Transcript klik hier - Reinier Hoogeveen Orthodontie

orthodontie - door Reinier Hoogeveen, tandarts*
Diepe-beetcorrectie bij klasse II: een casus
Een diepe overbeet in het front kan in principe op twee
manieren worden opgelost. De eenvoudigste manier is
het laten uitgroeien van de premolaren en molaren. Een
minder bekende manier om de verticale overbeet te verminderen is het intruderen van boven- en/of onderfront
met een intrusieboog. In dit artikel wil ik de verschillen
tussen de twee benaderingen belichten, en bespreek ik
waarom intrusie in sommige gevallen de aangewezen
weg is. Ik wil dat toelichten met een casus.
1.
natuurlijke neiging te erupteren totdat ze in occlusie
komen. Wanneer er een klasse II-kaakrelatie is, groeien de
fronten verticaal langs elkaar heen (afb. 1). Wanneer de
fronten niet erupteren totdat ze contact maken met
antagonisten of palatum, dan moet er sprake zijn van een
afwijkende mondgewoonte. Een duim, vingers, een speen
of de tong blokkeert dan de natuurlijke drang naar occlusie.
Therapie bij diepe beet
Een diepe beet is een veel voorkomend fenomeen in de
Een diepe beet kan gecorrigeerd worden door de molaren en
orthodontie. Het bovenfront en het onderfront hebben de
premolaren meer te laten uitgroeien dan het front. Dat kan
Links: onder- en
bovenfront in
normale verticale positie, maar
zonder contact
met de antagonist vanwege de
klasse II-kaakrelatie.
Midden: in rood
uitgroei tot contact met antago-
1
2a
2b
2c
nist.
Rechts: diepe
beet, eindsituatie.
2a. Een diepe beet
met klasse I.
2b. Toepassing van
een opbeetplaat.
2c. Situatie na vijf
maanden
opbeetplaat.
3.
Schematische
beeld van een
succesvolle activatorbehandeling.
(cg = condylaire
groei;
vmg = verticale
maxillaire groei;
ag↑ = alveolaire
groei bovenkaak;
ag↓ = alveolaire
groei onderkaak)
4. Beeld van een
mislukte activatorbehandeling.
36
3
tandartspraktijk december 2008
4
www.tandartspraktijk.nl
bij een klasse I-afwijking bijvoorbeeld met een opbeetplaat
laire hoogte (uitgroei van de zijdelingse delen). Bij een
(afb. 2). Veel gebruikt bij de klasse II-therapie is de activa-
geslaagde behandeling is de toename van de alveolaire
tor, die door inslijpen uitgroei in de zijdelingse delen toe-
hoogte in onder- en bovenkaak en de verticale groei van de
laat. Met deze werkwijze corrigeren we bij de molaren wat
bovenkaak, in balans met de lengtetoename van het kaak-
er mis is in het front (dat immers te ver is uitgegroeid).
kopje (afb. 3).
In menig geval komen we daarmee weg. Er zijn echter
gevallen waarbij de toename van alveolaire hoogte door
Die groeirespons van het kaakkopje is echter niet gegaran-
uitgroei van zijdelingse delen erg ongunstig uit kan
deerd. Sommige kinderen reageren fantastisch met condy-
pakken.
laire groei op een activator; andere laten nauwelijks condylaire reactie zien. Het vervelende is dat de uitgroei van de
Activator
zijdelingse delen wel bijna altijd plaatsvindt en praktisch
De onderkaak wordt in een activator naar voren en beneden
irreversibel is. Groeit de molaar wel uit en groeit het kaak-
gehouden. Bij goede coöperatie en groei resulteert dit in
kopje niet extra, dan hebben we een probleem (afb. 4). Zo-
een correctie van de klasse II door skeletale en dento-alveo-
als we op die afbeelding kunnen zien roteert de mandibula
laire effecten. Skeletaal zien we een remming van de voor-
naar onderen en naar achteren. De klasse II is daarmee
waartse groei van het bovenkaakcomplex (de verticale groei
erger geworden in plaats van verbeterd. De diepe beet is
gaat wel door) en een toename van de condylaire groei.
wel weg door de uitgroei, maar de kin ligt meer naar bene-
Dento-alveolair zien we retroclinatie van het bovenfront,
den en naar achteren. Bij sommige kinderen met al een
proclinatie van het onderfront en toename van de alveo-
weinig geprononceerde kin is dat zeer tegen de bedoeling
5. Links: op profiel-
foto en de RSP
van voor de
behandeling is al
weinig kinprominentie en een
steile mandibulaire lijn te zien.
