Transcript inschrijfomulier - LRV De Gele Ruiters

PONYCLUB/LANDELIJKE
RIJVERENIGING
DE GELE RUITERS OIRSBEEK
AANMELDFORMULIER NIEUW LID.
Achternaam:………………………………………………………………………………………………
Voornaam:………………………………………………………………………………………………
Voorletters:………………………………………………………………………………………………
Geboortedatum:……………………………………………………………………………Man/ vrouw
Adres:……………………………………………………………………………………………………
Postcode/
woonplaats:……………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer:…………………………………………………………………………………………
Emailadres:………………………………………………………………………………………………
Wil lid worden van:
o
o
Pc en lrv De gele ruiters (paard)
Pc en lrv De gele Ruiters (pony, tot 18 jaar)
Soort lidmaatschap:
o
o
o
o
o
Rijdend lid €50,00
Knhs basis contributie €7,00
Het blad Paard en Sport € 43,25 (incl. knhs afdracht)
Knhs afdracht € 10,75 (verplicht als u het blad paard en sport niet wilt)
Optie dressuur verenigingsles (1x per week les) €100,- (berekend op 40 lessen periode van
1-5-14 t/m 1-5-15
Startpas
o
o
o
o
Startpas paard per jaar €79,00
Startpas pony per jaar €58,00
Gelimiteerde startpas paard ( 4 starts) €58,00
Gelimiteerde startpas pony ( 4 starts) €37,00
Totaal: €
Gegevens Paard/ pony
Naam paard/ pony:………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum paard/ pony:……………………………………………………………………………..
Ras paard/ pony:………………………………………………………………………………………….
Chipnummer paard/ pony:………………………………………………………………………………..
Ben je lid geweest van een andere rijvereniging of ponyclub:
o Ja, mijn KNHS nummer is:…………………………..
Indien jonger dan 18 jaar, dient wettelijke vertegenwoordiger toestemming te geven.
Datum:……………….. ..
Plaats:…………….................................
Naam:
Handtekening:
………………………….
…………………………………………