione e diminuendo il rendimento cardiaco, questo effetto è dose-dipendente.

l Diminuisce la resistenza vascolare periferica dei vasi sanguigni causando vasodilatazione, che, unitamente alla depressione miocardica, porta all’ipotensione, che è proporzionale alla profondità anestetica.

l Incrementa il tono vagale, il che può generare una bradicardia. Di per sè, non è una condizione particolarmente insicura, ma se la bradicardia è associata anche ad ipotensione, allora la situazione diventa molto grave e da trattare immediatamente, interrompendo l´erogazione di alotano, somministrare fluidi (cristalloidi e/o colloidi) n Causa depressione della respirazione, nelle anestesie prolungate si produce bradipnea e diminuzione del volume tidalico. Se lo lasciamo ad elevate concentrazioni produce arresto respiratorio. n Ha una moderata liposolubilità, per questo ha un certo effetto cumulativo e metabolismo epatico (25% del totale del prodotto) che sfocia in epatotossicità e necrosi epatica , e se vi è alterazione epatica è preferibile utilizzare isoflurano. Questa tossicità epatica ha importanza per la contaminazione della sala operatoria e la tossicità cronica che può produrre nel personale della sala operatoria. n Può incrementare il flusso sanguigno cerebrale, ed evolvere in un aumento della pressione intracranica, rendendolo controindicato negli animali con traumatismo 42/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

n cranioencefalico o per la chirurgia dei tumori intracranici. Produce miglior rilassamento muscolare degli anestetici iniettabili, non induce però analgesia.

3.3.2 ISOFLURANO

Ha un margine di sicurezza piú elevato dell’alotano, e lo possiamo utilizzare nel cane, nel gatto, nei cavalli e negli animali esotici. Il coefficiente di solubilità sangue/gas è estremamente basso, il che si traduce in una buona induzione anestetica e recupero, cosí come la velocità nei cambiamenti dello stadio anestetico durante la chirurgia. Non dobbiamo eliminare l’isoflurano finché non abbiamo terminato l’intervento chirurgico a causa del risveglio rapido, né lasciare l’animale senza controllo sul tavolo operatorio.

Isoflurano. Isoflo ®

Le principali caratteristiche dell’isoflurano sono: l L’isoflurano leggermente meno potente dell'alotano, (l’anestesia si mantiene a concentrazioni tra 1.5 e 2.5% mentre con l’alotano tra 1 e 2%). Questo è dovuto al raggiungimento di una maggiore concentrazione alveolare dell’isoflurano. l L’isoflurano non ha bisogno di timolo che danneggia i vaporizzatori..

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

l L’isofluorano ha un odore pungente ed è irritante per la mucosa delle prime vie respiratorie; questo ne fa un anestetico di seconda scelta per effettuare l’induzione con maschera facciale o in gabbia d’induzione, in quanto l’animale si sottrae o si divincola o trattiene il respiro, durante la sua inalazione.

l L’isoflurano non sensibilizza il miocardio alle catecolamine, e non si produrranno aritmie. l La depressione cardiovascolare è minore rispetto all `alotano e comunque dose-dipendente, essendo quindi l’anestetico di scelta nei pazienti con alterazioni cardiovascolari; solo con percentuali molto elevate di vaporizzazione si verificano vasodilatazione ed ipotensione. l L’isoflurano produce maggiore depressione respiratoria rispetto all’alotano, una concentrazione alveolare di un 3% può causare apnea. l Quasi tutto l’isoflurano (99%) inalato esce dai polmoni all’ambiente nel momento in cui chiudiamo il vaporizzatore, la sua solubilità è talmente bassa che praticamente non si accumula nel grasso, e quasi non vi sono metabolismo epatico ed eliminazione renale. Per questo motivo è la sostanza di scelta negli animali con insufficienza renale o epatica. È un buon anestetico anche per pazienti geriatrici e cuccioli, dove il metabolismo epatico e l’escrezione renale possono essere meno efficienti. l L’isoflurano non incrementa il flusso vascolare cerebrale, essendo quindi indicato per animali con traumatismi craniocefalici ed interventi chirurgici intracranici.

l L’isoflurano produce un buon rilassamento muscolare, ma non ha effetto analgesico, da qui il fatto che il recupero rapido dall’intervento chirurgico sarà doloroso se previamente non abbiamo somministrato analgesici.

