Transcript DIEFSTAL INFORMATIEFORMULIER

BEVESTIGING DIEFSTAL AUTO + FORMULIER
DIEFSTAL INFORMATIEFORMULIER
Schadenummer:
Kenteken:
Diefstaldatum:
[SCHADENUMMER OPHALEN]
[KENTEKEN OPHALEN
]
[SCHADEDATUM OPHALEN]
Waarom ontvangt u dit formulier?
Helaas is uw auto gestolen. Graag vergoeden wij u deze schade zo snel mogelijk. Via dit Diefstal
Informatieformulier stellen wij hiervoor de schade en de waarde van uw auto vast. Vult u het formulier
daarom zo precies, gedetailleerd en waarheidsgetrouw mogelijk in. Het formulier bestaat uit zes
onderdelen:
1. Betrokkenen en contactpersonen
2. Autogegevens
3. Schade
4. Toebehoren
5. Verklaring over toedracht
6. Waarheidsverklaring
Bij een aantal invulvelden vragen wij u om documenten mee te sturen. Vergeet u niet om deze samen
met het ingevulde formulier mee te sturen in de bijgevoegde retourenvelop. Onderaan het formulier
vindt u hiervoor en checklijst.
Vragen en contact?
Hebt u vragen bij het invullen van dit formulier of wilt u meer informatie? U bereikt ons op 030 247 48
86 of via [email protected]. Wij zijn u graag van dienst met informatie en advies.
1.
BETROKKENEN EN CONTACTPERSONEN
VERZEKERINGNEMER
Achternaam
____________________________________________________________________
Voornamen
____________________________________________________________________
Geboortedatum_____________________________________________________________________
Geboorteplaats_____________________________________________________________________
Adres
____________________________________________________________________
Postcode
____________________________________________________________________
Woonplaats
____________________________________________________________________
Telefoon
____________________________________________________________________
Mobiel
____________________________________________________________________
Beroep
____________________________________________________________________
Uw IBAN
____________________________________________________________________
Rijbewijs
A/B/C/D/E achter __/AM
REGELMATIGE BESTUURDER
Achternaam
____________________________________________________________________
Voornamen
____________________________________________________________________
Geboortedatum_____________________________________________________________________
Geboorteplaats_____________________________________________________________________
Adres
____________________________________________________________________
Postcode
____________________________________________________________________
Woonplaats
____________________________________________________________________
Telefoon
____________________________________________________________________
Mobiel
____________________________________________________________________
Beroep
____________________________________________________________________
Rijbewijs
A/B/C/D/E achter __/AM
VvAA schadeverzekeringen nv , Inschrijving K.v.K. Utrecht e.o. 30027690, ABN AMRO Bank N.V. Utrecht, Rek. nr. 55.51.29.829
BEVESTIGING DIEFSTAL AUTO + FORMULIER
EIGENAAR VAN DE AUTO
Achternaam
____________________________________________________________________
Voornamen
____________________________________________________________________
Geboortedatum_____________________________________________________________________
Geboorteplaats_____________________________________________________________________
Adres
____________________________________________________________________
Postcode
____________________________________________________________________
Woonplaats
____________________________________________________________________
Telefoon
____________________________________________________________________
Mobiel
____________________________________________________________________
Beroep
____________________________________________________________________
Rijbewijs
A/B/C/D/E achter __/AM
LEASE
Naam leasemaatschappij
_________________________________________________
Telefoon van de leasemaatschappij
_________________________________________________
Contactpersoon
_________________________________________________
Soort lease
___________________________________________
Overschrijvingsbewijs bij leasemaatschappij
□ ja □ nee
Hebt u een kopie van het leasecontract?
□ ja □ nee, omdat__________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
NB.: hebt u een kopie van het Overschrijvingsbewijs bij de leasemaatschappij en van het
leasecontract? Stuurt u deze dan mee met het ingevulde Diefstal Informatieformulier.
2.