Rechts: profielfoto
en RSP na 1 jaar
activatortherapie.
Door weinig con-
5
dylaire groei en
normale verticale
maxillaire groei
en alveolaire
groei in boven- en
onderkaak is de
onderkaak opengeroteerd. De
mandibulaire lijn
is nog steiler geworden, de kinprominentie is
nog minder ge-
6b
6a
worden. De klasse
II is skeletaal toegenomen.
6a-c. Extraorale
opnamen voor
behandeling.
6c
www.tandartspraktijk.nl
tandartspraktijk december 2008
37
van de behandeling. Op afbeelding 5 ziet u een casus die ik
orthodontische behandeling. Zijn tandarts had een klasse
uit een andere praktijk overnam. Een jaar activator heeft
II/2 malocclusie met diepe beet geconstateerd (afb. 7).
het profiel dat al retrognaat was nog verslechterd.
Kevin en zijn ouders waren gemotiveerd voor een orthodontische behandeling. We besloten dus tot verder onder-
Contraïndicatie voor activator bij een diepe beet
zoek om tot een diagnose te komen en een behandelplan op
Het corrigeren van een diepe beet met een activator is niet
te stellen.
zonder risico’s als er een steile mandibulaire lijn is (high
angle case). Uit de voorafgaande groei is dan al gebleken dat
Bevindingen
de condyle minder verticale groei heeft laten zien dan de
Modelonderzoek stelde vast dat er sprake was van een blij-
verticale maxillaire groei en de alveolaire groei in boven-
vende dentitie met een klasse II/2 malocclusie met een
en onderkaak. De kans dat dit patroon zich doorzet gedu-
disto-occlusie van ¾ premolaarbreedte links en rechts
rende de activatorbehandeling is groot.
waarbij 16 en 26 naar mesiaal geroteerd waren, een sagitta-
Een andere groep patiënten met een diepe beet die niet ge-
le overbeet van 4 mm en een verticale overbeet van 5 mm.
baat zijn bij een activator, zijn degenen bij wie het boven-
Er was in boven- en onderkaak lichte spacing en er was
front meer dan esthetisch gewenst onder de bovenlip uit-
sprake van goed gevormde bogen. De 12 en 22 waren in
komt (bijvoorbeeld een ‘gummy smile’). Daar wil je de
verhouding smal. Verder was er overeruptie van 12-22.
diepe beet corrigeren door het bovenfront te intruderen
Het onderfront vertoonde sporen van afslijting.
naar een positie die wel esthetisch is.
Op het OPT (afb. 8) waren geen bijzonderheden waar te
Om de werkzijze bij intrusie van het bovenfront te illustre-
nemen. De derde molaren zijn alle aanwezig.
ren, presenteer ik de onderstaande casus.
Op de extra-orale opnamen bleek een normale verticale
verhouding en goede symmetrie. Het profiel is wat retro-
Orthodontisch probleem
gnaath en er is sprake van weinig kinprominentie.
Kevin (12j6m, afb. 6) kwam voor een eerste consult voor
De analyse van de RSP (afb. 9, tabel 1) gaf de conclusie dat
7a-e. Intraorale
opnamen voor
behandeling. .
7a
7b
7c
7d
8. OPT voor de
behandeling
7e
www.tandartspraktijk.nl
8
tandartspraktijk december 2008
39
9. RSP voor de
behandeling.
Voor de cefalometrische analyse: zie tabel 1.
10. Voortgangsfoto
extraoraal na
negen maanden
headgear, intrusieboog en linguale boog.
9
10
11a
11b
11a-c. Voortgangs-
foto’s intraoraal
na negen maanden: de diepe
beet is gecorrigeerd door intrusie van het
bovenfront. De
molaarrelatie is
neutro geworden.
12. Voortgangs-RSP.
Zie voor analyse
tabel 1.
11c
13. Superimposities
van de tracing
van voor de behandeling en na
negen maanden.
Goed is de intrusie van het
bovenfront te
zien. De verticale
alveolaire dimensie in de molaarstreek is niet
toegenomen om
de diepe beet op
te lossen.
(De superimposities zijn gemaakt
met software
van Dolphin
Imaging.)