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali 3.3.3 SEVOFLURANO (SEVOFLO

® )

Il sevoflurano è un anestetico inalatorio da poco presente sul mercato veterinario e sviluppato inizialmente per l’utilizzo in medicina umana. È un derivato fluorato del metil-isopropil etere. Il sevoflurano è stato sintetizzato negli anni '60, ma è stato utilizzato per la prima volta in campo clinico in Giappone solo nel 1990. Questa discrepanza tra la data di sintesi e il suo reale impiego clinico fu condizionata dall’evidenza che il contatto tra il sevoflurano e gli assorbitori di CO2 (calce sodata) determinava la degradazione del composto e la formazione di una sostanza tossica chiamata: Composto A; inoltre, il sevofluorano durante il suo metabolismo organico sembrava determinare la liberazione di ioni fluoro. Queste sostanze hanno dimostrato in vitro un’azione potenzialmente nefrotossiche. Tuttavia, la loro rilevanza clinica non è stata dimostrata ne' in medicina umana ne´ in veterinaria.

Il sevoflurano, dal punto di vista farmacologico è classificato nel gruppo degli agenti inalatori liquidi volatili con proprieta’ ipnotiche ed è indicato per l’induzione ed il mantenimento dell’anestesia. Il sevoflurano è stato utilizzato con successo nelle specie domestiche (cane, gatto, cavallo, bovidi, suini, piccoli ruminanti) ed in un numero cospicuo di specie esotiche e selvatiche. Tuttavia, al momento, è registrato solo per l’impiego nel cane.

Tra tutte le caratteristiche fisico-chimiche del sevoflurano (vedere tabella), sono da menzionarne 3 :

Sevoflurano. SevoFlo ®

l Rapida e facile induzione. È un prodotto con odore gradevole e non è irritante per la mucosa delle prime vie respiratorie; questo ne fa un anestetico di scelta per effettuare l’induzione con mascherina o in gabbia d’induzione, in quanto l’animale non si sottrae o si divincola durante la sua somministrazione l Potenza. Il sevoflurano è l’anestetico inalatorio utilizzato in veterinaria che presenza una potenza inferiore rispetto all’’isoflurano e alotano; questo gli conferisce un maggiore margine di sicurezza. 45/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

l Solubilità sangue-gas. Questo coefficiente determina la velocità con cui un anestetico passa nel sangue. Il sevoflurano presenta un coefficiente molto ridotto; questo si traduce in 3 caratteristiche importanti: n Poiché presenta una captazione rapida, l’induzione anestetica con sevoflurano con maschera facciale è più veloce rispetto agli altri anestetici alogenati che si utilizzano in veterinaria. n Offre un recupero rapido in quanto l’eliminazione polmonare si realizza in tempi più brevi rispetto all’isoflurano e all’alotano.

n Inoltre, la velocità di captazione/eliminazione permette un migliore controllo della profondità anestetica durante il mantenimento con sevoflurano, essendo possibile calibrare rapidamente il dosaggio in base alle necessità di ogni paziente.

Proprietà rilevanti dei principali anestetici gassosi: AGENTE Sevoflurano Isoflurano Pressione di vapore 170 240 Coefficiente sangue-gas 0.65

1.4

Concentrazione alveolare minima 2.36

1.28

Alotano 244 2.4

0.87

INDUZIONE

Fino d oggi, il sevoflurano è stato integrato nella pratica anestetica inalatoria senza manifestare interazioni indesiderate con i principali sedativi, analgesici o anestetici iniettabili normalmente utilizzati nella pratica anestetica.

Il sevoflurano, rispetto all’isofluorano e all’alotano, provoca un’induzione anestetica più rapida e dolce quando utilizzato con maschera facciale o gabbia ad induzione. Come è stato detto, il suo odore gradevole, unitamente alle sue caratteristiche non irritanti, ed al fatto che presenta una rapida captazione, ne fanno l’anestetico di scelta per effettuare l’induzione inalatoria. Se l’animale è stato precedentemente sedato, la rapidita’ e la dolcezza di induzione saranno notevolmente superiori. La concentrazione di vaporizzazione per l’induzione anestetica oscilla 46/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

tra il 4-8 %, e varierà in base allo stato del paziente, e all’eventuale premedicazione con sedativi o analgesici.

Induzione con anestetici iniettabili. Per effettuare l’anestesia con sevoflurano, possiamo mantenere comunque le nostre tecniche abituali di induzione parenterale con propofol, tiopentale o ketamina, senza che si rendano necessarie precauzioni aggiuntive o dosaggi diversi di questi prodotti.

