Transcript Invulhulp - Toll Collect

Invulhulp
NL
Vult u a.u.b. alleen het Duitstalige formulier in. Dank u!
1
Automatische incasso prepaid
service
2
Vul dit formulier a.u.b. volledig in met behulp van een computer. Indien
u niet de beschikking heeft over een computer, gebruik dan a.u.b. een
schrijfmachine of schrijf in goed leesbare blokletters. Kruis a.u.b. aan
wat van toepassing is. Verplichte invulvelden worden gekenmerkt door
een *.
Gebruikersgegevens
Gebruikersnummer
Bedrijfsnaam, rechtsvorm volgens handelsregister
Contactpersoon (Naam, voornaam)
Telefoon
(a.u.b. landnummer, netnummer, abonneenummer)
Bedrijfs-e-mailadres
Hiermee geef ik Toll Collect GmbH de opdracht voor het volgende:
mijn tegoedrekening door middel van een afschrijving via Europese
incasso aan te vullen.
Toll Collect zal de doorlopende tolheffingen vereffenen met het ter
beschikking staande tegoed en de tegoedrekening door tijdige
afschrijving via Europese incasso automatisch aanvullen. De hoogte van
de afboeking richt zich aan mijn tolheffingen tot nu toe en het
geselecteerde afschrijvingsinterval. Het vereiste bedrag wordtvoor het
berekende verbruik van het voorhanden tegoed ten laste van de
hieronder aangegeven bankrekening afgeschreven.
Een termijn van één dag voor de aankondiging voorafgaand aan de
incasso geldt als overeengekomen.
heffingen en aanvullende diensten direct na facturatie via een Europese
incasso af te schrijven.
Als ik actueel niet deelneem aan het prepaid proces, dan geldt deze
overeenkomst gelijktijdig als mededeling ter verandering van de
betalingswijze.
Afschrijvingsinterval
alle veertien dagen
maandelijks
Opmerking: als de tolheffingen stijgen, vindt de volgende incasso reeds
plaats voor afloop van het gewenste afschrijvingsinterval. Als de
tolheffingen stijgen,
vindt de volgende incasso pas plaats op een later tijdstip.
Toll Collect heft een bedrag aan incassokosten overeenkomstig het
actuele prijsoverzicht. In het geval dat ik verantwoordelijk ben voor het
storneren van een automatische incasso ben ik aansprakelijk voor de
onkosten. Hierbij moet worden uitgegaan van een minimumbedrag aan
onkosten van 7,50 euro. Het staat mij vrij aan te tonen dat er geen of
aanzienlijk lagere onkosten zijn ontstaan. Toll Collect behoudt zich het
recht voor deze overeenkomst op te zeggen in geval van stornering van
een automatische incasso.
Het geven van deze opdracht laat de uit cijfer 21.4 van de algemene
voorwaarden, uit § 4 Lid 6 Duitse Bundesfernstraßenmautgesetz (tolwet
over de tol op rijkswegen) en uit § 6 Lid 5 van de LKW-Maut-Verordnung
(tolverordening voor vrachtwagens) volgende plichten van de gebruiker
onverlet. Toll Collect GmbH aanvaardt geen aansprakelijkheid. Deze
opdracht kan te allen tijde tegenover Toll Collect GmbH of de bank van
de rekeninghouder worden geannuleerd. Reeds uitgevoerde incasso’s
zijn uitgesloten van de annulering. Aanvullend gelden de algemene
voorwaarden, voor zover niet anders overeengekomen.
Ik verklaar dat alle opgaven volledig en naar waarheid zijn ingevuld.
Toll Collect GmbH zal uw gegevens opslaan, verwerken en gebruiken
voor contractuele doeleinden.
Plaats, datum
Handtekening en evt. Firmastempel
Stuurt u a.u.b.het formulier met rechtsgeldige handtekening en
firmastempel samen met de door uw bank bevestigde machtiging voor
de zakelijke Europese incasso aan het volgende adres: Toll Collect
GmbH, Customer Service, Postfach 11 03 29, 10833 Berlijn, Duitsland.
Verplicht invulveld
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
99
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 096, V 4.0, Stand: 07/2014
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
In opdracht van het
Invulhulp
NL
Vult u a.u.b. alleen het Duitstalige formulier in. Dank u!
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
29
99
Machtiging voor zakelijke Europese
incasso voor automatische incasso
prepaid service
Exemplaar voor de incassant (Toll Collect)
Debiteur
Gebruikersnummer
Bedrijfsnaam, rechtsvorm volgens handelsregister
E-mail
Straat, huisnummer
Postcode
Plaats
Land
Naam rekeninghouder
IBAN (International Bank Account Number)
BIC (Bank Identifier Code)
Kredietinstelling
Ontvanger van de betaling
Toll Collect GmbH, Linkstraße 4, 10785 Berlin, Duitsland
Type betalingen:
Terugkerende betaling
Identificator Crediteur
Nummer machtiging
Als u het formulier niet op een computer invult of de mandaatreferentie
niet automatisch werd aangemaakt: vul dan de datum in het formaat
jjmm in en daarachter uw gebruikersnummer bestaande uit zeven
tekens.
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming
aan Toll Collect GmbH een opdracht in te sturen aan uw bank om uw
rekening te debiteren en aan uw bank uw rekening te debiteren conform
de opdracht van Toll Collect GmbH.
Let op:
Deze machtiging is uitsluitend bedoeld voor betalingen tussen
bedrijven.
U hebt geen recht op terugboeking nadat uw rekening is gedebiteerd,
maar u hebt tot en met de werkdag voorafgaand aan de vervaldatum het
recht uw bank te verzoeken de incasso niet uit te voeren
Plaats, datum
Handtekening en evt. Firmastempel
Geef dit formulier alstublieft ingevuld en voorzien van een rechtsgeldige
handtekening als origineel af bij uw bank en laat uw bank deze SEPAmachtiging voor een zakelijke Europese incasso bevestigen. Stuur de
door uw bank bevestigde machtiging samen met het ingevulde formulier
„Automatische incasso tegoedrekening“ eveneens als origineel aan het
volgende adres: Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 11 03 29,
10833 Berlijn, Duitsland.
Door uw bank in te vullen
De machtiging voor de Europese incasso werd ingesteld
Handtekening en stempel van de kredietinstelling
Exemplaar voor de debiteur (Kreditinstitut)
* Verplicht invulveld
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 102, V 4.0, Stand: 11/2013
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
In opdracht van het