40
12
tandartspraktijk december 2008
13
www.tandartspraktijk.nl
Tabel 2 Probleemlijst
Tabel 1 Cefalometrische waarden
voor
behandeling.
voortgang
na
behandeling
normwaarde (sd)
Wits
3
2
0
-1 (+/- 2)
• mesiorotatie 16, 26
A-N vert
2
2
0
0 (+/- 3)
• vergrote horizontale overbeet (4 mm)
Po-N vert
-5
-2
-2
-4 (+/- 4)
• vergrote verticale overbeet van (5 mm)
ANB
6
4
2
2 (+/- 2)
SN-Mpl
33
32
29
35 (+/- 3)
Y-axis
66
66
65
67 (+/- 5)
+1 – PalPl
101
111
109
110 (+/- 4)
-1 – MPl
101
98
97
95 (+/- 5)
• distorelatie (licht mandibulair retrognaat)
• klasse II molaarocclusie (3/4 premolaarbreedte)
• proclinatie onderfront
• uitgroei en retroclinatie bovenfront
• weinig kinprominentie
er sprake was van een milde distorelatie waarbij de verticale verhoudingen normaal waren. De bovenincisieven ston-
Behandelplan
den wat in retroclinatie, de onderincisieven stonden in
Voor het realiseren van een klasse I-occlusie en correctie
proclinatie.
van de kaakrelatie willen we de groei van de onderkaak
Er waren geen vermeldenswaardige bijzonderheden bij de
benutten. Het uitgegroeide bovenfront belemmert echter
medische anamnese. Een opsomming van de voor de be-
dat de onderkaak een meer voorwaartse positie in kan
handeling relevante bevindingen ziet u in de probleemlijst
nemen. Daarom is opheffen van de diepe beet een priori-
(tabel 2).
teit. Gezien de geringe prominentie van de kin in het profiel is iatrogene toename van de alveolaire hoogte onge-
Behandelnoodzaak, timing
wenst.
De ‘Index of orthodontic treatment need’ (IOTN)-score van 3 (op
In het begin van dit artikel gaf ik aan dat de open rotatie
een schaal van maximaal 5) geeft aan dat er ‘moderate need
van de onderkaak het profiel negatief zou beïnvloeden.
of treatment’ is. Deze score komt tot stand vanwege een
Groei van de onderkaak met tegelijkertijd remming van de
‘contactpoint displacement’ van 3 mm. De diepe beet en de be-
verticale alveolaire groei en verticale maxillaire groei, is
lasting van de fronten bij articulatie komt niet tot uitdruk-
daarentegen gunstig voor het profiel. De mechanica die
king in deze index, hoewel dit een belangrijke motivatie is
we gaan gebruiken moet dus geen toename van de vertica-
om tot een behandeling te besluiten.
le dimensie veroorzaken. Toepassing van een activator valt
Wat betreft de timing van de behandeling kijken we naar
dus in dit geval af.
de ‘Cervical vertebral maturation index’ en de te verwachten
De middelen die we hebben om de diepe beet te verhelpen
groei van de onderkaak. (Voor uitleg over de CVM-index
en de groei te beïnvloeden, zijn in dit geval een intrusie-
verwijs ik naar mijn artikel ‘Timing van klasse II therapie’
boog voor het bovenfront, een high pull headgear en een
in TP april 2008, pag. 12-17). De aanwezigheid van een con-
linguale boog. De linguale boog remt de eruptie van de
caviteit in de contour van de onderzijde van het derde wer-
ondermolaren. Dat kunnen we in dit geval goed gebrui-
vellichaam en nog niet van de vierde nekwervel (cervical
ken. De mesiorotatie van de 16 en 26 kunnen we ook met
stage 3 dus) geeft aan dat in de komende periode een actie-
de intrusieboog corrigeren.
vere groei van de onderkaak verwacht mag worden. Dat is
Na correctie van de klasse II met de zojuist beschreven
dus de periode dat groeibeïnvloeding het meest effectief is.
mechanica zullen we de behandeling afmaken met volle-
Omdat groeibeïnvloeding een doel van de behandeling is,
dig vaste apparatuur voor finishing van de occlusie.
1
betekent dit dat starten op korte termijn gewenst is.
Behandeling eerste fase
Behandeldoelen
Zoals beschreven plaatsen we een intrusieboog in de boven-
Uit de probleemlijst volgen de behandeldoelen van de
kaak, een linguale boog in de onderkaak en een high-pull
orthodontische behandeling (tabel 3). Er is geen reden om
headgear op de eerste bovenmolaren voor 12 uur per etmaal
items van de probleemlijst onbehandeld te laten. We kun-
met een kracht per zijde van 600 cN (≈ 600gram).
nen streven naar een ideaal eindresultaat.
