Transcript Week 1 - Mobile Learning Initiative
LEEFSTIJL & MEDISCHE INTERVENTIES
Week 1 FARMACOLOGIE
LOTGEVALLEN VAN HET GENEESMIDDEL IN HET LICHAAM IN HET BIJZONDER DE FARMACOKINETIEK Cursuscoördinator: mw. dr. F.G. Schaafsma Mobile Learning Initiative VUmc Amsterdam
INHOUD LEEFSTIJL & MEDISCHE INTERVENTIES
In het eerste hoofdstuk van alle cursusklappers is een inhoudsopgave van de hele cursus opgenomen.
Colleges Studie opdrachten Week 1 Week 2 Week 3 Week 4
• • • • • • • • Toedieningsvormen en opname in het lichaam van geneesmiddelen Verdeling en uitscheiding van geneesmiddelen Metabolisme van geneesmiddelen Astma bronchiale Kinetische modellen, doseringsschema’s en therapeutisch raam Geneesmiddel interacties, polyfarmacie en individuele variatie in effectiviteit van geneesmiddel toediening Geneesmiddeltoxiciteit Klinisch redeneren
• • • • • • • • Patiënt met pijn: pathofysiologie van pijn en behandelprincipes van pijnklachten Farmacologie van pijnbestrijding: opioïde analgetica Farmacologie van pijnbestrijding: non- opioïde analgetica Farmacotherapie van pijn Farmacologie van pijnbestrijding: lokaal anesthetica Theorie van de Anesthesiologie en perioperatieve zorg I Theorie van de Anesthesiologie ... II Klinisch redeneren • • • • • Anatomie bovenste extremiteiten Sportgeneeskunde Behandeltechnieken in de orthopedie Sportletsels Klinisch redeneren • • • • • • • Anatomie onderste extremiteiten Enkelblessures Aandoeningen van de schouder Proef-CAT Farmacologie Leefstijl en zitten Traumatologie Klinisch redeneren
Week 5
• • • • • • Inleiding in de Bedrijfsgezondheids zorg en Sociale Zekerheid Beroepsziekten en werk gebonden aandoeningen Klinische Arbeidsgeneeskunde Patiëntdemonstratie bedrijfsgeneeskunde KNO/Audiologie Klinisch redeneren
• • Farmacokinetiek en dosering Farmacokinetiek en HIV therapie
• • • Algehele anesthesie Locoregionale anesthesie Perioperative zorg • • • De elleboog De schouder De pols • • • Een pijnlijke knie deel 1 De heup Een pijnlijke knie deel 2 • • • Werkgebonden schouderklachten Psychische problemen Slechthorendheid
Practica Referaat
• • Farmacokinetiek COO – Simulatie Farmacokinetiek met behulp van KinSim Farmacotherapie bij astma bronchiale
• • Cardiovasculaire Reflextesten Klinisch redeneren in de huisarts-geneeskunde - Kiezen van een behandeling in de orthopedie • • Anatomie van de bovenste extremiteiten Terugkompracticum Huisarts-geneeskunde (video) • • Anatomie van de onderste extremiteiten Klinisch redeneren: Het onderzoek van de gewrichten • • • Preventie in de bedrijfsgezondheids zorg Medische Consultvoering: Informatie en advies geven Terugkompracticum Huisarts-geneeskunde: Bijzondere patiënt
2
• Paracetamol: wordt COX nu wel of niet geremd? • Wervelkolom aandoeningen • Acuut Lateraal enkelletsel
COLLEGES & LEERDOELEN
Week 1:
Farmacologie - lotgevallen van het geneesmiddel in het lichaam in het bijzonder de farmacokinetiek De tijden en locaties zijn altijd onder voorbehoud. Kijk voor de actuele tijd en plaats:
www.rooster.vu.nl
Afb: Wikipedia
INLEIDING
Tijdens diverse cursussen van het bachelor onderwijs tot nu toe is de farmacodynamiek van geneesmiddelen (de werking en bijwerkingen) een aantal malen aan de orde gekomen. Bij de cursusweek die je nu gaat volgen komt het tweede grote deelgebied van de farmacologie aan de orde: de farmacokinetiek (de verwerking van geneesmiddelen). De kennis en het begrip van de farmacodynamiek en kinetiek van geneesmiddelen zijn nodig om de eigenschappen van de verschillende geneesmiddelen te kunnen begrijpen (de speciële farmacologie). Dit komt vooral in bachelor 3 aan de orde. In het VUmc-compas wordt de farmacologiekennis zo veel mogelijk verkregen binnen de context van de latere beroepsuitoefening als arts, dat wil zeggen, gerelateerd aan patiënten. Tijdens de bachelorfase gebeurt dit met name door studieopdrachten naar aanleiding van een patiëntendemonstratie en/of casus, en door praktijkgerichte farmacotherapieoefeningen tijdens competentiepractica en praktijkstages. In de masterfase wordt dit vervolgd door middel van het opstellen van behandelplannen voor echte patiënten in de kliniek en huisartsenpraktijk (farmacotherapiepraktijktaken), en het voorbereiden en uitvoeren van therapeutische consulten met echte patiënten tijdens de coschappen in masterjaar 2 en de semi-arts stage. De farmacodynamiek kan worden omschreven als de wijze waarop een geneesmiddel zijn effect(en) uitoefent. Anders gezegd: wat het geneesmiddel met de patiënt doet: