Transcript Dichiarazione impossibilità tecnica regolare allaccio

Domanda di dichiarazione di impossibilità tecnica al regolare allaccio
N° AVVISO
CODICE CLIENTE VERITAS
1
0
0
0
compilazione a carico VERITAS
Il/La sottoscritto/a
PERSONE FISICHE
Cognome
Nome
Indirizzo
Civ.
Cap
Comune
Località
Provincia
Partita IVA
Codice Fiscale
Recapito telefonico
Fax
in qualità di:
proprietario
e-mail
legale rappresentante
altro
..................................
della società/condominio
PERSONE GIURIDICHE
Indirizzo sede legale
Civ.
Recapito telefonico
Cap
Cellulare
Indirizzo sede amministrativa (se diversa dalla legale)
Recapito telefonico
Località
e-mail
Civ.
Cap
Fax
Località
e-mail
Partita IVA
Codice Fiscale
Iscrizione registro imprese n.
data
Repertorio economico amministrativo n.
data
CCIA di
CHIEDE
Il rilascio di dichiarazione sull’impossibilità tecnica di effettuare regolare allacciamento al collettore
fognario o sull’inesistenza di collettore nella zona, relativamente alle acque reflue provenienti
dall’immobile sito in:
Indirizzo
Civ.
N. Utenza idrica
Cap
Località
Intestata a (Cognome e nome)
composto da n° _____ unità domestiche e n° _____ unità non domestiche come di seguito riportato:
Interno
scala piano
Sezione (1)
Foglio (1)
Mappale (1)
Sub (1)
Destinazione d’uso (2)
Servizio Clienti Veritas : Numero Verde 800.466.466
Riviera del Brenta e Miranese: Dolo - Via Arino 2
Chioggia: Sottomarina (VE) Viale Po, 6/d
Venezia Centro Storico: S. Croce 489 Mestre: Via Dante, 5
Mogliano Veneto: Via Pia, 1
Cavallino Treporti: Via Fausta 71/a
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M GRF 02 Rev.06 del 28.01.15
Domanda di dichiarazione di impossibilità tecnica al regolare allaccio
Interno
(1)
(2)
scala
piano
Sezione
(1)
Foglio (1)
Mappale (1)
Sub (1)
Destinazione d’uso (2)
Catastale
Abitativo o descrizione attività o da definire
Condizione del fabbricato:
 Da realizzare come da Permesso di Costruire
 Nuovo - Conc. Edilizia N
 Esistente
Chiede inoltre che:

la fattura sia intestata a:
Cognome e Nome
Ragione sociale/condominio
Indirizzo
Civ.
Comune
Località
Provincia
Partita IVA

Cap
Recapito telefonico
Codice Fiscale
tutta la documentazione venga inviata presso l’indirizzo (se diverso da quello del richiedente)
Cognome
Nome
Indirizzo
Civ.
Cap
Comune
Località
Provincia
Allega alla domanda:
 Attestazione del versamento di € 59,40 (vedi allegato 1 – Modalità di pagamento)
 N° 1 copia dell’estratto mappa 1:2000 indicante l’immobile
DICHIARA
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D.Lgs n. 196/03 che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Data,
Firma ………………………………………………………….
Servizio Clienti Veritas : Numero Verde 800.466.466
Riviera del Brenta e Miranese: Dolo - Via Arino 2
Chioggia: Sottomarina (VE) Viale Po, 6/d
Venezia Centro Storico: S. Croce 489 Mestre: Via Dante, 5
Mogliano Veneto: Via Pia, 1
Cavallino Treporti: Via Fausta 71/a
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Domanda di dichiarazione di impossibilità tecnica al regolare allaccio
All.1 - MODALITÀ DI PRESENTAZIONE E IMPORTI DI PAGAMENTO DELLA RICHIESTA
La presentazione della richiesta compilata e firmata deve essere effettuata presso gli sportelli del Servizio Clienti delle
seguenti Unità Locali VERITAS:
Chioggia:
Mogliano Veneto:
Riv.Brenta Miranese:
Venezia:
o Centro Storico:
o Mestre:
o Cavallino Treporti:
Sottomarina, Viale Po, 6/d
Via Pia, 1
Dolo - Via Arino,2
da lunedì a giovedì 8.30-12.30 e 14.30-17.30 venerdì 8-12.45, sabato 8.30-12.30
da lunedì a venerdì 8.30-12.30 martedì e giovedì 14.30- 16.30
da lunedì a venerdì 8.30-12.30; martedì, mercoledì e giovedì 14.00-17.00
S. Croce, 489
Via Dante, 5
Via Fausta 71/a
da lunedì a venerdì 8.30-12.30
da lunedì a venerdì 8.30-12.30
da lunedì a venerdì 8.30-12.30
Il pagamento di € 59,40 deve essere intestato a VERITAS S.p.A. e può essere effettuato per:
Chioggia:
c/c bancario Intesa Sanpaolo
c/c postale
IBAN IT26G0306920910074000142440
139303
Mogliano Veneto:
c/c bancario UniCredit
c/c postale
IBAN IT58J0200811758000002333127
10395309
Riv. Brenta Miranese: c/c bancario Intesa Sanpaolo
c/c postale
IBAN IT67X0306936084074000127634
12168308
Venezia:
IBAN IT62U0306902114067000500062
10395309
c/c bancario Intesa Sanpaolo
c/c postale
In alternativa il pagamento può essere effettuato anche presso gli sportelli VERITAS tramite POS
La causale da indicare è:
“Impossibilità tecnica regolare allaccio dell’immobile di Via
Cod.Fisc
Sig
civ
Località
Utenza Acquedotto
Servizio Clienti Veritas : Numero Verde 800.466.466
Riviera del Brenta e Miranese: Dolo - Via Arino 2
Chioggia: Sottomarina (VE) Viale Po, 6/d
Venezia Centro Storico: S. Croce 489 Mestre: Via Dante, 5
Mogliano Veneto: Via Pia, 1
Cavallino Treporti: Via Fausta 71/a
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