Er is goede coöperatie en de diepe beet en de disto-occlusie
verdwijnen. Afbeelding 11 en 12 laten de situatie zien na
negen maanden behandelen. De frontrelatie is verbeterd
Tabel 3 Behandeldoelen
en er is een neutro-occlusie. Op de voortgangs-RSP (afb 12,
tabel 1) zien we dat de kaakrelatie is verbeterd. Super-
• correctie kaakrelatie
impositie van begin- en voortgangs-RSP (afb. 13) laat zien
• realiseren van klasse I (pre)molaar en cuspidaatocclusie
dat de voorwaartse en verticale groei van de bovenkaak
• derotatie 16 en 26
door de headgear is geremd. De onderkaak heeft de norma-
• correctie van verticale en sagittale frontrelatiie
le te verwachten groei laten zien en dat verminderde de
• verminderen proclinatie onderfront
distorelatie. Wat betreft de verticale (alveolaire en maxil-
• normaliseren inclinatie bovenfront
• verbeteren kinprominentie
laire) ontwikkeling is er vanwege de high-pull headgeartractie en de linguale boog geen toename van de verticale
gezichtshoogte geweest. Verder is de intrusie van het
www.tandartspraktijk.nl
tandartspraktijk december 2008
41
14a-c. Extraorale
opnamen na de
behandeling.
14a
14b
14c
15a
15b
15c
15d
15e
15a-e. Intraorale
opnamen na de
behandeling.
16. OPT direct na
debonderen.
16
42
tandartspraktijk december 2008
www.tandartspraktijk.nl
17. RSP direct na debonderen.
Voor de cefalometrische
analyse: zie tabel 1
18. Superimpositie van de
tracing voor en na de
behandeling. De condylaire groei is groter geweest
dan de verticale hoogtetoename in de molaarstreek. Daardoor heeft de
onderrand van de mandibila een horizontaler verloop gekregen, met als
gevolg een meer prominente kin.
Verder is te zien dat het
onderfront gedurende de
17
behandeling is opgericht.
18
bovenfront duidelijk zichtbaar, waardoor de weg voor-
bogen. De 16 en 26 zijn gederoteerd. Op het OPT (afb. 16)
waarts voor de onderkaak is vrijgemaakt.
na de behandeling zien we goede parallelliteit van de elementen. Er zijn geen tekenen van wortelresorptie. Analyse
Behandeling tweede fase
van de RSP (afb. 17) na behandeling (tabel 1) geeft aan dat
Kort na het maken van de voortgangsrecords is gestart met
de kaakrelatie is genormaliseerd en de kinpositie is verbe-
volledig vaste apparatuur. De hoektanden werden naar
terd is door condylaire groei en beheersing van de verticale
distaal gebracht in een juiste intercuspatie. Daarna werd
dimensie. De proclinatie en het onderfront is gecorrigeerd
het front met loops geretraheerd tot een goede relatie met
en ook het bovenfront staat nu normaal. Een en ander is
het onderfront.
goed te beoordelen op de superimposities (afb. 18). Verder
Na ruim een jaar met de volledig vaste apparatuur was de
is de intercuspidaatafstand in de onderkaak met 2 mm
occlusie gefinisht. De headgear werd de eerste periode van
afgenomen.
de vaste apparatuur nog ’s nachts toegepast, maar na vijf
De extra-orale opnamen laten zien dat er een goede lip-
maanden werd daarmee gestopt. Na totaal 23 behandel-
positie is en een betere kinprojectie dan bij aanvang van de
maanden werd de apparatuur verwijderd en een gebon-
behandeling. De totale duur van de behandeling bedroeg
deerde retentiedraad achter het onderfront geplakt. In de
23 maanden. Beoordeling van de behandeling volgens de
bovenkaak werd een dieptrekretainer voor de nacht ge-
‘Peer assessment rating’ (PAR index) geeft aan dat er een daling
* Reinier Hoogeveen,
plaatst. Er werden eindrecords gemaakt (afb. 14-15).
is van een begin-PARscore van 15 naar een eind-PARscore
tandarts.
van 0. Dat is een reductie van 100%, en dat valt in de
Correspondentieadres:
categorie ‘improved’. «
Rijksstraatweg 49a,
Evaluatie
De geformuleerde behandeldoelen zijn gerealiseerd. Er is
4194 SK Meteren
een goede frontrelatie bereikt met een Angle-klasse I inter-
1
cuspatie bij de (pre)molaren en de cuspidaten, en goede
trol in the mandibular arch by the mandibular fixed lingual arch. Ajo-do. October 2000
www.tandartspraktijk.nl
Villalobos FJ, Sinha PK, Nanda RS. Longitudinal assessment of vertical and sagittal con-
tandartspraktijk december 2008
e-mail:
[email protected]
43