Transcript Download PDF Toestemmingsformulier

TOESTEMMINGSFORMULIER WEST-BRABANT
ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS BIJ WAARNEMING
TOESTEMMING
Op dit formulier vragen wij u toestemming te geven om uw medische gegevens en de gegevens van uw medicijngebruik uit te
wisselen tussen huisartsen en apotheken. Lees hiervoor de folder “Beter geholpen met goede informatie”.
Kruis hieronder aan of u wel of geen toestemming geeft aan de huisarts en/of apotheker en lever dit formulier direct weer in.
HUISARTS
JA
NEE
NAAM:
Huisartsenpraktijk Teteringen (huisarts Elmans, huisarts Smit, huisarts de Kam, huisarts van Walsum)
ADRES:
Willebrordstraat 5a
POSTCODE EN PLAATS: 4847 RJ Teteringen
APOTHEEK
JA
NEE
Het kan zijn dat u uw medicijnen alleen bij uw huisapotheek haalt, maar wellicht ook andere apotheken; bijv. de poliklinische
apotheek (in het ziekenhuis), de dienstapotheek (bij spoedgevallen) en/of bij een andere openbare apotheek.
Kruis de apotheken aan, op de achterzijde van dit formulier, aan wie u toestemming geeft om uw gegevens uit te wisselen.
U mag meerdere apotheken aankruisen.
MIJN GEGEVENS *Alle velden op dit toestemmingsformulier moeten volledig worden ingevuld.
ACHTERNAAM:
VOORLETTERS:
M
V
ADRES:
POSTCODE EN PLAATS:
GEBOORTEDATUM:
E-MAIL:
DATUM:
UW HANDTEKENING:
HEEFT U KINDEREN?
Voor het uitwisselen van gegevens voor uw kind of kinderen geldt het volgende:
•
•
Kinderen tot 12 jaar:
Kinderen van 12 tot 16 jaar:
•
Kinderen vanaf 16 jaar:
de ouder/voogd geeft toestemming -> vul onderstaand de gegevens in.
zowel de ouder/voogd als het kind moet toestemming geven -> het kind kan onderstaand
een paraaf achter zijn/haar naam zetten of zelf een apart formulier invullen.
het kind geeft zelf toestemming op een apart formulier.
GEGEVENS VAN MIJN KINDEREN
HUISARTS
APOTHEEK
POLIKLIN.APOTHEEK
DIENSTAPOTHEEK
JA
JA
JA
JA
NEE
NEE
NEE
NEE
VOOR- EN ACHTERNAAM:
HUISARTS
APOTHEEK
POLIKLIN.APOTHEEK
DIENSTAPOTHEEK
JA
JA
JA
JA
NEE
NEE
NEE
NEE
VOOR- EN ACHTERNAAM:
HUISARTS
APOTHEEK
POLIKLIN.APOTHEEK
DIENSTAPOTHEEK
JA
JA
JA
JA
NEE
NEE
NEE
NEE
VOOR- EN ACHTERNAAM:
DATUM:
paraaf kind:
M
V
M
V
M
V
GEBOORTEDATUM:
(indien tussen 12-16 jaar)
GEBOORTEDATUM:
paraaf kind:
(indien tussen 12-16 jaar)
GEBOORTEDATUM:
paraaf kind:
(indien tussen 12-16 jaar)
HANDTEKENING OUDER/VOOGD:
Controleer of u alle velden op voor- en achterkant van dit formulier heeft ingevuld, anders is het formulier ongeldig.
Het kan zijn dat u uw medicijnen alleen bij uw huisapotheek haalt, maar wellicht ook andere apotheken; bijv. de poliklinische
apotheek (in het ziekenhuis), de dienstapotheek (bij spoedgevallen) en/of bij een andere openbare apotheek.
Kruis de apotheken aan, aan wie u toestemming geeft om uw gegevens uit te wisselen. U mag meerdere apotheken aankruisen.