het beoogde effect en de niet beoogde effecten (bijwerkingen). Dit is schematisch weergegeven in onderstaande figuur. " Farmacokinetiek beschrijft wat er met het geneesmiddel gebeurt als het door de patiënt wordt ingenomen of aan de patiënt wordt toegediend. Anders gezegd: wat de patiënt met het geneesmiddel doet (zie figuur). In principe beoogt het lichaam het geneesmiddel zo snel mogelijk te metaboliseren en uit te scheiden. Het is immers een lichaamsvreemde stof. Om die reden moet de toediening van het geneesmiddel vaak herhaald worden of moet het continu worden toegediend (bijvoorbeeld per infuus). De combinatie van het herhaald toedienen enerzijds en metabolisering en uitscheiden anderzijds maakt dat de farmacokinetiek als een ingewikkeld proces wordt ervaren. De formules die de deelprocessen van de farmacokinetiek beschrijven zijn dan ook lastig te begrijpen (je hoeft ze overigens niet uit je hoofd te kennen). Met behulp van twee patiëntgerelateerde studieopdrachten, een computerpracticum waarbij je oefent met een digitaal farmacokinetiek simulatieprogramma (KinSim), en een
4
practicum farmacotherapie (lokale en systemische toedieningsvormen bij astma) kun je de farmacokinetische kennis en begrippen eigen gaan maken en leren toepassen.
Relevantie van de farmacokinetiek?
Met behulp van de kennis en vaardigheden die je opdoet in deze week zal je de basis leggen voor jouw verdere carrière als arts en in het bijzonder als voorschrijver van medicatie. In de praktijk dien je over een paar jaar dagelijks beslissingen te nemen met betrekking tot de medicatie van patiënten die regelmatig direct betrekking hebben op de farmacokinetiek. Het is daarom essentieel dat je de farmacokinetische processen begrijpt, zodat je de consequenties hiervan kunt toepassen bij de medicatiekeuzes die veilig en efficiënt dienen te zijn voor de patiënt. Denk bijvoorbeeld eens aan dosisaanpassingen ten gevolge van verminderde nierfunctie, het kiezen van de beste toedieningsvorm (bijvoorbeeld: waarom een tabletje onder de tong?) en het controleren op interacties tussen geneesmiddelen. De docenten wensen je daar veel succes, maar vooral genoegen mee, en staan deze week klaar om je hierbij te begeleiden.
Afb: Brunschwig, Hieronymus: Medicinarius Das buch der Gesuntheit Liber de arte distillandi Simplicia et Composita @ Wikipedia http://commons.wikimedia.org/wiki/ File:Legenogapotekeren.jpg
5
COLLEGES
6
Week 1 1e uur Docenten Onderwerpen woensdag, 18 februari 2015
Dhr. drs. J. Tichelaar, dhr. dr. B. Drukarch Inleiding farmacokinetiek: toedieningsvormen en opname in het lichaam van geneesmiddelen
2e + 3e uur Docenten Onderwerpen
Dhr. dr. B. Drukarch Farmacokinetiek: verdeling en uitscheiding van geneesmiddelen Farmacokinetiek: metabolisme van geneesmiddelen
4e uur Docenten Onderwerpen Ruimte en tijd
Dhr. drs. J. Tichelaar Inleiding farmacotherapie: behandeling van astma bronchiale volgens het 6-stappenplan van de WHO Zie www.rooster.vu.nl
7
Week 1 1e + 2e + 3e uur Docenten dinsdag, 24 februari 2015
Klinisch farmacoloog/apotheker
Onderwerpen
Farmacokinetiek: kinetische modellen, doseringsschema’s en therapeutisch raam Geneesmiddelinteracties, polyfarmacie en individuele variatie in effectiviteit van geneesmiddeltoediening Geneesmiddeltoxiciteit
4e uur Docenten
nog niet bekend
Onderwerpen Ruimte en tijd
Klinisch rederen Zie www.rooster.vu.nl
8
LEERDOELEN
KENNIS – CURSUSGEBONDEN MEDISCH EXPERT, COMMUNICATOR, SAMENWERKER
DE STUDENT: heeft kennis van en inzicht in de vier farmacokinetische kernprocessen (absorptie, distributie, metabolisme en excretie (ADME) in relatie tot het therapeutische raam (effecten en bijwerkingen); heeft kennis van en inzicht in de farmacokinetische kernbegrippen: absorptiesnelheidsconstante, first-pass effect, biologische beschikbaarheid, enzymremming/ inductie, eliminatiesnelheidsconstante, compartiment, bloed hersenbarrière, eiwitbinding, enterohepatische kringloop, klaring, eerste en nulde ordekinetiek, cumulatie, steady state, halfwaardetijd en therapeutisch-toxische breedte en plasmacurve (raam-curve model); heeft kennis van en inzicht in de gevolgen van veranderende fysiologie voor de farmacokinetiek van geneesmiddelen (ouderen, orgaan falen, levenseinde et cetera) en de consequenties hiervan voor de dosering, toedieningsvorm en therapietrouw;
9
ziet het belang van samenwerking tussen eerste en tweede lijn geneeskunde onderling, en met de apotheker bij het optimaliseren van medicamenteuze therapie en de therapietrouw.
