Transcript Aanmeldingsformulier - Oosterlicht College

CHRISTELIJKE SCHOLENGEMEENSCHAP
G YM N A S I U M | AT H E N E U M | H AV O | V M B O
Aanmeldingsformulier
voor leerjaar 2 en hoger
Oosterlicht College Nieuwegein
Fax 030
030 600
600 48
48 48
48
Antwoordnummer 2585 | 3404
3430 VB Nieuwegein | Telefoon 030 600 48 00 | Fax
E-mail [email protected] | Internet www.oosterlicht.nl
www.oosterlicht.nl
In te vullen door school voortgezet onderwijs
Coörd/teamleider
Volgnummer
Ontv. aanm.form
Advies basisschool
Bevestiging
Cito-score
Verz. inlicht.form
Andere toets
Leerlingnummer
Leerplusarrangement
Voor welke afdeling en klas meldt u uw zoon/dochter aan?
(U maakt uw keuze kenbaar door het vakje in te kleuren)
VMBO
Havo/Vwo
❑ Theoretische leerweg/Havo
klas 2
❑ Gymnasium
klas 2
❑ Theoretische leerweg/Havo Expressie
klas 2
❑ Gymnasium
klas 3
❑ Beroepsgericht/Theoretische leerweg
klas 2
❑ Gymnasium
klas 4
❑ B/K/T Sportklas
klas 2
❑ Gymnasium
klas 5
❑ Theoretische leerweg
klas 3
❑ Gymnasium
klas 6
❑ Theoretische leerweg
klas 4
❑ HAVO/Atheneum
klas 2
❑ Kaderberoepsgerichte leerweg
klas 3 H&A
❑ HAVO/Atheneum Sportklas
klas 2
❑ Kaderberoepsgerichte leerweg
klas 4 H&A
❑ HAVO/Atheneum Expressieklas
klas 2
❑ Basisberoepsgerichte leerweg
klas 3 H&A
❑ Atheneum
klas 3
❑ Basisberoepsgerichte leerweg
klas 4 H&A
❑ Atheneum
klas 4
❑ Kaderberoepsgerichte leerweg
klas 3 ICT
❑ Atheneum
klas 5
❑ Kaderberoepsgerichte leerweg
klas 4 ICT
❑ Atheneum
klas 6
❑ Kaderberoepsgerichte leerweg
klas 3 SDV
❑ HAVO
klas 3
❑ Kaderberoepsgerichte leerweg
klas 4 SDV
❑ HAVO
klas 4
❑ Basisberoepsgerichte leerweg
klas 3 SDV
❑ HAVO
klas 5
❑ Basisberoepsgerichte leerweg
klas 4 SDV
❑ Cambridge English
Gegevens leerling
Naam
Roepnaam:
jongen / meisje *
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Voornamen voluit:
Adres
Postcode:
Plaats:
Straatnaam:
Huisnummer:
Bereikbaarheid
Telefoonnummer 1:
geheim ja / nee *
Telefoonnummer 2:
geheim ja / nee *
Mobiel leerling:
Emailadres leerling
Registratiegegevens
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Geboorteland:
Nationaliteit:
Datum in Nederland:
Burgerservicenummer:
Gezinsinformatie
Gezinssamenstelling:
Nog andere kinderen op deze school? Nee / Ja, nl.: *
Religie:
Leerling woont bij:
Huisarts:
Tandarts:
Adres:
Adres:
Postcode:
Postcode:
Plaats:
Plaats:
Tel.nr.:
Tel.nr.:
Toevoeging:
Gegevens van de school die uw zoon/dochter nu bezoekt
School:
Adres:
Postcode:
Telefoon:
Contactpersoon:
Functie:
Leerjaar:
Schoolsoort:
Gegevens ouders/verzorgers
vader / moeder / verzorger / verzorgster *
Ouder 1
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Nationaliteit:
Geboorteland:
Geboortedatum:
Beroep:
Burgerlijke staat:
Religie:
Adres (indien afwijkend van leerling)
Postcode:
Straatnaam:
Plaats:
Huisnummer:
Toevoeging:
Bereikbaarheid
Telefoonnummer 1:
privé / werk / anders, nl: *
geheim ja / nee *
Telefoonnummer 2:
privé / werk / anders, nl: *
geheim ja / nee *
Mobiel ouder 1:
Emailadres ouder 1:
vader / moeder / verzorger / verzorgster *
Ouder 2
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Nationaliteit:
Geboorteland:
Geboortedatum:
Beroep:
Burgerlijke staat:
Religie:
Adres (indien afwijkend van leerling)
Postcode:
Straatnaam:
Huisnummer:
Plaats:
Toevoeging:
Bereikbaarheid
Telefoonnummer 1:
privé / werk / anders, nl: *
geheim ja / nee *
Telefoonnummer 2:
privé / werk / anders, nl: *
geheim ja / nee *
Mobiel ouder 2:
Emailadres ouder 2:
* doorhalen wat niet van toepassing is.
