Transcript downloaden - PC Hooft Groep

n Mijn voorkeur gaat uit naar de volgende locatie:
Melding van overlijden 24 uur per dag 0800 5080
Wilt u meer informatie over
onze locaties, kijk dan op pc.nl
of bel met de afdeling Klanteninformatie op 0800 5080.
De uitvaart zoals ik die voor ogen heb
Crematorium Alphen aan den Rijn
Uitvaartcentrum Amsterdam Noord
Crematorium en Uitvaartcentrum Haarlemmermeer
Crematorium en Uitvaartcentrum Hoorn
Het Uitvaarthuis Purmerend Beemster
Begraafplaats Vredenhof
Uitvaartcentrum Watergraafsmeer
Herdenkingspark Westgaarde
Uitvaartcentrum WFC De Streek
Crematorium en Uitvaartcentrum Zaanstad
Begraafplaatsen en Crematorium Almere
Persoonlijke wensen van de heer/mevrouw n Aanvullende wensen met betrekking tot bijvoorbeeld de uitvaartdienst, bloemen, rouwkaart, kist of vervoer:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
PC Hooft Uitvaartverzorging
Bezoekadres: Kabelweg 22, 1014 BB Amsterdam
E-mail: [email protected]
Telefoon: 0800 5080
Postadres: Postbus 75124, 1070 AC Amsterdam
Website: pc.nl
PC Hooft Uitvaartverzorging (houder Keurmerk Uitvaartzorg) is onderdeel van PC Hooft Groep BV
Persoonlijke gegevens
Wij zullen een kopie van dit formulier voor u bewaren, het origineel ontvangt u van ons terug. U kunt het
formulier opsturen naar: PC Hooft, antwoordnummer 47166, 1070 WB Amsterdam. Hier zitten geen kosten
aan verbonden. Wij raden u aan het formulier bij uw belangrijke papier te bewaren. U kunt eventueel een
adressenlijst toevoegen.
Wensen betreffende de uitvaart.
n Ik wil een: (zie achterzijde voor alle PC Hooft locaties)
q begrafenis op begraafplaats________________________________ te_ ____________________________________
Ondergetekende, naam:_______________________________________________________________________________
q algemeen graf
Voornamen:__________________________________________________________________________________________
q bestaand / nieuw / (eigen)familiegraf*, vak________, klasse________, nummer_____
gehuwd met / ongehuwd / partner / weduwe / weduwnaar van *:_ _______________________________________
q crematie in crematorium ______________________________________________________________________________________________________
q asverstrooiing q urnennis
Adres:_ ______________________________________________________________________________________________
q urnengraf
q keuze nabestaanden
q anders
______________________________________________________________________________________________________
Postcode:_ ___________________________________________________________________________________________
Plaats:_ ______________________________________________________________________________________________
te__________________
Voor de uitvaart is er wel / geen* gelegenheid tot afscheid nemen.
q in het uitvaartcentrum
q thuis_____________
q keuze nabestaanden
Geboorteplaats en geboortedatum:____________________________________________________________________
Datum:_ ___________________________ Handtekening:____________________________________________________
Ik heb de volgende geloofsovertuiging:_________________________________________________________________
Specifieke wensen m.b.t. mijn geloofsovertuiging:_______________________________________________________
_ ____________________________________________________________________________________________________
Legt hierbij het volgende vast:
_ ____________________________________________________________________________________________________
Van mijn overlijden moeten onmiddellijk op de hoogte worden gebracht per telefoon / e-mail *
n Ik wil:
de volgende personen en/of instellingen:
q een traditionele uitvaart
q muziek
q bloemen
1.____________________________________________________________________________________________________
q een besloten uitvaart in familiekring
q geen muziek
q geen bloemen
2.____________________________________________________________________________________________________
Toespraken zijn tijdens de plechtigheid wel / niet* toegestaan.
3.____________________________________________________________________________________________________
4. PC Hooft Uitvaartverzorging, Kabelweg 22 te Amsterdam, tel. 0800 5080 (dag en nacht bereikbaar)
Deze organisatie dient mijn uitvaart te verzorgen.
Relatienummer PC Hooft:______________________________________________________________________________
Een kopie van dit formulier is wel / niet* in bezit van PC Hooft.
Ik heb wel/geen* depositorekening. Depositonummer:_ _________________________________________________
Ik heb wel/geen* uitvaartverzekering. Zo ja, welke:______________________________________________________
Muziek tijdens de plechtigheid:
1.____________________________________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________________________________
n Ik wil wel / geen* rouwcirculaires laten versturen.
De adressen voeg ik wel / niet* bij dit formulier.
Voor nader advies kunnen mijn nabestaanden een beroep doen op (bijvoorbeeld notaris, accountant,
Ik wil wel / geen* rouwadvertentie(s). Naam dag- en/of weekblad(en):
belastingconsulent):___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
*Doorhalen wat niet van toepassing is.
*Doorhalen wat niet van toepassing is.