AUTOGEGEVENS
AUTOGEGEVENS
Soort auto
□ personenauto
□ bestelauto
□ anders,nl.___________________________________________________________
Merk en type
______________________________________________________________
Chassisnummer
______________________________________________________________
Bouwjaar
______________________________________________________________
Datum 1e toelating
______________________________________________________________
Kleur
______________________________________________________________
Kilometerstand
______________________________________________________________
Brandstof
□ benzine □ benzine + LPG □ diesel □ n.v.t. □ anders, nl._______________
AANKOOPINFORMATIE
De auto was bij aankoop
Aangekocht bij
□ nieuw □ gebruikt
□ bedrijf □ particulier
Vult u hieronder de gegevens in van het bedrijf of de particulier bij wie u de auto kocht:
Naam
______________________________________________________________
Adres
______________________________________________________________
Postcode
______________________________________________________________
Woonplaats
______________________________________________________________
Telefoon
______________________________________________________________
Aankoopbedrag
€_____________________________________________________________
Dit is inclusief btw
□ ja □ nee
Is er sprake van
□ financiering □ huurkoop □ huur
N.B.: vergeet u niet een kopie van de aankoopnota mee te sturen.
VvAA schadeverzekeringen nv , Inschrijving K.v.K. Utrecht e.o. 30027690, ABN AMRO Bank N.V. Utrecht, Rek. nr. 55.51.29.829
BEVESTIGING DIEFSTAL AUTO + FORMULIER
KENTEKENBEWIJS
Datum deel I / IA
Datum deel II / IB
Duplicaatcode
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Staat het kenteken op naam van de verzekerde?
□ ja
□ nee, omdat_____________________________________________________________________
Zijn alle delen van het kentekenbewijs aanwezig?
□ ja
□ nee, omdat_____________________________________________________________________
Heeft het kenteken eerder op naam van verzekerde gestaan?
□ nee
□ ja, omdat_____________________________________________________________________
Welke kentekenbewijsdelen stuurt u ons? (Vergeet u niet deze aan ons te sturen.)
Deel I / IA
□ ja □ nee, omdat_____________________________________________
Deel II / IB
□ ja □ nee, omdat_____________________________________________
Overschrijvingsbewijs □ ja
□ nee, omdat_____________________________________________
GEBRUIK AUTO/AFTREK BTW
U gebruikte uw auto:
Het kilometrage per jaar is:
□ uitsluitend privé
□ ja
□ privé en zakelijk
□ nee
□ uitsluitend zakelijk
3.
Geniet u recht op aftrek btw?
□ ja
□ nee
SCHADE
STAAT AUTO/SCHADEHISTORIE
De auto was in de volgende staat:
□ zeer goed □ goed □ matig □ slecht
□ zeer slecht
Had de auto roestvorming?
□ nee
□ ja, op de volgende plaatsen was roestvorming:_________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Was de auto schadevrij of heeft de auto schade(s) gehad?
□ ja, de auto was schadevrij
□ niet bekend
□ nee, de auto heeft de volgende schade(s)gehad:
Schade 1
Omschrijving van de schade:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Is er voor deze schade expertise verricht door een verzekeraar?
□ nee □ ja, namelijk door (vult u hier de naam van de verzekeraar in)_____________________
VvAA schadeverzekeringen nv , Inschrijving K.v.K. Utrecht e.o. 30027690, ABN AMRO Bank N.V. Utrecht, Rek. nr. 55.51.29.829
BEVESTIGING DIEFSTAL AUTO + FORMULIER
Is deze schade hersteld?
□ nee □ ja, namelijk door__________________________________________________________
Is er een herstelnota aanwezig? ( Vergeet u niet ons deze te sturen.)
□ ja □ nee, omdat_________________________________________________________________
Schade 2
Omschrijving van de schade:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Is er voor deze schade expertise verricht door een verzekeraar?
□ nee □ ja, namelijk door (vult u hier de naam van de verzekeraar in)_____________________
Is deze schade hersteld?
□ nee □ ja, namelijk door__________________________________________________________
Is er een herstelnota aanwezig?
□ ja □ nee, omdat_________________________________________________________________
ONDERHOUD
De auto is in onderhoud geweest bij
Naam
________________________________________________________
Adres
________________________________________________________
Plaats
________________________________________________________
Telefoon
________________________________________________________
Datum laatste onderhoud
________________________________________________________
Nota aanwezig
□ ja □nee, omdat_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
N.B.: hebt u een nota van het laatste onderhoud? Stuurt u ons dan kopie.