VAARDIGHEDEN – CURSUSGEBONDEN MEDISCH EXPERT
DE STUDENT: heeft kennis en begrip van de praktische consequenties van veranderende farmacokinetiek voor de medicamenteuze therapie van patiënten; kan op eenvoudig niveau patiënt- en geneesmiddelvariabelen vertalen in het praktische ‘therapeutisch raam en curve model’, op grond daarvan een behandelingsvoorstel doen aan de patiënt inclusief relevante patiëntinformatie en controlemaatregelen, en een eenvoudig (herhaal)recept schrijven.
Afb: Wikipedia http://ar.wikipedia.org/wiki/ ملاوزارب((لأ
10
STUDIE OPDRACHTEN
1.
Farmacokinetiek en dosering 2.
Farmacokinetiek en HIV-therapie
SO 1: FARMACOKINETIEK EN DOSERING
Leerdoelen
De student: heeft inzicht in de farmacokinetische gevolgen van doseringen bij het starten, wijzigen en stoppen van geneesmiddeltoediening; heeft inzicht in de relatie farmacokinetiek (curve) en farmacodynamiek (effecten en bijeffecten bij de patiënt (raam).
Studiestof
Vries, de ThPGM & Henning RH.
Farmacotherapie op maat.
2e druk, 2006: p.15-38 Rang HP, et al.
Rang and Dale’s Pharmacology.
7e druk, 2012. H8, H9, H10
Inleiding
1.
De onderstaande patiëntencasus is vereenvoudigd om de farmacokinetische en farmacodynamische principes duidelijk te maken.
2.
Bij het uitwerken van deze opdracht dien je steeds uit te gaan van één effect en/of één bijwerking.
Een 74-jarige patiënt wordt thuis verpleegd. Hij verkeert in een terminaal stadium van een gemetastaseerd coloncarcinoom. Voor de pijn gebruikt hij reeds een aantal weken methadon 2 keer daags 10 mg (voor de eliminatiehalfwaardetijd (T ½ ) mag 24 uur worden genomen). Hij heeft sindsdien geen pijn en is niet suf. Het therapeutisch raam en de curve wordt ingeschat zoals weergegeven in kolom I van het ‘raam-
12
curvemodel’ achter deze opdracht. De steady state van de curve is op de hoogte van de 7e rij van onderen op de Y-as. De MEC en MTC op respectievelijk 5e en 10e rij. De blokjes op de x-as geven de dagen weer. De curve vertoont per dag twee schommelingen die de inname 2 keer per dag weergeven. Elke schommeling heeft een bepaalde amplitudo overeenkomend met de inname van 10 mg.
Opdracht
Teken voor elke stap in onderstaande chronologie het therapeutisch raam (MEC en MTC) en de raam-curve. Beredeneer en beargumenteer voor elke situatie de plaats van het raam en de vorm en het verloop van de curve. a.
Na enkele dagen/weken krijgt de patiënt weer pijn maar is niet suf. Dit kan verklaard worden door een toename van het aantal metastasen, groei van de metastasen en door het ontstaan van tolerantie voor methadon.
b.
Er wordt op grond hiervan besloten de dosis te verdubbelen tot 2 keer daags 20 mg. c.
De komende weken vermagert de patiënt snel. Daarbij zijn er aanwijzingen voor een relatieve leverinsufficiëntie. De patiënt heeft geen pijn maar is wel meer suf. De dosering van de methadon is nog steeds 2 keer daags 20 mg. d.
Er wordt op grond hiervan geadviseerd om óf de dosering te verlagen tot 2 keer daags 10 mg, óf de dosering twee dagen te stoppen en vervolgens 2 keer daags 10 mg voor te schrijven. Welke van de twee adviezen heeft jouw voorkeur en wat is je argumentatie daarvoor?
13
Gallery 3.1
Toelichting ‘raam-curvemodel’. Zie voor uitgebreide beschrijving Farmacotherapie op Maat, Elsevier 2006.
Een therapeutisch raam bestaat uit twee horizontale lijnen, het RAAM, en een Cp/tijd curve, de CURVE (zie figuur). Een van de horizontale lijnen geeft de plasmaconcentratie weer waarbij een gewenst effect optreedt (vergelijkbaar met de MEC = minimale effect concentratie). De andere horizontale lijn geeft de plasmaconcentratie aan waarbij een ongewenst effect of bijwerking optreedt (vergelijkbaar met MTC = minimale ‘toxische’ concentratie). De Cp/tijd curve geeft de plasmaconcentratie bij een bepaalde dosering weer. De afstand tussen beide horizontale lijnen geeft de therapeutisch-toxische breedte weer. Het doel van farmacotherapie is om bij de patiënt de curve binnen het raam te krijgen en te houden. Bedenk hierbij dat er per geneesmiddel meerdere effecten en bijwerkingen, en dus lijnen mogelijk zijn, en dat er hier wordt uitgegaan van een directe relatie tussen Cp en effecten/bijwerkingen.