Gegevens debiteur - Betalingen
Schoolkosten worden betaald door/facturen kunnen worden gestuurd aan:
Naam:
Woonplaats:
Banknummer:
Testen / onderzoeksverklaring
Bent u in het bezit van psychologische en/of andersoortige relevante onderzoeksverklaringen betreffende uw kind?
NEE
JA *
❑ Dyslexieverklaring + verslag
Kopie meezenden
❑ Anders (bijv. ADHD, PDD-NOS):
Kopie meezenden
"Heeft u een leerlinggebonden financiering ("rugzakje") aangevraagd?"
NEE
JA *
❑ Voor cluster:
W.A.-Verzekering
Naam verzekeringsmaatschappij:
Aansprakelijkheid
Indien ouders/verzorgers niet de verantwoordelijkheid dragen voor het kind, wilt u hieronder dan aangeven welke instantie/
personen die heeft/hebben overgenomen?
Naam/Instantie:
Adres:
Postcode/plaats:
Tel:
Relatie tot het kind:
Bijzonderheden
Hieronder kunt u bijzonderheden vermelden, die bij de beoordeling of de begeleiding van belang kunnen zijn. Te denken
valt aan bijzondere gezinsomstandigheden, gezondheid, medicijngebruik, geschiktheid voor sport, langdurig verblijf buiten
Nederland of bijzondere karaktereigenschappen.
Uittreksel Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) of een kopie van ID-kaart bij dit formulier
formulier voegen
voegen
In verband met de wettelijke bepalingen en de volledigheid van gegevens moet u bij inschrijving een kopie van de ID-kaart of een origineel/kopie uittreksel
uittreksel
uit het basis-register als bijlage bij dit formulier
formulier voegen.
voegen. U
U kunt
kunt dit
dit uittreksel
uittreksel verkrijgen
verkrijgen bij
bij de
de gemeente
gemeente in
in de
de woonplaats
woonplaats van
van uw
uw zoon/dochter/pupil.
zoon/dochter/pupil.
Ondertekening
Met de ondertekening geven de ouders toestemming voor:
1. Het verwerken van persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor een goede (ortho-)pedagogische en -didactische
begeleiding van het aangemelde kind en voor de uitvoering van de wettelijke plicht een leerlingenadministratie te voeren.
2. Het opvragen van relevante toelichtende informatie bij derden naar aanleiding van de door u verstrekte gegevens.
Met ondertekening verklaart u akkoord te gaan met de schoolregels.
Handtekeningen ouders/verzorgers:
Plaats:
Datum:
Bijlagen
Bij dit formulier zijn de volgende bijlagen toegevoegd:
kopieID-kaart
ID-kaart
❑ Origineel of kopie uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) /ofkopie
❑ Kopie score cito- of andere toets
❑ Kopie (psychologische) onderzoeksverklaring
Druk:januari
maart 2013.
Druk:
2011. DrukDruk- en
en zetfouten
zetfouten voorbehouden.
voorbehouden. Aan
Aan de
de inhoud
inhoud van
van dit
dit formulier
formulier kunnen
kunnen geen
geen rechten
rechten worden
worden ontleend.
ontleend.