Transcript Verwijsformulier voor verwijzers

verwijsformulier
datum 1e gesprek
/
/
naam cliënt(e)
geboortedatum
woonplaats
verwijzing van
 zwangerschapsafbreking
 plaatsing IUD (SOA test verricht?)
NB IUD niet meegeven



sterilisatie vrouw (Essure)*
vasectomie*
plaatsing Implanon
*deze behandeling is niet beschikbaar bij CASA kliniek Amsterdam
de volgende informatie is alleen van belang bij zwangerschapsafbreking
eerste dag van de laatste menstruatie
datum zwangerschapstest
/
/
/
/
 positief  negatief
vaginaal toucher/echo
advies anticonceptie na behandeling
bloedgroep rhesusfactor  positief  negatief  onbekend
relevante ziekten en medicatie/ obstetrische voorgeschiedenis/ bijzonderheden:
CASA klinieken hebben met alle zorgverzekeraars een overeenkomst om de kosten
van plaatsing en levering van IUD of Implanon te declareren. Wij verzoeken u nogmaals
geen IUD of Implanon mee te geven. Ook vergoeding van vasectomie of sterilisatie
vrouw (Essure) is meestal mogelijk voor cliënten met een aanvullende verzekering.
naamstempel huisarts/gynaecoloog/andere arts
wilt u nieuwe exemplaren ontvangen van





verwijsformulier
brochure CASA klinieken algemeen
hulp bij ongewenste zwangerschap (Engels)
hulp bij ongewenste zwangerschap (Duits)
hulp bij ongewenste zwangerschap (Frans)
Kijk voor meer informatie op www.casa.nl/downloads voor onze informatiebladen.
Bel voor informatie en afspraken:
T +31 (0)88 888 44 44
E www.casaklinieken.nl
I [email protected]
Bereikbaar van maandag tot vrijdag
tussen 08.00 – 20.00 uur en op zaterdag
tussen 09.00 – 13.00 uur
CASA Medical
Postbus 17476
2502 CL Den Haag
CASA kliniek Goes
Beestenmarkt 7
4461 CS Goes
CASA kliniek Amsterdam
Sarphatistraat 620
1018 AV Amsterdam
CASA kliniek Leiden
Lammenschansweg 15
2313 DH Leiden
CASA kliniek Den Haag
Van Beverningkstraat 134
2582 VL Den Haag
CASA kliniek Maastricht
Parallelweg 45-c
6221 BD Maastricht
CASA kliniek Rotterdam
Verzamelgebouw Zuid
Strevelsweg 700/201-204
3083 AS Rotterdam
CASA kliniek Utrecht
Papiermolen 2
3994 DK Houten