14
Interactive 3.1
iPad Widget
tekenen
15
SO 2: FARMACOKINETIEK EN HIV THERAPIE
Leerdoelen
De student: heeft inzicht in de relatie farmacokinetiek en enzymbeïnvloeding van geneesmiddelen; heeft inzicht in de relatie dosering en top/ dalspiegels; heeft inzicht in de relatie dosering en plasmaspiegelbepalingen.
Studiestof
Vries, de ThPGM & Henning RH.
Farmacotherapie op maat.
2e druk, 2006: p.15-38.
Rang HP, et al.
Rang and Dale’s Pharmacology.
7e druk, 2012: H8, H9, H10, H56, H57
Leesstof
Farmacotherapeutisch Kompas URL: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl
/ http://www.hiv-druginteractions.org
/ Burger DM, Agtmael MA (2006).
De waarde van spiegelbepalingen bij antiretrovirale therapie
. Tijdschr Infect 1:135-140.
16
Inleiding
Meneer H. is 40 jaar en heeft al lang epilepsie waarvoor hij al jaren valproïnezuur en carbamazepine gebruikt. Sinds enkele jaren is patiënt ook HIV-positief door intraveneus heroïnegebruik in het verleden. Omdat zijn afweer daalt, gemeten aan het CD4 getal dat is gezakt onder de 350/ul, wordt er gestart met antiretrovirale therapie. Dit bestaat uit Truvada® (tenofovir en emtricitabine) 1dd 1 a 245/200 mg en Kaletra® (lopinavir+ritonavir) 2 dd 2 a 200/50 mg. Onder dit regime daalt de HIV-RNA-concentratie eerst prachtig in het bloed maar stijgt na enkele maanden weer.
Vraag 2
a.
Als oorzaak 2 is aangetoond welke mogelijkheden zijn er dan om het probleem bij deze patiënt op te lossen, en welke daarvan heeft je voorkeur?
b.
Stel je besluit de Kaletra® dosering te verhogen naar 2 dd 3 tabletten. De HIV-RNA concentratie wordt weer negatief maar de patiënt klaagt over toenemende sufheid en misselijkheid. In het lab meet je een gestegen gamma GT en alkalische fosfatase. Wat denkt je dat nu het probleem is?
Stel dat je in overleg met de neuroloog de carbamazepine in levetiracetam (Keppra) verandert. Met dit regime gaat het goed met de patiënt. Hij wordt klachtenvrij en de HIV-RNA-concentratie is en blijft negatief.
Vraag 1
a.
Noem twee oorzaken voor de stijging van HIV RNA-concentratie bij deze patiënt. In de rest van de studieopdracht zullen vragen gesteld worden met betrekking tot oorzaak 1 en oorzaak 2.
b.
Welke drie vormen van oorzaak 2 kun je onderscheiden, leg ze uit en geef van elk één voorbeeld. Welke vorm van oorzaak 2 zou bij de patiënt een rol kunnen spelen? Hoe komt een dergelijke vorm tot stand (hoe lang houdt dit effect aan) en hoe kom je erachter dat dit een rol speelt bij de patiënt, wat moet je hiervoor praktisch regelen als arts en wat zijn de kosten hiervan?
Vraag 3
Je besluit het nog eens allemaal op internet na te lezen op http://www.hiv-druginteractions.org
/. Daar vind je een druginteractions chart en die vind je zo nuttig dat je daarom de gratis ‘HIVichart’-App downloadt op je smartphone.
(vragen verder op volgende pagina’s)
17
Gallery 3.2
iPad Widget
18
a.
In de summary (zie boven) staat dat je de Kaletra® niet eenmaal daags moet doseren samen met de carbamazepine. Begrijp je waarom dit is?
b.
Stel er is sprake van oorzaak 1, waardoor komt dit? Welke vormen zijn er en hoe ga je hiermee om? c.
Je ontdekt dat de patiënt via de GGD methadon krijgt. Heeft dit consequenties voor je beleid en zo ja, welke?
Movie 3.1
iPad Widget
MLI FILMTIP
Philadelphia attorney Andrew Beckett (Tom Hanks, in an Oscar-winning role) launches a wrongful termination suit against the hand that feeds him when his law firm finds out about his HIV-positive status -- and his homosexuality -- and fires him. Denzel Washington co-stars as a homophobic lawyer who reluctantly agrees to take Andy's case in this Jonathan Demme-directed film, the first major studio picture to tackle the topic of AIDS.
19
PRACTICA
1.
Farmacokinetiek COO – Simulatie Farmacokinetiek met behulp van KinSim 2.
