Transcript Budgetplan - Gemeente Leidschendam

Postbus 1005
2260 BA Leidschendam
Telefoon 14 070
www.lv.nl/contactformulier
Budgetplan voor aanvraag persoonsgebonden budget
(zoals bedoeld in de WMO en Jeugdwet)
1. Gegevens budgethouder
Voornamen en naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
2. Gegevens wettelijke vertegenwoordiger budgethouder (anders dan bij 1)
Voornamen en naam
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Burgerservicenummer
Telefoonnummer (overdag)
Soort relatie tot de budgethouder
E-mail adres
ouder
voogd
bewindvoerder
curator
mentor
mijn wettelijke vertegenwoordiger is mijn budgetbeheerder
3. Machtiging
Heeft u iemand anders dan uw wettelijke vertegenwoordiger gemachtigd
voor aanvraag en beheer van het PGB?
nee, ga door naar vraag 5
ja, ga door naar vraag 4
4. Gegevens gemachtigde budgetbeheerder (anders dan bij 1 of 2)
Voornamen en naam
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Burgerservicenummer
Telefoonnummer (overdag)
Soort relatietot de budgethouder
ik ben ook budgethouder voor een ander gezinslid met BSN-nummer:
5. Indicatie
Ik heb een positief advies voor de
volgende categorie voorziening(en)
huishoudelijke ondersteuning
begeleidng individueel
kortdurend verblijf
beschermd wonen
begeleiding groepmet/zonder vervoer
logeervoorziening
jeugdhulp zonder verblijf
jeugdhulp met verblijf
11-4114-0115
een éénmalige voorziening (bijvoorbeeld rolstoel, vervoersvoorziening)
Ik verwacht de voorziening nodig te
hebben voor:
onbepaalde tijdsduur
maanden
Gemeente Leidschendam-Voorburg
6. Beschrijving voorzieningen
Geef hier een beschrijving per voorziening die u wilt gaan inkopen met het PGB
7 Beschrijving resultaten
Geef aan welk resultaat u per voorziening gaat bereiken
8. Zorgaanbod
Bent u op de hoogte van de door de
gemeente gecontracteerde zorgaanbod
voor de voorziening waarvoor u PGB
aanvraagt?
ja
nee
Waarom geeft u de voorkeur aan een
PGB boven dit gecontracteerde aanbod?
9. Gegevens van de zorgverleners
Geef hieronder aan bij welke zorgverlener(s) u de voorziening wil gaan inkopen. Neem bij ”Soort voorziening” de categorieën over die u bij 5 gekozen heeft.
KvK: vul bij een zorgverlener uit uw sociale omgeving zijn/haar BSN-nummer in.
A
B
C
D
Soort voorziening
Naam zorgverlener
Woonplaats
Nummer KvK
Soort voorziening
Naam zorgverlener
Woonplaats
Nummer KvK
Soort voorziening
Naam zorgverlener
Woonplaats
Nummer KvK
Soort voorziening
Naam zorgverlener
Woonplaats
Nummer KvK
De voorziening mag geen zorginstelling zijn die via de gemeente gecontracteerd is en de voorziening die u aanvraagt zorg in natura aanbiedt en de voorziening mag
geen bemiddelingskantoor zijn.
10. Uitbetaalde bedragen
Naam zorgverlener
Uur-/dagdeeltarief 1
Kosten per week 2
Kosten per maand 3
Kosten per jaar 4
A
€
€
€
€
B
€
€
€
€
C
€
€
€
€
D
€
€
€
€
Totaal per week
€
Totaal per jaar
€
Gemeente Leidschendam-Voorburg
NB. De gemeente vergoedt een vastgesteld maximumtarief (Regeling WMO 2015), bij een hoger brutoloon dien u de meerprijs bij te storten via de SVB.
1 Dit is het brutoloon dat u afspreekt met uw zorgverlener. Dit kan ook per etmaal zijn. 2 Dit is het brutoloon per week (aantal uren of dagdelen zorg per week x het brutoloon.
3 Het maandtarief is het (weektarief x 52/12) 4 Het jaartarief is het (weektarief x 52)
Ondertekening
Ondertekende verklaart dat bovenstaande naar waarheid is ingevuld.
Naam
Datum
Plaats
Handtekening
Ik ben geïnformeerd over de rechten en plichten van een PGB
Let op! Maak een kopie van dit ingevulde budgetplan voor uw eigen administratie. Dit formulier stuurt u samen met uw aanvraag op naar:
Gemeente Leidschendam-Voorburg, postbus 1005, 2260 BA Leidschendam.
Toelichting
U wilt bij de gemeente Leidschendam-Voorburg een PGB aanvragen waarmee u zelf hulp bij het huishouden, ondersteuning of jeugdhulp kunt inkopen. Als onderdeel
van die aanvraag moet u een volledig ingevuld budgetplan meesturen. Met het budgetplan laat u de gemeente zien dat u al heeft nagedacht over de manier waarop u
het budget wilt gaan besteden. Maar belangrijker nog: daardoor dwingt u ook uzelf om na te denken over de besteding van het budget dat u aanvraagt. Het budgetplan is dus ook een hulpmiddel voor uzelf. Aan de hand van het budgetplan kunt u uw zorgovereenkomst invullen. Dit kunt u vinden op de website van de SVB:
www.svb.nl/pgb. Dit budgetplan wordt met u besproken om te kunnen beoordelen of u voor een PGB in aanmerking komt. Indien u te weinig ruimte heeft voor uw
antwoorden kunt u een bijlage meesturen. Zet daarop dezelfde gegevens als bij vraag 1.
Intake (in te vullen door medewerker gemeente)
Datum beoordeling
Naam consulent/medewerker jeugd
3