APK
Van toepassing
□ ja
□ nee
De APK is verricht door:
Naam
____________________________________________________________________
Adres
____________________________________________________________________
Plaats
____________________________________________________________________
Telefoon
____________________________________________________________________
Datum
____________________________________________________________________
Was de APK-termijn verlopen?
□ nee
□ ja. De auto is niet tijdig gekeurd, omdat_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
N.B.: Vergeet u ons niet een kopie van het keurrapport te sturen.
VvAA schadeverzekeringen nv , Inschrijving K.v.K. Utrecht e.o. 30027690, ABN AMRO Bank N.V. Utrecht, Rek. nr. 55.51.29.829
BEVESTIGING DIEFSTAL AUTO + FORMULIER
4.
TOEBEHOREN
ACCESSOIRES
Hebt u na aankoop van de auto accessoires voor de auto gekocht?
□ nee
□ ja, nl.:
1._____________________________________________. Nota aanwezig:
2._____________________________________________. Nota aanwezig:
3._____________________________________________. Nota aanwezig:
4._____________________________________________. Nota aanwezig:
5._____________________________________________. Nota aanwezig:
6._____________________________________________. Nota aanwezig:
7._____________________________________________. Nota aanwezig:
□ ja □ nee
□ ja □ nee
□ ja □ nee
□ ja □ nee
□ ja □ nee
□ ja □ nee
□ ja □ nee
N.B.: vergeet u niet eventuele kopieën van aankoopnota’s van accessoires te sturen.
SLEUTELS EN SLOTEN
Bij aankoop/aflevering van de auto ontving u ______________________(aantal) autosleutels.
Vlak vóór de diefstal waren er nog _________________________(aantal) autosleutels aanwezig.
Waren er vlak vóór de diefstal minder of meer autosleutels aanwezig dan bij aankoop/aflevering van
de auto? Geeft u dan aan wat daarvan de reden is:
Er waren minder of meer autosleutels aanwezig vlak vóór de diefstal dan bij aankoop/aflevering,
omdat____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hoeveel sleutels had/hebt u momenteel van de auto?
Originele autosleutels: __________(aantal)
Duplicaat autosleutels: __________(aantal)
U hebt duplicaatsleutels, omdat________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Waren de sleutels van de auto in orde?
Was de auto tijdens de diefstal afgesloten?
PREVENTIE
Had u een alarm op uw auto?
□ nee
□ ja, namelijk:
Merk en type
Klasse
Gecertificeerd
Certificaat aanwezig
□ ja
□ ja
□ nee, omdat__________________________
□ nee, omdat__________________________
________________________________________________________
□1
□2
□3
□ nee □ ja
□ nee □ ja (Stuurt u ons dan een kopie.)
VvAA schadeverzekeringen nv , Inschrijving K.v.K. Utrecht e.o. 30027690, ABN AMRO Bank N.V. Utrecht, Rek. nr. 55.51.29.829
BEVESTIGING DIEFSTAL AUTO + FORMULIER
Had uw auto Tracking & tracing?
□ nee
□ ja, namelijk:
Merk en type
________________________________________________________
Klasse
□4
□5
□ LoJack
Gecertificeerd
□ nee □ ja
Certificaat aanwezig
□ nee □ ja (Stuurt u ons dan een kopie.)
Hebt u een opvolgingscontract
van de Tracking & tracing?
□ nee □ ja, namelijk door______________________
(vult u hier de naam van het bedrijf in.)
Had de auto een startonderbreker?
□ nee □ ja
Had de auto het kenteken in de ruiten?
□ nee □ ja
Had de auto overige preventiemiddelen?
□ nee □ ja, namelijk (denkt u aan zaken als een
stuurklem)________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5.
VERKLARING OVER TOEDRACHT
VvAA Schadeverzekeringen N.V. kan een onderzoek instellen naar de omstandigheden van de
diefstal. Hebt u er bezwaar tegen wanneer Schadeverzekeringen N.V. een dergelijk onderzoek instelt?
□ nee
□ ja, omdat_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Voor een dergelijk onderzoek moet een aantal acties uitgevoerd worden. Geeft u toestemming voor
die acties?