Farmacotherapie bij astma bronchiale
FARMACOKINETIEK COO – SIMULATIE FARMACOKINETIEK MET BEHULP VAN KINSIM
Practicumleider
Dhr. dr. A.J. Wilhelm Afdeling Klinische Farmacologie & Apotheek
E: [email protected]
Dhr. drs. J. Tichelaar Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Farmacotherapie
E: [email protected]
Ruimte en tijd
www.rooster.vu.nl
Leerdoelen
De student: heeft inzicht in de farmacokinetische kernparameters Absorptie, Distributie, Metabolisme en Excretie (ADME), en de daarvan afgeleide parameters zoals halfwaardetijd (T ½ ); heeft inzicht in de onderlinge samenhang van bovengenoemde kernparameters en afgeleide parameters; heeft inzicht in de samenhang tussen bovengenoemde parameters en enkel relevante patiëntparameters zoals nier- en leverfunctie; heeft inzicht in de samenhang tussen bovengenoemde parameters en geneesmiddelparameters zoals toedieningsvorm en toedieningswijze, en doseringsschema.
Studiestof
Rang HP, et al.
Rang and Dale’s Pharmacology
. 7e druk, 2012. H8, H9, H10
21
Inleiding
Dit practicum wordt uitgevoerd door alle studenten van de tutorgroep. Het practicum zal beginnen met een algemene inleiding op het practicum.
Aan het eind van het practicum zullen alle acht vragen van het practicum plenair worden nabesproken door de docenten.
Hierna zal je worden afgetekend op de presentielijst en kun je het stempel krijgen (vergeet dus niet je stempelkaart mee te nemen).
Instructies
Start het programma KinSim vanuit Blackboard, door KinSim31.xls aan te klikken terwijl de Shift-toets is ingedrukt.
NB: Bij het opstarten van KinSim31.xls komt er waarschijnlijk een melding in beeld dat er macro’s in het programma zitten; klik op ‘Enable macro’s’ (macro’s inschakelen).
KinSim.xls is een farmacokinetisch simulatieprogramma. In de kolommen A t/m C kunnen waarden ingevuld worden voor de patiëntgegevens, na het kiezen van een geneesmiddel worden de farmacokinetische parameters worden berekend en kan een doseerschema worden ingevoerd. In kolom D t/m F kunnen farmacokinetische parameters vrij worden gekozen. De grafieken zijn te vinden op de andere werkbladen (lineair en logaritmisch).
Een man van 46 jaar (serumkreatinine: 85 umol/L, gewicht 80 kg) wordt op de IC met onder andere tobramycine behandeld wegens een sepsis. Streefwaarden zijn topspiegel van 20 mg/L en dalspiegels van < 0,5 mg/L. Er wordt 1 keer daags 400 mg tobramycine toegediend als een infuus in 0,5 uur. Deze gegevens worden als volgt ingevoerd in KinSim:
22
Gallery 4.1
iPad Widget
23
Bekijk nu de curve van de plasmaconcentratie op lineaire en logaritmische schaal.
Vraag 1
Voldoet dit doseerschema bij deze patiënt?
a.
Ja, de topspiegel is voldoende hoog en de dalspiegel voldoende laag.
b.
Nee, de spiegels zijn buiten het therapeutisch raam.
Vraag 2
Na drie dagen worden een top en een de dalspiegel gemeten. Topspiegel is 20 mg/L en de dalspiegel is 1 mg/L.
Wat is de verklaring?
a.
De patiënt is lichter geworden.
b.
De nierfunctie is afgenomen.
c.
De biologische beschikbaarheid is groter geworden.
d.
De voorspelling was niet nauwkeurig.
Vraag 3
De dosering wordt aangepast zodat de dalspiegel weer < 0,5 mg/L wordt en de topspiegel rond de 20 mg/L. Welke aanpassing stel je voor?
a.
1 dd 300 mg.
b.
1 dd 350 mg.
c.
400 mg om de 36 uur.
d.
600 mg om de 48 uur.
Vraag 4
Een man (60 jaar, 70 kg, serumcreatinine 120 umol/L) wordt met digoxine behandeld voor boezemfibrilleren met een snel ventrikelritme. Het therapeutisch raam voor digoxine is 0,5 – 2 ug/L (0,0005 – 0,002 mg/L). Men streeft naar een minimaal effectieve concentratie. a.
Welke dagdosis ga je geven (tabletten van 0,0625; 0,125 en 0,250 mg)?
b.
Na hoeveel tijd wordt de minimaal effectieve concentratie bereikt?
Om sneller de minimaal effectieve concentratie te bereiken wordt een oplaaddosis gegeven.
c.
Welk oplaadschema ga je geven (gebruik hiervoor kolom B)?
d.
Ga je dezelfde oplaaddosis voorschrijven aan een patiënt die 40 kg weegt?
24
e.
Welke oplaaddosis kies je als deze intraveneus wordt gegeven?
c.
Waarom is de totale dagdosering lager bij continue infuus?
Vraag 5
Een vrouw (55 jaar, 80 kg, serumcreatinine 98 umol/L) is ingesteld op metoprolol 2 dd 100 mg. De psychiater voegt fluoxetine (Prozac) aan de medicatie toe. Deze remt het CYT 2D6, waardoor de klaring van metoprolol halveert. Gebruik kolom D om dit te modellen: gegevens uit kolom A overnemen in kolom D (plakken als waarden).
a.
Wat gebeurt er met de gemiddelde metoprolol concentratie?
b.
Wat kan het effect zijn van deze verandering in serumconcentratie?
