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UNIVERSITÀ POPOLARE SENESE
http:\\www.upsenese.it [email protected]
ANNATA XCV 2014/2015
Modulo d'iscrizione
N.B. Scrivere in stampatello.
Cognome
(per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Indirizzo
(domicilio)
Via/P.zza/V.le/S.S.
Numero civico
Località
(se diversa dal Comune)
Comune
Cap
Provincia
Telefono
(prefisso - numero)
Cellulare
Indirizzo e-mail (scrivere in stampatello)
Il/la sottoscritto/a chiede di far parte dell’UNIVERSITÀ POPOLARE SENESE in qualità di:
socio sostenitore - con diritto a partecipare anche al corso sotto indicato (quota: € 190,00)
LINGUA ______________________________________________________________
LIVELLO _______________________________ SEZIONE ____________________
Riconosco che l’UNIVERSITÀ POPOLARE SENESE è espressamente esonerata da ogni e
qualsiasi responsabilità e danno che possa derivare al sottoscritto socio nonché‚ agli oggetti e
bagagli trasportati o indossati, in conseguenza della partecipazione a qualsiasi titolo, alle attività
tutte, nessuna esclusa, promosse e/o organizzate dalla stessa UNIVERSITÀ POPOLARE SENESE.
Prendo atto che ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 2003 i dati personali suddetti saranno utilizzati
esclusivamente per il perseguimento degli scopi sociali.
Siena, ____________________
Firma ____________________________________________