MANTENIMENTO

Dopo l’induzione anestetica (sia con anestetici iniettabili che con sevoflurano in maschera o gabbia) e dopo aver effettuato l’intubazione endotracheale, inizieremo il mantenimento anestetico con sevoflurano. Si raccomanda il mantenimento della vaporizzazione al 3% per i primi 10-15 minuti dell’anestesia per favorire una rapida diffusione del sevoflurano nel SNC, e far raggiungere al paziente una profondità anestetica adeguata. La MAC del sevoflurano nel cane è del 2.4 %, pertanto, in base ai sedativi ed agli analgesici somministrati nel periodo perioperatorio (durante la preanestesia e l’intervento), la % di vaporizzazione può oscillare tra l’ 1,6% e il 3,5%. Il controllo della profondità anestetica con sevoflurano è semplice e rapido e ricalca quanto normalmente eseguito con gli altri alogenati. © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010 47/53

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali PAZIENTI Alcuni esempi sono riportati in tabella: Prima possibilitá: Induzione con sevoflurano In maschera o gabbia induzione Seconda possibiitá: Induzione con iniettabile Paziente premedicato che mostra sedazione

leggera-moderata (ad esempio: uso di sedativi senza analgesici, uso di acepromazina, uso di basse dosi di alfa-2 agonisti, uso combinato di diazepam)

Paziente premedicato che mostra sedazione moderata-profonda

(ad esempio: uso di sedativi alfa-2 agonisti ed oppioidi puri)

Paziente con infusione continua di sedativi e/o analgesici

(ad esempio: uso di dexmedetomidina nell’infusione, uso di fentanil o remifentanil nell’infusione)

5-8% 4-6% Propofol, Tiopental, Etomidato, ketamina Propofol, Tiopental, Etomidato, ketamina Pazienti generalmente indotti con anestetici iniettabili Mantenimento 2.5-3.5% 1.8-2.5% 1.5-2.2%

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

Come giá ricordato, il vantaggio nell’impiego di sevoflurano, in virtú del suo basso coefficiente di solubilitá sangue/tessuti, risiede nel fatto che con anche minime variazioni percentuali di vaporizzazione (± 0,5 %) possiamo modificare la concentrazione di sevoflurano a livello del SNC, rendendo l’ipnosi più o meno profonda in modo estremamente rapido. Questa rapiditá di risposta si riscontra anche per i sistemi cardiovascolare e respiratorio. Pertanto, in presenza di depressione dell’uno o dell’altro o di entrambi causata da un eccesso di somministrazione di sevoflurano, possiamo tornare rapidamente a situazioni vicine a quelle clinicamente idonee.

RISVEGLIO

La rapida eliminazione del sevoflurano contribuisce a velocizzare il risveglio dall’anestesia e la ripresa dello stato cosciente, oltre ad un ritorno più pronto e sicuro alla stazione quadrupedale rispetto ai pazienti nei quali si utilizza isoflurano od alotano.

Avvertenze: Dal momento che l’eliminazione del sevoflurano è rapida, è necessario mantenere ininterrottamente la percentuale di vaporizzazione, fino al termine dell’intervento chirurgico, evitandone l’interruzione (ad esempio durante l’esecuzione delle suture), visto che il paziente potrebbe svegliarsi prima del momento desiderato.

EFETTI CARDIOVASCOLARI E RESPIRATORI

Tutti gli anestetici inalatori sono depressori cardiovascolari e respiratori. Questa depressione è dose-dipendente, pertanto una dose molto elevata causerà effetti cardiovascolari più intensi. Il sevoflurano non è privo di tali effetti. Il sovradosaggio di sevoflurano provocherá nei pazienti ipotensione con tachicardia compensatoria e riduzione della portata cardiaca. Alle dosi abituali a cui viene somministrato, gli effetti cardiovascolari sono simili a quelli indotti dall’isoflurano. Viene descritto come meno aritmogeno rispetto all’alotano e raramente è associato ad aritmie ventricolari e non sensibilizza il cuore nei confronti delle catecolamine.

Il sevoflurano produce una depressione respiratoria dose dipendente simile a quella dell’isoflurano.

Il vantaggio del sevoflurano risiede nella sua capacità di modificare rapidamente la profondità dell’anestesia, e quindi di adattare l’effetto cardiorespiratorio in modo dose-dipendente.