Vraag 6
Bij een kind (16 jaar, 60 kg en Scr 80 umol/L) wordt vancomycine gestart. Gestreefd wordt naar een gemiddelde concentratie van 15 mg/L, terwijl de dalconcentraties niet lager dan 10 mg/L moeten zijn.
a.
Met welk doseerschema kan men dit bereiken? Denk aan variatie in keerdosis, doseerinterval en infusieduur.
b.
Welke dagdosis heeft men nodig bij een continue infuus (doseerinterval = infusieduur).
" " " "
Vraag 7
Een vrouw (26 jaar, serumcreatinine 90 en 80 kg) op de afdeling hematologie wordt behandeld met vancomycine als continue infuus wegens een lijnensepsis. Bij continue vancomycine streeft men naar serumconcentratie van 15 mg/L. Bij een continu infuus is de infusieduur gelijk aan het doseerinterval. Zet beide voor het (reken)gemak op 24 uur.
a.
Welke dosis zou je bij deze patiënt willen geven?
1500 mg per 24 uur 2000 mg per 24 uur 2500 mg per 24 uur 3000 mg per 24 uur b.
Verander je de dosis als de patiënt 160 kg zou wegen?
c.
Wanneer wordt steady state bereikt?
Vraag 8
Ciclosporine wordt bij allogene stamceltransplantaties gebruikt om ernstige Graft-versus-Host Disease (GVHD) te voorkomen. Rondom de transplantatie wordt dit vaak als intraveneus infuus gegeven. Ogawa en
25
collega’s publiceerden in 2004 een onderzoek waaruit zou blijken dat een continu infuus (CIF) ciclosporine een veel groter risico gaf op GVHD vergeleken met een tweemaal daagse (TD) infusie (Bone Marrow Transplantation 2004;33:549-552). Er werd gestart met 3 mg/kg en de dosis werd aangepast op de bloedspiegel. De streefwaarde voor CIF was 325 ug/L (0,325 mg/L) en voor TD 225 ug/L (0,225 mg/L). a.
Kun je uitleggen waarom de streefwaarden voor CIF en TD verschillend zijn?
b.
Op welke dosis zal een gemiddelde patiënt van 50 jaar en 65 kg uitkomen bij CIF?
c.
Op welke dosis zal een gemiddelde patiënt van 50 jaar en 65 kg uitkomen bij TID?
d.
Wat is de oorzaak van het gevonden verschil in GVHD incidentie tussen CIF en TD?
26
FARMACOTHERAPIE BIJ ASTMA BRONCHIALE
Practicumleider
Dhr. drs. J. Tichelaar Afdeling Interne Geneeskunde, sectie Farmacotherapie E:
[email protected]
(secretariaat)
Ruimte en tijd
www.rooster.vu.nl
Meenemen
Standaard therapie van ziektebeeld astma bronchiale (zie onder ‘voorbereiding practicum’). Farmacotherapeutisch Kompas (of digitale toegang via tablet, laptop, telefoon).
Let op: indien je deze twee zaken niet bij je hebt, wordt geen toegang verleend tot het practicum.
Studiestof
• • Vries, de ThPGM & Henning RH.
Farmacotherapie op maat.
2e druk, 2006. H1, H2, H3 Rang HP, et al.
Rang and Dale’s Pharmacology
. 7e druk, 2012. H27 Let op: met uitzondering van H1 uit Farmacotherapie op maat, is dit geen studiestof voor CAT Leefstijl en Medische Interventies: deze stof wordt elders getoetst.
Studiestof Entreetoets
• • • • Vries, de ThPGM & Henning RH.
Farmacotherapie op maat
. 2e druk, 2006. H1, H2, H3 Rang HP, et al.
Rang and Dale’s Pharmacology.
7e druk, 2012. H27 NHG standaarden https://www.nhg.org/nhg-standaarden ✓ M24 Astma bij kinderen ✓ M27 Astma bij volwassen ✓ M26 COPD Farmacotherapeutisch kompas: algemene informatie over astma bronchiale en middelen bij astma.
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/ default.asp
•
27
Practicumregels (naast de reguliere practicumregeling)
Indien van toepassing Let op: 1.
Bij aanvang van dit practicum wordt je parate kennis (en voorbereiding voor dit practicum) getoetst door middel van 10 juist-onjuist vragen over de onderwerpen beschreven onder ‘studiestof entreetoets’. Meer informatie onder het kopje ‘het practicum’. 2.
Je dient voor het betreffende ziektebeeld een persoonlijke standaardtherapie op te stellen. Deze standaardtherapie dien je zowel voorafgaand aan het practicum per mail op te sturen als in tweevoud uitgeprint mee te nemen naar het practicum. Zie voor specifieke instructies het kopje ‘voorbereiding practicum’. 3.
Lees deze handleiding voorafgaand aan het practicum goed door.
