Transcript PGB specificatie-formulier - Stad Holland Zorgverzekeraar

Specificatieformulier Wijkverpleging (ZVW) PGB
Hierbij verklaar ik de specificatie naar waarheid in te vullen,
Handtekening verzekeringnemer /
Budgetverantwoordelijke
Datum
___-___-_____
Ik declareer online via mijnstadholland.nl of de Mijn Stad Holland app (geen handtekening nodig)
Naam verzekerde
______________________________________________
Geboortedatum
___-___-_____
Verzekerdennummer
_____________
Burgerservicenummer
_____________
Naam zorgverlener
______________________________________________
Adres
______________________________________________
Postcode en woonplaats
_____ ___
KvK-nummer
_____________
Eventuele AGB-code
_____________
__________________________________
Overzicht geleverde zorg
Behandelperiode (dd-mm-jjjj)
Code
Begindatum
soort hulp*
-
- 2015
Einddatum
Totale tijdsduur
Totaalbedrag
-
- 2015
uur +
min
€
uur +
min
€
uur +
min
€
€
-
- 2015
-
- 2015
-
- 2015
-
- 2015
-
- 2015
-
- 2015
uur +
min
min
€
-
- 2015
-
- 2015
uur +
-
- 2015
-
- 2015
uur +
min
€
-
- 2015
-
- 2015
uur +
min
€
-
- 2015
-
- 2015
uur +
min
€
-
- 2015
-
- 2015
uur +
min
€
-
- 2015
-
- 2015
uur +
min
€
€
Totaalbedrag
*Soort hulp, u hoeft alleen de code in te vullen.
Onderlinge Waarborgmaatschappij Stad Holland Zorgverzekeraar
Postbus 295 3100 ag Schiedam t (010) 2 466 480 f (010) 2 043 596
www.stadholland.nl KvK Rotterdam 24249971