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali BIOTRASFORMAZIONE DEL SEVOFLURANO

Il sevoflurano va incontro a biotrasformazione metabolica pari al 4-5%, la parte rimanente è eliminata in forma inalterata per via polmonare. I principali prodotti della biotrasformazione comprendono fluoruri organici che vengono rapidamente eliminati con le urine. Il composto A è un prodotto di degradazione della calce sodata e non del metabolismo del sevoflurano nell’organismo. Il composto A ha dimostrato la sua nefrotossicità nel ratto, ma questo dato non è stato riconfermato nell’uomo o nelle specie domestiche. È stato descritto che la concentrazione di questo composto dipende da quattro fattori: quantita’ di sevoflurano, uso di calce di idrossido di bario (baralime), bassi flussi di gas freschi e quantità di CO2 prodotta. Nonostante questo, durante l’anestesia con sevoflurano e le tecniche di bassi flussi con circuito chiuso non sono stati riportati fino ad oggi casi di lesioni renali causate dal composto A. In caso di esposizioni prolungate al sevoflurano (30 ore totali: 3 ore/giorno, 5 giorni/settimana, per 2 settimane), non è stata osservata tossicità nel cane. Pertanto, l’uso di sevoflurano a bassi flussi in circuiti chiusi con cestello di calce sodata si considera una pratica sicura.

QUANDO E IN CHE PAZIENTI POSSIAMO UTILIZZARE SEVOFLURANO

Il sevoflurano non presenta controindicazioni cliniche. Può essere utilizzato in tutti i tipi di pazienti, sottoposti ad interventi chirurgici o procedure diagnostiche di qualsiasi tipo. Nonostante questo, la sua efficacia è massima nei pazienti con alto rischio anestetico, nei quali si rende necessario un controllo più preciso della profondità anestetica. È inoltre raccomandato nei cesarei, sia per il controllo della profondità anestetica che per la rapida eliminazione. Nonostante cio’, la sicurezza del sevoflurano durante la gravidanza e nei pazienti d’età inferiore ai 3 mesi non è stata valutata.

PRECAUZIONI

Il sevoflurano, come gli altri anestetici alogenati, è un potente depressore respiratorio. Si raccomanda il monitoraggio ed il controllo del paziente, ed inoltre ossigenoterapia e ventilazione artificiale in caso di necessità. L’effetto di depressione è dose-dipendente A causa della sua bassa solubilità, alte concentrazioni di sevoflurano possono indurre rapide modificazioni emodinamiche. 50/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

Tutti gli anestetici inalatori volatili possono reagire con la calce sodata e produrre monossido di carbonio, che può indurre nel paziente livelli elevati di carbossiemoglobina. Si consiglia di cambiare la calce sodata dei circuiti con una certa frequenza, per evitarne l’essiccamento.

LA TRANSIZIONE A SEVOFLURANO

La transizione all’uso del sevoflurano è rapida, non è necessario un training prolungato, soprattutto per chi è già abituato all’anestesia. È da ricordare, pero’, che, in considerazione della MAC piu’ elevata, il vaporizzatore per il sevoflurano deve essere mantenuto su valori più alti rispetto a quanto si fa normalmente con l’isoflurano Anche se negli ultimi anni il costo del prodotto è diminuito, il principale fattore limitante del sevoflurano è il suo costo, superiore a quello dell’isoflurano.

COME MINIMIZZARE IL COSTO DEL SEVOFLURANO: ANESTESIA A BASSI FLUSSI

Il consumo giornaliero di sevoflurano, cosi’ come per gli altri anestetici alogenati, può essere ridotto del 50-70% se si utilizzano tecniche di anestesia a bassi flussi. Il consumo più elevato si verificherà quando utilizziamo alti flussi di gas freschi. Se riduciamo l’apporto di ossigeno, mantenendo la sicurezza del paziente, ridurremo il consumo di sevoflurano. Inoltre, l’uso perianestetico (ovvero nella preanestesia e nel periodo intraoperatorio) di sedativi ed analgesici contribuirà a ridurre la concentrazione alveolare di sevoflurano necessaria per il mantenimento anestetico, riducendone al tempo stesso il consumo. L’esperienza clinica dimostra che i flussi normalmente impiegati nella pratica clinica ( ≥ 50 ml/kg/min) sono molto superiori alle necessità metaboliche di ossigeno dell’organismo (pari a 4 e 7 ml/kg/min in corso di anestesia). Pertanto, il flusso eccedente insieme con l’anestetico gassoso alogenato viene eliminato dall’apparecchio anestetico tramite la valvola by pass. Cio’ si traduce in un aumento del consumo di ossigeno e anestetico gassoso, aumentando in modo notevole i costi.

Attrezzature per l’anestesia a basso flusso

Se abbiamo a disposizione un sistema respiratorio circolare o con assorbitore di CO2, è necessario munirsi, se non gia’ presente nella macchina di anestesia, di un secondo flussimetro per l’ossigeno a scala micrometrica, ovvero in grado di fornire flussi anche molto bassi 51/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

(100-200 ml/min). Generalmente si tratta di flussimetri che hanno una scala che va da 0 a 1000 ml/min. La maggior parte dei vaporizzatori moderni presenti sulle macchine di anestesia (Tec-3, Tec-5 o analoghi) sono adatti all’utilizzo della tecnica a basso flusso.

