Transcript Aanvraag Internet Services Request Internet Services

Aanvraag Internet Services
Request Internet Services
Equens SE
Attn. CS Technical Support 2T30
P.O. Box 30500
3503 AH Utrecht
Tel.: 0900-0660
Tel. from abroad: +31 88 385 6860
1. Type aanvraag / Request type
Nieuwe aanvraag
Aanvraag extra dienst
(vul vraag 2, 3, 4 en 5 in)
(vul vraag 2, 4 en 5)
Gebruikersnaam
Wijzigen gegevens
(vul vraag 2, 3 en 5 in)
Gebruikersnaam
Stopzetten dienst
(vul vraag 2, 4 en 5 in)
Gebruikersnaam
Beëindigen aansluiting (vul vraag 2, 3 en 5 in)
Gebruikersnaam
/
/
New service
Additional service
/
Change details
/
Cancel service
/
Terminate connection
(fill out sections 2, 3, 4 and 5)
(fill out sections 2, 4 and 5)
Username
(fill out sections 2, 3 and 5)
Username
(fill out sections 2, 4 and 5)
Username
(fill out sections 2, 3 and 5)
Username
2. Gegevens bedrijf / Company details
Naam / Name
Servicebureau / Service agent
Straatnaam / Street
Huisnummer / House number
Ja / Yes
Land / Country
Postcode
Bank
IBAN
Nee / No
Toevoeging / Suffix
Plaats / City
3. Gegevens gebruiker / User details
Naam / Name
Telefoonnummer / Telephone number
E-mail
Naam op pas (maximaal 35 posities) / Name on the card (max of 35 positions)
4. Dienst / Service
Betalen en Ontvangen* / Paying and Receiving*
Import en Export / Import and Export
Overstapservice / Bank Switch Service
Account Information Services
Selectieve Incasso Blokkade / Selective Direct Debit Block
Navragen / Inquiry
Navragen SEPA / Inquiry SEPA
Debtor Bank Module
Creditor Bank Module
SCT Bank Module
Contract Information Manager
Prepaid Maestro Issuer
Prepaid Maestro Dealer*
CPS File Management Module
Bankcode**
CPS Payment Management Module
Bankcode**
CPS Authorization Module
CPS Approval Module
Bankcode**
CPS Contract Management Module
Service Manager
Issuing Back Office
Anders, gaarne specificeren / Other, please specify:
* Ondertekenen door opdrachtgevende bank / To be signed by bank transmitting the payment
** Indien van toepassing / If applicable
Printen / Printing
Wij adviseren u de gegevens goed te controleren. Print het formulier 2 maal. Bewaar 1 exemplaar en stuur het origineel naar Equens.
We advise you to check the details carefully. Print 2 copies. Keep 1 copy and send the original to Equens.
5. Ondertekening / Signature
Naam rechtsgeldig vertegenwoordiger / Name of legal representative
Datum (dd-mm-jjjj) / Date (dd-mm-yyyy)
Plaats / City
Handtekening / Signature
Bankstempel / Bank stamp
Autorisatie (intern gebruik Equens) / Authorisation (internal use by Equens only)
Debiteurennummer
Aanvraag Internet Services – 9.2902 – 07.14
K.v.K. 30220519