Transcript Aanvraagformulier RegelRecht 2011

Aanvraagformulier
Eenmalige koopkrachttegemoetkoming 2014
Met dit formulier vraagt u de Eenmalige koopkrachttegemoetkoming 2014 aan bedoeld voor mensen van
18 jaar en ouder met een inkomen van maximaal 110 procent van de bijstandsnorm. Hiervoor heeft de
gemeente uw inkomen over de maand september 2014 nodig en dit van uw eventuele partner.
U heeft geen recht op Eenmalige koopkrachttegemoetkoming 2014 als u op 1 september:
 jonger bent dan 18 jaar,
 jonger bent dan 27 jaar én door het Rijk bekostigd onderwijs volgt (met of zonder
studiefinanciering),
 in de gevangenis verblijft,
 of 18, 19 of 20 jaar bent en in een inrichting verblijft.
Gegevens aanvrager
Hoofdaanvrager
Partner
Naam:
Geboortedatum:
Burgerservicenummer:
Cliëntnummer (indien bekend):
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Bankrekeningnummer (IBAN):
Aantal inwonende kinderen tot 18 jaar waarvoor u kinderbijslag ontvangt:
Inkomensgegevens
Wat is de hoogte van uw inkomen en dat van uw eventuele partner in september 2014?
Inclusief inhoudingen, Awbz-bijdrage enzovoort. Exclusief vakantiegeld.
Gezinsinkomen maand september
Hoofdaanvrager
Partner
□ Salaris per maand
□ Salaris per vier weken
□ Uitkering per maand
□ Uitkering per 4 weken
□ Pensioen/Levensverzekering
□ Kinderalimentatie
□ Partneralimentatie
□ Algemene heffingskorting
□ Alleenstaande ouderkorting
□ Inkomensafhankelijke
combinatiekorting
□ Studiefinanciering (excl. lening)
□ Aow
□ Anders, namelijk:
TOTALE GEZINSINKOMEN
MAAND 1
€
0,00
€
0,00
Twijfelt u of u bepaalde inkomsten moet doorgeven, vult u deze bedragen dan voor de zekerheid in. Wij
bekijken vervolgens voor u of de bedragen wel of niet meetellen als inkomen. In de loop van dit jaar gaan
wij de door u opgegeven inkomensgegevens steekproefsgewijs controleren.
Zie achterzijde
Ondertekening
Aanvragen die niet volledig zijn ondertekend, kunnen wij niet in behandeling nemen.
-
Ik heb alle vragen naar waarheid ingevuld.
ik heb niets verzwegen.
Ik weet dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en kan leiden tot het geheel of
gedeeltelijk weigeren van de Eenmalige koopkrachttegemoetkoming 2014.
Ik ben er van op de hoogte dat ten onrechte verstrekte Eenmalige
koopkrachttegemoetkoming 2014 kan worden teruggevorderd.
Ik ben er van op de hoogte dat mijn gegevens door de gemeente achteraf op juistheid en
volledigheid bij mij of andere instanties kunnen worden gecontroleerd en dat de verstrekte
gegevens worden opgenomen in een cliëntendossier.
Plaats:
Datum:
Handtekening hoofdaanvrager:
Handtekening partner:
U hoeft alleen dit aanvraagformulier op te sturen.
Stuur het formulier in een envelop op naar:
Gemeente Apeldoorn,
team Inkomensondersteuning
Antwoordnummer 56
7300 VB, Apeldoorn.
Een postzegel is niet nodig.
U kunt het formulier ook afgeven op het Werkplein Activerium, Deventerstraat 46 in Apeldoorn.