POLIKLINISCHE APOTHEKEN
Bergen op Zoom
¨ Polikl.Apoth. Lievensberg
Boerhaaveplein 1
4624 VT Bergen op Zoom
Breda
¨ Polikl. apoth. Molengracht
Molengracht 21
4818 CK Breda
Breda
¨ Polikl. apoth. Langendijk
Langendijk 75
4819 EV Breda
Roosendaal
¨ Polikl. apoth. Franciscus
Boerhaavelaan 25
4708 AE Roosendaal
JA
NEE
DIENSTAPOTHEKEN
Bergen op Zoom
¨ Dienstapotheek Lievensberg
Boerhaaveplein 1
4624 VT Bergen op Zoom
Breda
¨ Dienstapotheek Breda
Molengracht 21
4818 CK Breda
Etten-Leur
¨ Dienstapotheek Etten-Leur
Bredaseweg 173
4872 LA Etten-Leur
Oosterhout
¨ Dienstapotheek
Oosterhout
Pasteurlaan 9
4901 DH Oosterhout
Roosendaal
¨ Dienstapotheek Franciscus
Boerhaavelaan 25
4708 AE Roosendaal
JA
NEE
OPENBARE APOTHEKEN
Baarle-Nassau
¨ Apotheek Nassau
Nieuwstraat 30
5111 CW Baarle-Nassau
Bavel
¨ Regenboog Apotheek
Brigidastraat 12
4854 CT Bavel
¨ Apotheek De Waag
Heksenkruid 6
4823 JL Breda
Etten-Leur
¨ Apotheek Nuiten
Concordialaan 233
4871 ZB Etten-Leur
¨ Apotheek De Beiaard
Marinus de Jongstraat 3a
4904 PK Oosterhout
¨ Apotheek Kroeten
Helmkruid 2
4823 MK Breda
¨ Apotheek Kerkwerve
Kerkwerve 44
4873 CJ Etten-Leur
¨ Apotheek Vrachelen
Merijntje Gijzenstraat 3
4906 EA Oosterhout
¨ Apotheek Tolakker
Tolakker 1
4854 NV Bavel
Bergen op Zoom
¨ Apotheek De Grebbe
Diepenbrocklaan 28
4614 BM Bergen op Zoom
¨ Apoth. Haagse Beemden
Hondsdonk 60
4824 CG Breda
¨ Apotheek Sturm
Markt 122
4875 CH Etten-Leur
¨ Apotheek Slotjesveld
Van Oldeneellaan 32
4902 ZC Oosterhout
¨ Apotheek Heusdenhout
Kapelstraat 66 A2
4817 NZ Breda
¨ Apotheek 'Het Anbarg'
Nassaulaan 8
4872 CW Etten-Leur
¨ Apotheek Oost
Ericalaan 12
4624 EG Bergen op Zoom
¨ Apotheek Brabantpark
Mgr. Leijtenstraat 40
4817 JB Breda
¨ Apotheek Van Kalmthout
Grote Markt 12
4611 NR Bergen op Zoom
¨ Apotheek Hoge Vucht
Moerwijk 52
4826 HP Breda
¨ Apotheek De Poort
Jan Borghoutsplein 1
4624 BS Bergen op Zoom
¨ Apotheek Breda
Centrum
Nieuwe Haagdijk 21
4811 TC Breda
¨ Apotheek 'De Keen'
Voorsteven 86
4871 DX Etten-Leur
Fijnaart
¨ Apotheek Fijnaart
Voorstraat 19
4793 ET Fijnaart
Geertruidenberg
¨ Apotheek Brandepoort
Walgang 93
4931 DH Geertuidenberg
¨ Apotheek Oosterheide
Zuiderhout 8
4904 AS Oosterhout
Ossendrecht
¨ Apotheek Ossendrecht
Markt 13
4648 HP Ossendrecht
Oud Gastel
¨ Apotheek Nieuw Gastel
Het Hof 2
4751 JK Oud Gastel
Oudenbosch
¨ Apotheek Oudenbosch
Jan Gielenplein 4
4731 HL Oudenbosch
¨ Apotheek Wolfsweide
Hoofdstraat 99
5121 JC Rijen
Rijsbergen
¨ Apotheek De Weerijs
Laguitensebaan 1a
4891 XR Rijsbergen
Rucphen
¨ Apotheek Rucphen
Schijfse Vaartkant 1a
4715 EK Rucphen
Sint Willebrord
¨ Apotheek Saturnus
Past. Bastiaansensingel 6
4711 EC Sint Willebrord
Sprundel
¨ Apotheek (loc. Sprundel)
Sint Janstraat 60
4714 EH Sprundel
¨ Apotheek Van Lunen
Pastoor Jutenlaan 2a
4624 GS Bergen op Zoom
¨ Apotheek Motké-Poels
