Transcript Kwijtscheldingsformulier - Belastingsamenwerking Oost

Gemeente- en waterschapsbelasting
Aanvraagformulier kwijtschelding
Belastingsamenwerking
gemeentelijke en/of waterschapsbelastingen
Oost-Brabant
naam en voorletters aanvrager(s)
Raadhuislaan 2
adres
Postbus 154
postcode / woonplaats
5340 AD Oss
telefoon
E-mailadres:
Telefoon 088 – 551 00 00
Burgerservicenummer
E-mail [email protected]
geboortedatum
Bankrekening 28.51.51.673
bankrekeningnummer
www.bs-ob.nl
1. Wat is uw burgerlijke staat?
 gehuwd / samenwonend
 alleenstaand
 één-oudergezin
De samenstelling van uw gezin of gemeenschappelijke huishouding
naam en voorletters
geboortedatum
m/v
partner, zoon, dochter, enz.
aanslagnummer
jaar
bedrag
1.
2.
3.
4.
2. Voor welke belastingen vraagt u kwijtschelding?
soort belasting
1.
€
2.
€
3.
€
4.
€
3. Wat is uw huidige inkomen (deze maand)? (salaris / pensioen / uitkering)
€
Aard van het inkomen (loon, AOW, e.d.) ?
Inkomsten van partner (per maand) ?
€
Aard van dat inkomen (salaris / pensioen / uitkering) ?
Ontvangt u en/of uw partner vakantiegeld over dit inkomen?
Ja/nee*
Zo ja, bedrag per maand
€
Welke andere inkomsten heeft u (bijvoorbeeld bijverdiensten/ bedrijfspensioenfonds/
voorlopige teruggave belastingdienst / alimentatie
(bedrag per maand)
€
andere:
(bedrag per maand)
€
4. Bent u en/of uw partner eigenaar van de woning
Ja/nee*
Zo ja, wat is de huidige geschatte verkoopprijs (onbewoond)?
€
Hoeveel bedraagt de huidige hypotheekschuld?
€
Hoeveel betaalt u aan rente per maand?
€
Als u subsidie/premie of een woonkostentoeslag ontvangt hoeveel bedraagt deze dan?
€
5. Bent u en/of uw partner in het bezit van een auto/motor?
Ja/nee*
Zo ja, Merk:
Datum aankoop:
type:
bouwjaar:
kenteken:
huidige waarde:
€
Is de auto/motor noodzakelijk ivm ziekte/ invaliditeit of uitoefening beroep (zo, ja dan een medische verklaring toevoegen)
Ja/nee*
6. Heeft u en/of uw partner nog bezittingen, zoals een (sta)caravan?
Ja/nee*
Wat is de totale waarde van deze bezittingen?
€
7. Wat is op dit moment het saldo van uw bankrekening(en)
van u, en uw partner?
8. Welk bedrag betaalt u aan kale huur per maand (zonder stook- en/of servicekosten)
€
9. Ontvangt u huurtoeslag, een huurgewenningsbijdrage of een woonkostentoeslag?
Ja/nee*
Zo ja, bedrag per maand
€
10. Heeft u en/of uw partner afbetalingsverplichtingen en/of andere schulden
Zo ja,
waarvoor
(hypotheek alleen bij vraag 4 invullen)
€
aan wie
Hoe groot is de totale afbetalingsverplichting/schuld op dit moment?
€
Hoeveel bedraagt de aflossing per maand?
€
11. Betaalt u premie voor een zorgverzekering?
 ja, deze premie (ook voor partner en kinderen)
€
 nee, deze premie wordt op loon/uitkering ingehouden
Ja/nee*
12. Ontvangt u zorgtoeslag?
Hoeveel bedraagt deze zorgtoeslag?
Bedrag per maand
€
13. Heeft u en/of uw partner buitengewone uitgaven, zoals belastingschulden en/of alimentatie?
Ja/nee*
Zo ja, welke?
€
Plaats:
Bedrag per maand
Datum:
Handtekening:
Inleveren tot uiterlijk één jaar na dagtekening van het aanslagbiljet.
Door ondertekening van dit formulier verklaart u zich akkoord met het natrekken van de door u beschikbaar gestelde gegevens b ij derden.
ATTENTIE: bij uw aanvraag dient u, kopieën te overleggen van:

De huidige inkomsten (van uzelf en/of uw partner)

Bank- en spaarrekeningen van de laatste drie maanden

De laatst ontvangen woonkostentoeslag

Laatste betaling van de premie ziektekostenverzekering

Kopie deel I en II auto/motor.

Betaling van de huur of hypotheeklasten

Beschikking voorlopige teruggave, huurtoeslag en zorgtoeslag

Schulden/leningen

Betaling/alimentatie

Kopie aanslagbiljet (origineel niet meesturen)
Als u de gevraagde gegevens niet (volledig) verstrekt, of als u de gevraagde bewijsstukken niet overlegt, wordt uw aanvraag afgewezen. Het
(opzettelijk) verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen va het kwijtgescholden
bedrag.
BSOB kan uw gegevens uit deze aanvraag in de toekomst gebruiken om uw recht op kwijtschelding geautomatiseerd vast te stellen. BSOB
zal daarvoor gegevens controleren via het UWV, de belastingdienst en de RDW. Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan
hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen; dit wordt dan automatisch toegekend. Bent u het hiermee eens, dan hoeft u verder niets
te doen. Bent u het er niet mee eens, dan kunt u hier tegen bezwaar maken door dat hieronder aan te geven:
 ik verleen geen toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandskoppeling. Als ik een beroep wil doen op
kwijtschelding van gemeentelijke en/of waterschapsbelastingen dan vraag ik dat handmatig aan.
* Doorhalen wat niet van toepassing is