Transcript modulo di richiesta di iscrizione alla squadra asd bike tuenno fondriest

MODULO DI RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALLA SQUADRA
A.S.D. BIKE TUENNO FONDRIEST
COGNOME
NOME
Luogo di nascita
Data di nascita
Via
C.A.P.
Tel.
Cell.
e-mail
CITTA’
@
NOTE
È importante indicare il numero di cellulare e di e-mail per essere tempestivamente avvisati sulle attività della squadra
Per iscriversi alla squadra A.S.D. Bike TUENNO FONDRIEST si devono presentare, unitamente al presente
modulo, n. 2 fototessere e l’originale della visita medico-sportiva agonistica valida per tutto il 2015.
I COSTI per il tesseramento 2015 sono i seguenti (barrare con una crocetta l’opzione scelta)
TESSERA BASE
Tessera Sociale + Tessera Ciclistica ACSI Settore Ciclismo + Assicurazione base
-
Caso morte euro 80.000,00
Caso Invalidità Permanente euro 80.000,00 franchigia assoluta 7%
Diaria da ricovero euro 20,00 - franchigia 4 giorni / massimo 90 giorni
Diaria da gessatura euro 15,00 - franchigia 5 giorni / massimo 30 giorni
Responsabilità Civile verso Terzi euro 1.500.000,00 - nessuna franchigia
TESSERA INTEGRATIVA
Tessera Sociale + Tessera Ciclistica ACSI Settore Ciclismo + Assicurazione integrativa
-
-
-
€ 75,00
Caso morte euro 80.000,00
Caso Invalidità Permanente euro 120.000,00 franchigia assoluta 5%
Diaria da ricovero euro 30,00 - franchigia 4 giorni / massimo 90 giorni
Diaria da gessatura euro 20,00 - franchigia 5 giorni / massimo 30 giorni
Responsabilità Civile verso Terzi euro 2.500.000,00 - nessuna franchigia
DENUNCIA DI SINISTRO
-
€ 45,00
Quando?
Entro 3 giorni per sinistri infortuni mortali, entro 30 giorni per altre tipologie di sinistro infortuni, entro 10 giorni per sinistri di responsabilità civile verso terzi di tesserati e di Società.
Come?
Ogni sinistro deve essere denunciato tramite lettera raccomandata o via fax. Per i sinistri mortali, la raccomandata deve essere sempre preceduta da un telegramma.
Si raccomanda inoltre di allegare sempre, per qualsiasi sinistro, la copia del tesserino ACSI CICLISMO per poter verificare il tipo di copertura scelta ed i primi eventuali certificati
medici a disposizione. La denuncia deve essere timbrata e controfirmata dal proprio Presidente di Società e dal Responsabile Provinciale.
A Chi?
Indirizzare la raccomandata, il telegramma o qualunque altra documentazione inerente il sinistro a:
B&S Italia S.p.A. - Via S. Luca 12/54, 16124 Genova, tel. 010 2.472.488, mail: [email protected]. Una copia della denuncia dovrà essere inoltrata alla Segreteria ACSI Ciclismo e
una al proprio Responsabile Provinciale.
Per maggiori dettagli sull’Assicurazione visita il sito www.acsi.it settore ciclismo.
DATA
FIRMA
DICHIARAZIONE ETICA
(Autocertificazione)
aggiornato al 25/03/2014
Io sottoscritto ………………………………………., nato a ...........................................................
il ................................residente in via………………………………………………Cap…………….
città….………………………………………..C.F.:……………………………………………….
quale socio della a.s.d. BIKE TUENNO FONDRIEST
dichiaro di accettare e condividerne integralmente lo statuto, che mi impegno a rispettare.
Dichiaro inoltre di attenermi al rispetto delle norme statutarie, organiche, disciplinari, tecniche
e regolamentari dell'Ente cui la predetta a.s.d. è affiliata.
Dichiaro altresì che
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

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non:
sono stato rinvenuto positivo ai controlli antidoping accreditati dall’U.C.I., dal Comitato
Olimpico Nazionale ed Internazionale e dalla WADA, siano essi programmati o a
sorpresa, ovvero mi sia mai rifiutato di sottopormi ai controlli antidoping e/o tutela della
salute, programmati o a sorpresa;
sono stato trovato con valori alterati dei profili biologici monitorati nel passaporto biologico,
secondo le normative vigenti del WADA e dell' U.C.I. senza che sia dimostrabile una reale
condizione genetica e/o fisiologica in grado di motivare l’alterazione del/i parametro/i;
sono stato trovato in possesso di farmaci o di sostanze biologicamente o
farmacologicamente attive, proibite o soggette a restrizione d’uso secondo le vigenti
leggi e disposizioni regolamentari in materia di doping, senza alcuna giustificazione
plausibile, circostanziata e documentata e in ogni caso senza alcuna dettagliata
prescrizione medica;
ho adottato pratiche mediche non giustificate da condizioni patologiche o terapeutiche
documentate, finalizzate ovvero idonee a modificare i risultati dei controlli antidoping
sull’uso di farmaci non consentiti;

sono stato sanzionato dalla giustizia sportiva e/o ordinaria, per un periodo superiore
a mesi 6 per motivi legati al doping;
mi trovo nelle condizioni temporali che non consentono il tesseramento come ciclo
amatori (di cui alla delibera n. 6 del 29 luglio 2013 della Consulta Nazionale del Ciclismo)
ovvero:
- Atleti professionisti: per i 4 anni successivi all'ultimo contratto; Elite (senza contratto): per
i 2 anni successivi all'ultimo tesseramento nella categoria; Atleti U23 con un solo anno di
tesseramento nella categoria: per un anno sucessivo all'ultimo tesseramento; Donne
Elite: per i 2 anni successivi all'ultimo tesseramento nella categoria.
La presente autocertificazione è assimilata a quella prevista ai sensi e per gli effetti del
D.P.R.28 dicembre 2000, n. 445. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
lì ………………………
Firma per autocertificazione
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