Nieuwe Prinsenkade 27
4811 VC Breda
¨ Apotheek Het Kompas
Vogelaar 35
4617 LG Bergen op Zoom
¨ Apotheek Princenhage
Past. v. Spaandonkstr. 18
4813 BS Breda
Gilze
¨ Apotheek Gilze
Nieuwstraat 25
5126 CB Gilze
Halsteren
¨ Apotheek Halsteren
Gasthuisstraat 15
4661 JE Halsteren
Prinsenbeek
¨ Apotheek Prinsenbeek
Middenweg 36
4841 RR Prinsenbeek
Putte
¨ Apotheek Putte
Antwerpsestraat 32
4645 BJ Putte
Steenbergen
¨ Apotheek Steenbergen
Kerkplein 3
4651 AN Steenbergen
Terheijden
¨ Apotheek Terheijden
Hoofdstraat 55
4844 CB Terheijden
¨ Apotheek Meilust-Tuinwijk
Zandstraat 34
4614 CJ Bergen op Zoom
¨ Apotheek Woltermann
Ter Merwestraat 1
4834 HA Breda
¨ Apotheek De Spil
Rondsel 3
4661 TS Halsteren
Roosendaal
¨ Apotheek Prinsensingel
Burg. Prinsensingel 12 b
4701 HM Roosendaal
Teteringen
¨ Apotheek Teteringen
Willebrordstraat 5
4847 RJ Teteringen
Breda
¨ Apotheek Doornbos
Abdijstraat 40
4816 JL Breda
¨ Apotheek De Heuvel
Thorbeckeplein 2
4812 LS Breda
¨ Apotheek Kortendijk
Dijkcentrum 193
4706 LB Roosendaal
Tholen
¨ Apotheek Tholen
Vliethof 8
4691 HA Tholen
Ulvenhout
¨ Apotheek Kalsdonk
Heilig Hartplein 32
4702 RE Roosendaal
¨ Apotheek Nieuw Ginneken
Dorpsplein 13d
4851 CP Ulvenhout
¨ Apotheek Tuinzigt
Acaciastraat 112-114
4814 HK Breda
¨ Apotheek van den Bergh
Ginnekenweg 23
4818 JA Breda
¨ Apotheek De Kroon
Verbeetenstraat 30
4812 XL Breda
Chaam
¨ Apotheek Chaam
Dorpsstraat 70a
4861 AD Chaam
Dinteloord
¨ Apotheek Dinteloord
Raadhuisplein 45
4671 DA Dinteloord
Dongen
¨ Apotheek Racamy
Kloosterpad 13
5104 JT Dongen
¨ Apotheek De Ley
Ginnekenweg 306
4835 NL Breda
¨ Apotheek Van Der Veen
Hoge Ham 114
5104 JK Dongen
¨ Apotheek Bredero
Brederostraat 2B
4819 HH Breda
¨ Apotheek Dudok
Eggestraat 1
4818 BR Breda
¨ Apotheek De Ypelaar
Groot Ypelaardreef 69
4834 HC Breda
JA
NEE
Hoeven
¨ Apotheek Hoeven
Raadhuisplein 5a
4741 AM Hoeven
Hoogerheide
¨ Apotheek Hoogerheide
Duinhoefplein 1
4631 MC Hoogerheide
Klundert
¨ Apotheek De Eendracht
Westerstraat 43
4791 HT Klundert
Made
¨ Apotheek Made
Het Vierendeel 1
4921 LC Made
¨ Apotheek Biesbosch
Kloosterstraat 29
4921 BC Made
Oosterhout
¨ Apotheek Dommelbergen
Arkendonk 5
4907 XT Oosterhout
¨ Apotheek De Heuvel
Heuvel 6
4901 KC Oosterhout
¨ Apoth. Kroeven-Langdonk
Pres. Kennedylaan 59
4707 AW Roosendaal
¨ Apotheek Westrand
Rembrandtgalerij 12
4703 GZ Roosendaal
¨ Apotheek Tolberg
Tolbergcentrum 105
4708 GC Roosendaal
¨ Apotheek Knipplein
Van Gilselaan 49
4702 GJ Roosendaal
Raamsdonksveer
¨ Apotheek 'T Veer
Grote Kerkstraat 11
4941 DM Raamsdonksveer
Rijen
¨ Apotheek Rijen
Anne Frankplein 2a
5122 CB Rijen
Wouw
¨ Apotheek Wouw
Schoolstraat 3
4724 BJ Wouw
Zevenbergen
¨ Apotheek Zevenbergen
Kerkhofweg 29
4761 ER Zevenbergen
¨ Apoth. Z'bergen Centrum
Noordhaven 108
4761 DC Zevenbergen
Zundert
¨ Apotheek Zundert
Welborg 5
4881 CZ Zundert