Transcript inschrijfformulier

Old Liquors
OBLIGATIELENING
Inschrijfformulier
De obligatielening wordt uitgegeven door Old Liquors Invest BV
Aantal obligaties:
Obligaties van elk € 50.000,-, zegge vijftigduizend euro (minimale afname: 2)
Deelnamebedrag:
€
Indien ondergetekende zich als natuurlijk persoon inschrijft
Naam:
Voornamen voluit:
Geslacht:  man
 vrouw
Indien ondergetekende zich als een rechtspersoon inschrijft
Naam directeur:
Voornamen voluit:
Naam bedrijf:
KvK nummer:
Inschrijfformulier obligatielening Old Liquors Invest BV maart 2015. Paraaf:
Old Liquors invest BV  Werftseweg 3  4823 ZG Breda  Nederland  Telefoon: +31 (0)76 541 62 27
 KvKnr: 62753320  IBAN: NL30 ABNA.0565.4718.99  BIC: ABNANL2A  [email protected]  www.oldliquorsinvest.com
1
Old Liquors
Algemene informatie
Straat en huisnummer:
Woonplaats: Postcode:
Geboorteplaats: Geboortedatum:
Identiteitsbewijs:  Paspoortnummer:
 Identiteitskaartnummer:
BSN-nummer:
Burgerlijke staat:  alleenstaand
 gehuwd g.v.g.  samenwonend
 gehuwd h.v.w.
E-mailadres:
Telefoonnummer:
Naam echtgeno(o)t(e)/partner
Naam:
Voornamen voluit:
Straat en huisnummer:
Woonplaats: Postcode:
Geboorteplaats: Geboortedatum:
Identiteitsbewijs:  Paspoortnummer:
 Identiteitskaartnummer:
BSN-nummer:
Burgerlijke staat:  alleenstaand
 gehuwd g.v.g.  samenwonend
 gehuwd h.v.w.
E-mailadres:
Telefoonnummer:
Inschrijfformulier obligatielening Old Liquors Invest BV maart 2015. Paraaf:
Old Liquors invest BV  Werftseweg 3  4823 ZG Breda  Nederland  Telefoon: +31 (0)76 541 62 27
 KvKnr: 62753320  IBAN: NL30 ABNA.0565.4718.99  BIC: ABNANL2A  [email protected]  www.oldliquorsinvest.com
2
Old Liquors
Bankgegevens (let op dat u geen spaarrekeningnummer opgeeft)
Bankrekeningnummer:
IBAN-nummer:
Swift-code:
T.n.v.:
Naam bank:
Vestigingsplaats:
Old Liquors Invest B.V. is statutair gevestigd te Breda.
De obligatiehouder dient het totaal verschuldigde bedrag (o.v.v. naam en BSN-nummer) over te maken op
IBAN NL08 RABO 0138 807590 t.n.v. Derdengelden notarissen Wedemeijer en Marks te Oirschot.
Bij het tekenen van deze obligatieovereenkomst verklaart de obligatiehouder:
A. Volledig bekend te zijn met de inhoud van het Informatie Memorandum van Old Liquors Invest BV d.d.
maart 2015;
B. Kennis te hebben genomen van de bijlagen bij het Informatie Memorandum en met de volledige inhoud
akkoord te gaan;
C. Bekend te zijn met het volgende en daarmee in te stemmen:
- Inschrijvingen kunnen zonder opgaaf van redenen geheel of gedeeltelijk worden geweigerd;
- Een inschrijving kan worden afgewezen, indien om welke reden dan ook het bedrag van de obligatiedeelname niet uiterlijk op de aangegeven datum is voldaan;
- Mocht het totaalbedrag van obligatielening niet bijeen kunnen worden gebracht of mochten er voor
Old Liquors Invest BV andere beletselen zijn de obligaties te plaatsen, dan kan ondergetekende aan dit
inschrijfformulier geen rechten ontlenen;
D. Dat bij dit formulier een kopie van een geldig identiteitsbewijs van de ondergetekende is toegevoegd.
Inschrijfformulier obligatielening Old Liquors Invest BV maart 2015. Paraaf:
Old Liquors invest BV  Werftseweg 3  4823 ZG Breda  Nederland  Telefoon: +31 (0)76 541 62 27
 KvKnr: 62753320  IBAN: NL30 ABNA.0565.4718.99  BIC: ABNANL2A  [email protected]  www.oldliquorsinvest.com
3
Old Liquors
Getekend te:
d.d.:
Handtekening(en) obligatiehouder(s)
Handtekening Old Liquors Invest BV
Autoriteit Financiële Markten:
Aanbieders van beleggingen moeten voldoen aan de prospectusplicht en/of de vergunningplicht. Onder
bepaalde voorwaarden kan een onderneming hiervan zijn vrijgesteld.
Old Liquors Invest BV staat niet onder toezicht van de AFM. De vennootschap is vrijgesteld op basis
van artikel 5.3. lid 1 onderdeel c van de Wft. De vennootschap heeft derhalve geen prospectusplicht en
vergunningplicht.
Old Liquors Invest BV
Werftseweg 3
4823 ZG Breda
4801 LN Breda
+31 (0)76 541 62 27
[email protected]
www.oldliquorsinvest.com
KvK: 62753320
IBAN: NL30 ABNA.0565.4718.99
BIC: ABNANL2A
Inschrijfformulier obligatielening Old Liquors Invest BV maart 2015. Paraaf:
Old Liquors invest BV  Werftseweg 3  4823 ZG Breda  Nederland  Telefoon: +31 (0)76 541 62 27
 KvKnr: 62753320  IBAN: NL30 ABNA.0565.4718.99  BIC: ABNANL2A  [email protected]  www.oldliquorsinvest.com
4