Transcript MODULO DI ISCRIZIONE

I ASSEMBLEA GENERALE - ASSOCIAZIONE AGENTI ALLIANZ
Riccione - 12-14 marzo 2015
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Da restituire alla Segreteria Organizzativa (ekipeventi - via fax al numero 040 9870122; o via mail all’indirizzo [email protected])
Agenzia di
email
Indirizzo
Città
CAP
Provincia
Tel.
cell.
ISCRIZIONE AGENTI
OPZIONE 2 - MEDIUM
Iscrizioni lavori Assemblea + pasti
OPZIONE 1 - SMALL
Iscrizione solo lavori Assemblea
Nome e Cognome
OPZIONE 3 - LARGE
Iscrizioni lavori Assemblea + pasti + cena di gala
Opzione
Si prega di indicare l’opzione scelta
Nome e Cognome
Opzione
Nome e Cognome
Opzione
ISCRIZIONE ACCOMPAGNATORI PER LA CENA DI GALA Euro 60,00 a persona
Questa quota non da diritto alla partecipazione ai lavori dell’Assemblea
Nome e Cognome Accompagnatore
Nome e Cognome Accompagnatore
PAGAMENTO QUOTE
• Bonifico bancario intestato a: ekipeventi - IBAN IT 38 G 03127 02202 000005052511 - Causale: AAA Riccione2015 + Cognome
DATI PER LA FATTURAZIONE
Nome/Azienda
CAP
P. IVA
Indirizzo
Provincia
Città
C. Fiscale
Indirizzo di spedizione Fattura se diverso dal principale
INOLTRA VIA FAX AL NUMERO 040 9870122 o VIA MAIL A: [email protected]
Segreteria Organizzativa: Ekipeventi - Tel. 040 3406097 - Mobile 333 4014910 - email: [email protected]
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terzi, da utilizzare per l’organizzazione di eventi, dai diretti interessati. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti ai sensi dell’art.7 del D.lgs.196/2003.