Transcript Aanmelding-salarisadministratie PGB vanuit de

Servicecentrum PGB
Aanmelding
salarisadministratie PGB vanuit de
Zorgverzekeringswet
Met dit formulier geeft u ons opdracht om voor u de salarisadministratie te doen. Meer informatie vindt u
in de brochure ‘Uw persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank’. Heeft u een budget vanuit
de Zorgverzekeringswet en wilt u dat wij de salarisadministratie voor u doen? Dan kan dit alleen als u een
zorgovereenkomst op basis van een uurloon afspreekt. Heeft u een overeenkomst met een zorginstelling?
Daarvoor doen wij geen salarisadministratie.
1 De budgethouder
voorletters en achternaam
burgerservicenummer
(BSN)
geboortedatum
dag-maand-jaar
vink aan
man
vink aan
vrouw
straat en huisnummer
postcode en woonplaats
telefoon (overdag)mobiel
2 De vertegenwoordiger Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft.
voorletters en achternaam
burgerservicenummer (BSN)
vink aan
man
vink aan
vrouw
U vult het adres van de vertegenwoordiger alleen in als dit anders is dan van de budgethouder.
straat en huisnummer
postcode en woonplaats
telefoon (overdag)mobiel
Is er sprake van wettelijke
vertegenwoordiging?
ja, budgethouder is jonger dan 18 jaar en de vertegenwoordiger is:
voogd
ouder
ja, er is een vertegenwoordiger door de rechter benoemd:
bewindvoerder
curator
mentor
nee
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
vink aan
3Ingangsdatum
0474NT/0215
Vanaf welke datum wilt u de
salarisadministratie aan ons
uitbesteden
dag-maand-jaar
volgende
Aanmelding salarisadministratie PGB vanuit de Zorgverzekeringswet
2 van 2
Vul dit in als u een arbeidsovereenkomst heeft met een zorgverlener die op 4 of meer dagen per
4 Machtiging voor
afdrachten inhoudingen
week komt werken. Heeft u een andere overeenkomst? Laat dan dit vakje open en stuur het
formulier “Verklaring Opting-in” mee.
vink aan
Hierbij machtig ik het Servicecentrum PGB om de loonheffing, premies
werknemersverzekeringen en de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw direct
af te dragen.
5 Machtiging voor gegevensuitwisseling met zorgverzekeraar
Naam huidige zorgverzekeraar
vink aan
Hierbij machtig ik het Servicecentrum PGB om de loonheffing, premies
werknemersverzekeringen en de inkomensafhankelijke bijdrage Zvw direct
af te dragen.
6 Welke documenten hebben wij nog meer van u nodig?
- kopie van de zorgovereenkomst
- kopie van de voor- en achterkant van de identiteitskaart of een kopie van het
paspoort van uw zorgverlener. Het identiteitsbewijs moet geldig zijn en mag
geen rijbewijs zijn.
- verklaring opting-in
Alleen van toepassing als:
- u een arbeidsovereenkomst heeft afgesloten met een zorgverlener die maximaal drie dagen
in de week werkt; óf
- een overeenkomst heeft afgesloten met uw partner, een familielid of een freelancer.
- vragenlijst familieverhouding
Alleen van toepassing als u een arbeidsovereenkomst met een familielid heeft afgesloten voor
vier dagen of meer per week.
7Ondertekening
datum
Ik ga akkoord met de Facilitaire Voorwaarden van het SVB Servicecentrum PGB.
dag-maand-jaar
Niet vergeten! De ondertekeningsdatum is nodig voor de machtiging.
Budgethouder Vertegenwoordiger
naam
Heeft u een vertegenwoordiger? Dan moet de vertegenwoordiger ook tekenen!
handtekening
printen