Transcript Klik hier voor het declaratieformulier.

de zorgverzekering voor uw huisdier
Declaratieformulier
Dit gedeelte alleen invullen door de eigenaar. Gebruik per huisdier één declaratieformulier.
Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen.
1. Gegevens huisdier
2. Gegevens verzekeringnemer
Roepnaam:
Relatienummer:
Soort huisdier:
[ ] hond [ ] kat [ ] konijn [ ] papegaai
Volgroeid gewicht:
Polisnummer:
Bank/gironummer:
kg
Chipnummer: (verplicht)
[ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ]
Naam en voorletters:
[ ][ ][ ][ ][ ]
Wanneer u uw declaratie per post instuurt kunt u het beste
de nota’s zoveel mogelijk opsparen totdat de behandeling is
afgerond. Petplan houdt per ingezonden declaratieformulier
€ 10,- administratiekosten in.
Een nota kan opgespaard worden tot maximaal 1 jaar na de
behandeldatum.
Straat en huisnummer:
Postcode/plaats:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
3. Ik heb de volgende gespecificeerde nota’s* ingesloten:
Nota
1e behandelingsdatum**
Reden van het bezoek aan uw dierenarts
bedrag op de nota
1
€
2
€
3
€
4
€
5
€
6
€
7
€
8
€
9
€
10
€
11
€
12
€
(incl. BTW)
Declaratieformulieren met originele nota’s opsturen in een gefrankeerde envelop naar:
Petplan, Postbus 23, 1462 ZG Middenbeemster
Totaal €
Let op: Kassabonnen nemen wij niet in behandeling
4. Ondertekening
Ik verklaar met de ondertekening van dit formulier dat alle vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn
beantwoord. Tevens machtig ik Petplan om alle informatie die noodzakelijk is om deze declaratie goed af te handelen in te
winnen bij de dierenarts/behandelaar.
Verzekeringnemer (u dient zelf altijd te ondertekenen)
(Plaats)
(Datum)
(Handtekening van uzelf)
* Een gespecificeerde nota bevat in ieder geval: de behandelingsdatum, de totale kosten van de behandelingen, de
gegevens van het behandelde huisdier en een waarmerk van de dierenarts (bijvoorbeeld zijn/haar handtekening of stempel)
** De eerste behandelingsdatum op de nota.