Tecnica

Dopo aver indotto l’anestesia ed aver intubato il paziente, quest’ultimo viene collegato all’ apparecchio anestetico con un flusso elevato di ossigeno (100 ml/kg/min) e una percentuale di vaporizzazione alta (3 4%) per 10-15 minuti, lasciando aperta la valvola di scarico (pop off). Il flusso elevato permette di instaurare rapidamente nel paziente una concentrazione alveolare adeguata che permetta lo svolgimento della chirurgia. L’utilizzo di bassi flussi fin dall’inizio può causare deficienze nel raggiungimento di un piano anestetico adeguato. Successivamente, si riduce il flusso di ossigeno fino a 10-20 ml/kg/min e si può chiudere la valvola pop off. Il vaporizzatore deve essere regolato su valori leggermente superiori rispetto alla percentuale utilizzata con alti flussi, per non perdere la profondità anestetica. Nel caso la profondità del piano anestetico del paziente diminuisca, dobbiamo aumentare il flusso di ossigeno, aprire la valvola bypass ed aumentare la percentuale di anestetico vaporizzato, agendo sulla ghiera di regolazione del vaporizzatore. Se abbiamo a disposizione sistemi di monitoraggio dei gas (alogenati e ossigeno), la sicurezza della tecnica risulta molto più elevata.

Precauzioni e Limitazioni

l Se il pallone di riserva è vuoto, questo indica che stiamo fornendo un flusso di ossigeno scarso. Diversamente, nel caso il pallone sia troppo gonfio, significa che l’apporto è eccessivo. l È raccomandabile effettuare un monitoraggio respiratorio accurato, per prevenire situazioni di ipossia ed ipoventilazione (pulsossimetria, capnografia, ossimetria). Il monitoraggio ideale è costituito dal monitoraggio dei gas respiratori.

l La tecnica del basso flusso non va utilizzata se non abbiamo a disposizione attrezzature idonee, o se le apparecchiature sono difettose (soprattutto in caso di fughe di gas). l Si sconsiglia l’uso di questa tecnica per le anestesie che utilizzano la maschera per il mantenimento. I pazienti devono 52/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

Modulo 2. Agenti anestetici nei piccoli animali

essere sempre intubati con tubo endotracheale con cuffia per garantire la sicurezza dell’anestesia a bassi flussi. l L’anestesia a bassi flussi non è indicata per effettuare broncoscopia, a causa delle continue perdite di gas che questa procedura comporta.

ESEMPIO DEL CONSUMO DI OSSÍGENO E SEVOFLURANO

AD ALTI E BASSI FLUSSI Paziente di 30 kg, anestetizzato con sevoflurano al 2% per 120 min. Si applicano le formule seguenti: l Millilitri di vapore= % Sevo/100 x flusso (ml/min) x tempo(min) l Millilitri di liquido= millilitri vapore / 182.7 (ml Sevo a 20ºC)

FLUSSO ALTO FLUSSO BASSO FLUSSO PRODOTTO Ossigeno (50 ml/kg/min) Sevoflurano (2%) Ossigeno (20 ml/kg/min) Sevoflurano (2%) CONSUMO 1.5 L/min 19.7 ml 0.6 L/min 7.9 ml RISULTATO:

La riduzione del consumo (sia di ossigeno che di sevoflurano) è del 60%.

OSSERVAZIONI: Questo documento rappresenta un’introduzione

ed una guida all’anestesia gassosa a bassi flussi in veterinaria. Si consiglia la lettura di bibliografia specializzata.

Anestesia a Bassi Flussi di Gas Freschi: La teoria e la pratica

dai bassi flussi al circuito chiuso. Jan Baum, Francesco Giunta. Pacini Editore (Pisa), 1995 Using low-flow anesthesia. Concannon KT. Veterinary Medicine 1996;91:349-352 53/53 © Laboratorios Dr. Esteve, S.A., 2010

2. AGENTI ANESTETICI NEI PICCOLI ANIMALI INDICE

Transcript 2. AGENTI ANESTETICI NEI PICCOLI ANIMALI INDICE

INDICE

2. AGENTI ANESTETICI NEI PICCOLI ANIMALI

Iº Corso di Anestesia

del cane e del gatto

2. AGENTI ANESTETICI NEI PICCOLI ANIMALI

1 INTRODUZIONE ALL’ANESTESIA GENERALE

2 ANESTETICI GENERALI INIETTABILI

3 ANESTESIA INALATORIA

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