Oefenen
• • COO het schrijven van een recept COO werken met het farmacotherapeutisch kompas
Inleiding
Tijdens bachelor 1 en 2 bestudeer je met name de algemene werkingsmechanismen van geneesmiddelen (farmacodynamiek en -kinetiek). Wat betreft de farmacotherapie (het toepassen van farmacologische kennis bij het voorschrijven van medicatie aan patiënten) wordt tevens het WHO 6-stappen behandelplan geïntroduceerd. Tijdens dit eerste farmacotherapie practicum maak je kennis met de geneesmiddelkeuze. Deze keuze bestaat uit twee stappen: de standaardtherapie en de controle op geschiktheid voor de individuele patiënt van die standaardtherapie. In het 6-stappen behandelplan zijn dit de stappen 3 en 4 zoals beschreven in Farmacotherapie op Maat (deel 3). In deel 2 van Farmacotherapie op Maat wordt beschreven wat een standaardtherapie is, en hoe die kan worden gekozen.
Het is in de klinische praktijk belangrijk dat je een standaardtherapie voor belangrijke ziekten paraat hebt. Dit zou anders te veel tijd vergen tijdens het consult. Tijdens het consult kun je dan volledig concentreren op het controleren of die standaardtherapie geschikt is voor de patiënt. Tijdens acht practica in bachelor 2 en 3 krijg je de gelegenheid om begeleid te oefenen met de geneesmiddelkeuze voor 18 essentiële ziektebeelden. De voorbereiding voor deze practica is essentieel (zie hierna).
28
Aan het eind van bachelor 3 word je in het farmacotherapiestation van STAT3 getest op je vaardigheden. Je krijgt bij de start van het station een korte schriftelijke casus die vergelijkbaar is met die van de practica. Dit is een patiënt met één van 18 geselecteerde essentiële ziektebeelden die in bachelor 3 aan de orde zijn geweest/zijn bestudeerd of betreft een polyfarmacie patiënt. De opdracht is om de therapie voor die patiënt te bepalen en jouw keuze verantwoorden bij een examinator die bij dit station aanwezig is. Je mag hierbij alle materiaal gebruiken dat je wenst. Het zal duidelijk zijn dat, gezien de korte tijd, het paraat hebben van een standaardtherapie voor de 18 ziektebeelden essentieel is.
Eindtermen en toetseisen farmacotherapie
Met eindtermen wordt bedoeld wat aan het eind van een opleiding, of een onderdeel daarvan, beheerst moet worden door een student. Dit gebeurt meestal in de vorm van vereiste kennis en vaardigheden: “de student heeft kennis van ………..” en “de student is in staat om…………”. Farmacotherapie bestaat voornamelijk uit vaardigheden. Deze vormen de algemene eindtermen farmacotherapie die aangeven wat beheerst moeten worden en op welk niveau (zie linker kader volgende pagina). Met de specifieke eindtermen farmacotherapie wordt aangegeven in welke situaties de vaardigheden moeten worden uitgevoerd, in het geval van patiënten met een essentieel ziektebeeld (zie rechter kader volgende pagina). De acht practica en de STAT3 van bachelor 3 bereiden je voor op master 1. Tijdens je eerste masterjaar ga je ongeveer 6x3 =18 farmacotherapeutische consulten onderling oefenen en met simulatiepatiënten op de polikliniek (KTC). Dit doe je met behulp van het 6 stappenplan. Tevens ga je in de kliniek voor ongeveer zes echte patiënten een behandelplan opstellen volgens het 6-stappenplan en dit bespreken met een arts.
29
Toetseisen
• Aan het eind van bachelor 3 (3e studiejaar) dien je in staat te zijn om binnen 10 minuten een behandelplan op te stellen en de gekozen (geneesmiddel)therapie te verantwoorden voor een (papieren) patiënt met één van de onderstaande 18 essentiële ziektebeelden of polyfarmacie. • • Aan het eind van master 1 (4e studiejaar) dien je in staat te zijn om in een praktijksituatie (polikliniek) een simulatiepatiënt met één van de 18 essentiële ziektebeelden of polyfarmacie binnen 15 minuten op professioneel niveau medicamenteus en/of niet medicamenteus te behandelen.
Aan het eind van de master 3 (6e studiejaar) dien je in staat te zijn om in een dagelijkse praktijksituatie een willekeurige patiënt met één van circa 130 essentiële ziektebeelden binnen 5 à 10 minuten op professioneel niveau medicamenteus en/of niet medicamenteus te behandelen.
30
Gallery 4.2
iPad Widget
31
* In Farmacotherapie op Maat (de Vries et al; 2006) is in appendix B een tabel opgenomen met de 53 essentiële ziektebeelden naar aanleiding van een landelijk onderzoek. Tevens is een voorselectie gemaakt van 91 ‘essentiële geneesmiddelen’ die bij de behandeling van een patiënt met een essentieel ziektebeeld overwogen moet worden. De farmacotherapie van alle andere ziektebeelden behoort tot het terrein van de specialist (klinisch en/of huisarts). Een basisarts dient voldoende kennis over de hierbij voorgeschreven geneesmiddelen te hebben, maar hoeft deze niet zelfstandig te kunnen voorschrijven (dit wordt tijdens de specialisatie geleerd). Het vereiste kennisniveau wordt bepaald door de leerdoelen/eindtermen van het curriculum geneeskunde.
