Transcript Inkomsten uitgaven formulier (zonder NHG)

Leningnummer
Persoon 1
Persoon 2
Persoon 1
Persoon 2
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer privé
Mobielnummer
E-mailadres
Burgerlijkestaat
Gehuwd, gemeenschap van goederen
Gehuwd, huwelijkse voorwaarden
Geregistreerd partnerschap
Gescheiden
Samenwonend
Alleenstaand
Aankruisen wat van toepassing is
Aantal inwonende kinderen
Indien sprake is van nieuwe partner contractant/medecontractant graag onderstaande gegevens
invullen
Voorletters en naam partner
Geboortedatum
Telefoonnummer
Persoon 1
Persoon 2
Beroep
Eigen onderneming / KVK nummer
Naam Werkgever
Adres Werkgever
Postcode en vestigingsplaats
Telefoonnummer Werkgever
Werkzaam sinds
Persoon 1
Waarde Spaargeld
Waarde Beleggingen
Waarde Spaarverzekeringen
Waarde Spaarloon
Waarde Lijfrente
€
€
€
€
€
Persoon 2
€
€
€
€
€
Onroerende zaken
Eigen woning
Indien JA: WOZ waarde
Andere woning en/of grond
Indien JA: Economische waarde
JA
Persoon 1
NEE
€
JA
Persoon 2
NEE
€
JA
NEE
€
JA
NEE
€
Inkomsten en uitgaven
Inkomsten per maand
Netto loon
Netto pensioen
Netto uitkering
AOW/ANW
WAO/WIA/ZW
WW
WWB
Inkomen partner
Belastingteruggave
Zorgtoeslag
Huurtoeslag
Kinderbijslag
Alimentatie
Studiefinanciering
Kinderopvangtoeslag
Kostgeld kinderen
Overige inkomsten
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Totaal Inkomsten
€
Inkomsten per jaar
Vakantie geld
Vakantiegeld partner
Gratificatie
Gratificatie partner
e
13 maand
e
13 maand partner
Belastingteruggave
Belastingteruggave partner
€
€
€
€
€
€
€
€
Totaal Inkomsten
€
Uitgaven per maand
Hypotheek
Levensverzekering(en)
Huur
Alimentatie
Energie
Gas
Water
Electra
Servicekosten/VVE
Telefoon en internet
Televisie
Ziektekosten
Verzekeringen
Huishoudgeld
Auto
Vervoerskosten
Contributies
Schoolkosten
Kinderopvang
Overige uitgaven
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Totaal Uitgaven
€
Uitgaven per jaar
OZB
Zuiveringsheffing
€
€
Totaal Uitgaven
€
€
€
€
€
Schulden
Leningen elders
Is er sprake van WSNP
Is er sprake van Faillissement
JA
JA
JA
Persoon 1
NEE
NEE
NEE
JA
JA
JA
Persoon 2
NEE
NEE
NEE
Naam bewindvoerder/curator
Adres
Postcode en Vestigingsplaats
Telefoonnummer
Naam schuldeiser
Hoogte van de vordering
€
€
€
€
Aflossing per maand
€
€
€
€
Totaal
€
€
Vervoersmiddelen en aanverwante
zaken
Auto woon- werkverkeer
Restwaarde
Kenteken
JA
€
Motor
Restwaarde
Kenteken
€
Scooter
Restwaarde
Kenteken
€
Camper
Restwaarde
Kenteken
€
Caravan
Restwaarde
Registratienummer
€
Boot
Restwaarde
Registratienummer
€
Overig
Restwaarde
Registratienummer
€
Persoon 1
NEE
JA
Persoon 2
NEE
€
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
JA
NEE
€
JA
NEE
€
JA
NEE
€
JA
NEE
€
JA
NEE
€
JA
NEE
€
Waardevolle spullen die geen eerste
levensbehoefte betreffen
Persoon 1
Economische waarde
Omschrijving
€
€
€
€
Persoon 2
Economische waarde
€
€
€
€
Betalingsregeling
Welk bedrag kunt u, naar uw mening,
beschikbaar stellen voor een maandelijkse
(extra) betaling?
€
Ondergetekende verklaart hierbij dat
alle gegevens naar waarheid zijn
ingevuld.
Persoon 1
Plaats
Datum
Handtekening
Persoon 2