□ ja
□ nee, omdat_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Machtigt u hierbij VvAA Schadeverzekeringen N.V. om voor dit onderzoek informatie in te winnen bij
en uit te wisselen met andere verzekeraars?
□ ja
□ nee, omdat_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Wie reed vóór de diefstal als laatste in de auto?
Achternaam
______________________________________________________________
Voornamen
______________________________________________________________
Geboortedatum
______________________________________________________________
VvAA schadeverzekeringen nv , Inschrijving K.v.K. Utrecht e.o. 30027690, ABN AMRO Bank N.V. Utrecht, Rek. nr. 55.51.29.829
BEVESTIGING DIEFSTAL AUTO + FORMULIER
Hij/zij parkeerde de auto op_____________________(datum en tijdstip) op de volgende locatie:
Straat
______________________________________________________________
Plaats
______________________________________________________________
Nabij
______________________________________________________________
Terrein
______________________________________________________________
Parkeerplaats
______________________________________________________________
Parkeergarage
______________________________________________________________
Reden van parkeren
______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Zijn er getuigen die het parkeren gezien hebben?
□ nee
□ ja, namelijk de volgende persoon/personen (vult u hier zoveel mogelijk gegevens in als u hebt)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Bleven er delen van het kentekenbewijs in de auto achter?
□ nee
□ ja, namelijk: IA / I / IB / II / Overschrijvingsbewijs (omcirkelt u hier wat van toepassing is)
Dit bleef in de auto achter, omdat___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Wanneer werd de vermissing van de auto ontdekt?
Op_________(dag/maand/jaar), rond______ (tijdstip) werd de vermissing van de auto ontdekt door:
Achternaam
Voornamen
Geboortedatum
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Zijn er getuigen bekend die de diefstal zagen?
□ nee
□ ja, namelijk ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Zijn er (braak)sporen achtergebleven op of in de omgeving van de locatie waar de auto tijdens de
diefstal stond?
□ nee
□ ja, namelijk (omschrijft u hier de sporen)____________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
VvAA schadeverzekeringen nv , Inschrijving K.v.K. Utrecht e.o. 30027690, ABN AMRO Bank N.V. Utrecht, Rek. nr. 55.51.29.829
BEVESTIGING DIEFSTAL AUTO + FORMULIER
De aangifte van de diefstal is gedaan door:
Achternaam
Voornamen
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
De aangifte is gedaan op _____________________________________________(datum en tijdstip)
bij politiebureau______________________________________________________(plaats en straat).
De aangifte is opgenomen door________________________________________(naam verbalisant)
Hebt u het proces-verbaal van aangifte?
□ ja
□ nee, omdat_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
N.B.: hebt u het proces-verbaal? Stuurt u ons dan een kopie.
Bij sommige autodiefstallen stelen autodieven eerst de autosleutels, zodat zij daarna
gemakkelijk met de auto kunnen wegrijden. Deze vragen gaan over zo’n inbraak en niet over de
diefstal van de auto.
Wanneer uw autosleutels op een andere plek lagen, is er bij die plek dan ingebroken, vóór de diefstal
van uw auto?
□ nee
□ ja, namelijk bij een □ woning □ bedrijf □ terrein □ anders, namelijk_________________________.
Misten uw sleutels na deze inbraak?
Is de politie ter plaatse geweest?
Heeft de politie een buurtonderzoek ingesteld?
Heeft de politie sporenonderzoek verricht?
□ nee
□ nee
□ nee
□ nee
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
De aangifte van deze inbraak is gedaan door:
Achternaam
Voornamen
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
De aangifte is gedaan op _____________________________________________(datum en tijdstip)
bij politiebureau______________________________________________________(plaats en straat).
De aangifte is opgenomen door________________________________________(naam verbalisant)
Hebt u het proces-verbaal van aangifte?
□ ja
□ nee, omdat_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
N.B.: hebt u het proces-verbaal? Stuurt u ons dan een kopie.