Het practicum
Elke practicumgroep gaat naar de aangegeven ruimte. Na de toets worden de twaalf studenten van elke practicumgroep verdeeld in vier trio’s. Alle studenten krijgen schriftelijk vier korte casus van patiënten met de aandoening astma. Deze casus verschillen verder wat betreft patiëntkenmerken (co medicatie, co-morbiditeit, leeftijd, ernst ziektebeeld et cetera). De opdracht voor elk trio is om binnen 30 minuten voor één van de vier casus [a] te checken of de zelf samengestelde standaardtherapie geschikt is voor de patiënt, [b] een (alternatieve) therapie te kiezen en de argumentatie daarvoor helder te kunnen formuleren, en [c] een recept te schrijven indien voor een geneesmiddeltherapie wordt gekozen.
In de daaropvolgende vier keer 15 minuten presenteert elk trio eerst de gekozen therapie van hun casus aan de practicumgroep en beargumenteert deze keuze. Vervolgens wordt de keuze binnen de groep bediscussieerd. De begeleider zal bij elk trio over de medicatie enkele kennisvragen stellen wat betreft de werking en bijwerkingen (farmacologie). Tenslotte vat de practicumleider een en ander samen en beantwoordt vragen. Het practicum wordt afgesloten met de aanwezigheidsregistratie door middel van aftekening
32
door elke student en daarnaast wordt het ook afgestempeld op de stempelkaart.
Voorbereiding practicum Stap 1
Bestudeer de medicatie voor astma en de informatie over het 6-stappen plan van de WHO: • Farmacotherapeutisch kompas: algemene informatie over astma bronchiale en middelen bij astma. • • Vries, de ThPGM & Henning RH.
Farmacotherapie op maat
. 2e druk, 2006. H1, H2, H3 Rang HP, et al.
Rang and Dale’s Pharmacology.
7e druk, 2012. H27 NHG standaarden ( https://www.nhg.org/nhg-standaarden ): • • M24 Astma bij kinderen M27 Astma bij volwassen • M26 COPD
Oefenen
• • COO het schrijven van een recept COO werken met het farmacotherapeutisch kompas
Stap 2
Stel een (persoonlijke) standaardtherapie op voor de behandeling van astma bronchiale. Een standaardtherapie dient kort, krachtig en systematisch beschreven te zijn (circa ½ à 1 A4). Zodoende is het in de praktijk goed bruikbaar en is het gemakkelijk te onthouden (parate kennis). Raadpleeg hiervoor deel 2 (de voorbereiding) van Farmacotherapie op Maat. Hierin wordt het hoe en waarom beschreven van een (persoonlijke) standaardtherapie.
Farmacotherapie op Maat, De Vries et al: p.39-60 (standaardtherapie); p.61-90 (behandelplan stappen 1 t/ m 4); dit bevat belangrijke aanwijzingen welke noodzakelijk zijn bij het leren van de farmacotherapiecompetenties. Je kan het Studenten Formularium VUmc-compas als uitgangspunt te nemen. Het is een concept formularium voor alle 18 essentiële ziektebeelden en gemaakt door twee studenten uit een vorig studiejaar. Je moet de juistheid van de inhoud echter controleren en aanpassen tot een (persoonlijk) formularium waar je goed mee kan werken (ook tijdens STAT3 en master 1). Het Studenten Formularium is te vinden op Blackboard (cursus Farmacotherapie).
• Tip 1: In Farmacotherapie op Maat, appendix A (p.
125) staat een voorbeeld.
33
• • Tip 2: Zie voor andere standaarden de site van de NHG (Ned. HuisartsGenootsch.: https:// www.nhg.org/nhg-standaarden , het Farmacotherapeutisch Kompas en diverse formularia (Amsterdam, Groningen, Nijmegen) Tip 3: kopieer niet klakkeloos een bestaande standaard. Je weet dan niet wat je met de patiënt doet, en je kunt geen effectief en veilig alternatief zoeken indien de standaardtherapie niet geschikt is voor de patiënt, bijvoorbeeld door een interactie of contra-indicatie.
Stap 3
Maak twee prints van jouw standaardtherapie voor astma en neem deze mee naar het practicum. Eén exemplaar heb je nodig tijdens het practicum. De docent gebruikt het tweede exemplaar om feedback te geven. Stuur tevens een digitale versie van je behandelplan als attachment naar: [email protected]
. Geef de attachment de volgende filenaam: studentnummer_achternaam_Astma_1415. Deze gegevens gebruiken wij om het practicum inhoudelijk te evalueren en de voortgang te bepalen. Bij twijfel tijdens STAT3 worden je prestaties op de practica, en je standaardtherapie, eventueel meegewogen bij het eindoordeel. Vergeet niet je naam en studentnummer te vermelden op de standaardtherapie!
Toetsing
De toetsing van dit practicum gebeurt in twee delen: • • De vaardigheden die je in de totale serie practica aan het einde van het bachelor 3 hebt opgedaan wordt getoetst in de stationstoets aan het einde van het derde jaar.
De kennis die je over verschillende geneesmiddelen hebt gekregen gedurende dit practicum, voor zover relatie hebbende met de voorin deze klapper beschreven studiestof van deze cursus, kan onderdeel vormen van de toetsing in de CAT.
Kijk voor meer informatie over het farmacotherapieonderwijs op de Blackboard course ‘farmacotherapie’.
34