VvAA schadeverzekeringen nv , Inschrijving K.v.K. Utrecht e.o. 30027690, ABN AMRO Bank N.V. Utrecht, Rek. nr. 55.51.29.829
BEVESTIGING DIEFSTAL AUTO + FORMULIER
Wilt u verder nog iets toelichten over de toedracht van de diefstal of over deze verklaring van de
toedracht?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Heeft één van onderstaande personen ooit een probleem gehad met een verzekeraar, in welke vorm
dan ook? Denkt u hierbij aan zaken als royement, opzegging, weigering, beperkende maatregelen van
een verzekering.
Verzekeringnemer
□ nee □ ja □ niet bekend
Eigenaar auto
□ nee □ ja □ niet bekend
Regelmatige bestuurder
□ nee □ ja □ niet bekend
Het probleem met ____________________(naam verzekeraar) deed zich voor rond_______(datum)
en ging over_________________________(polisnummer).
De reden van het probleem was:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Is één van onderstaande personen ooit in aanraking geweest met politie en/of justitie als verdachte in
een misdrijf?
Verzekeringnemer
□ nee □ ja
Eigenaar de auto
□ nee □ ja
Regelmatige bestuurder
□ nee □ ja
De reden/toedracht hiervan was:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Dit was op/rond (datum)
________________________________________________________
Is hij/zij toen veroordeeld?
□ nee □ ja
Waaruit bestond de veroordeling en de eventueel opgelegde straf?____________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Is verzekeringnemer/eigenaar eerder bij een andere verzekeringmaatschappij verzekerd geweest?
□ nee
□ ja, namelijk bij___________________________________________________________________
Waarom heeft de verzekeringnemer/eigenaar zijn/haar verzekeringmaatschappij gewijzigd?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
VvAA schadeverzekeringen nv , Inschrijving K.v.K. Utrecht e.o. 30027690, ABN AMRO Bank N.V. Utrecht, Rek. nr. 55.51.29.829
BEVESTIGING DIEFSTAL AUTO + FORMULIER
6.
WAARHEIDSVERKLARING
Hebt u opzettelijk onjuiste informatie verstrekt in dit Diefstal Informatieformulier? Dan kan het recht op
schade-uitkering vervallen. Daarom is het belangrijk dat u deze Waarheidsverklaring ondertekent.
Hierbij verklaart _______________________________________________ (vult u hier uw naam in)
dat hij/zij alle informatie in dit Diefstal Informatieformulier naar waarheid heeft ingevuld
op____________________________ (datum)
in ____________________________ (plaats van ondertekening).
Uw handtekening:
Veilig versturen van het ingevulde formulier met bijlagen
Hebt u alle vragen beantwoord? Stuurt u ons dit ingevulde formulier dan binnen 14 dagen na
ontvangst van dot formulier aan ons terug. Vergeet u niet alle benodigde documenten, de
kentekenbewijzen en de sleutels mee te sturen. Hieronder vindt u een checklist om u daarbij te
helpen.
Dit ingevulde formulier, de bijlagen en andere zaken die u meestuurt, hebben natuurlijk een
vertrouwelijk karakter. Verzendt u ons daarom de envelop/het pakket aangetekend naar:
Postbus 8153
3503 RD Utrecht
t.a.v. VvAA Schadeservice
Vragen en contact?
Hebt u vragen bij het invullen van dit formulier of wilt u meer informatie? U bereikt ons op 030 247 48
86 of via [email protected]. Wij zijn u graag van dienst met informatie en advies.
Checklijst bijlagen
Vergeet u niet de volgende documenten mee te sturen:
□ Ingevulde Diefstal Informatieformulier (origineel)
□ Autosleutels (origineel)
□ Leasecontract (kopie)
□ Aankoopnota van de auto (kopie)
□ Kentekenbewijsdelen en Overschrijvingsbewijs (origineel)
□ Herstelnota(‘s) van een schade (kopie)
□ Nota van het laatste onderhoud (kopie)
□ APK-keurrapport (kopie)
□ Eventuele aankoopnota’s van accessoires (kopie)
□ Certificaat van alarm (kopie)
□ Certificaat van Tracking & tracing (kopie)
□ Proces-verbaal van de aangifte van de diefstal (kopie)
VvAA schadeverzekeringen nv , Inschrijving K.v.K. Utrecht e.o. 30027690, ABN AMRO Bank N.V. Utrecht, Rek. nr. 55.51.29.829