Transcript Plan van aanpak pallatief netwerk NWU 4 mei 2014 (2)

Plan van Aanpak
Netwerk Palliatieve Zorg Noord-West Utrecht
Rob Karremans (projectleider)
Hans Broere (coach)
Ina Diermanse (coach)
Versie 4 mei 2014
1
Inhoudsopgave
Inleiding ......................................................................................................................................................... 3
2. Kenmerken van het netwerk palliatieve zorg Noord-West Utrecht ..................................... 4
2.1. Landelijk gebeurt er veel ............................................................................................................................ 4
2.2 Het netwerk palliatieve zorg Noord-West Utrecht (NWU) .............................................................. 4
2.3 Denkrichting zoals aangegeven in de scan, januari 2013 ................................................................ 6
3. Impact huidige ontwikkelingen ........................................................................................................ 8
3.1 Actuele visie op palliatieve zorg van het ministerie van VWS ........................................................ 8
3.2 Effecten voor het palliatieve netwerk NWU ......................................................................................... 8
3.3 Bekostiging van de palliatieve zorg: vanaf 2015 in 1 hand (ZVW)................................................ 9
4. Motivatie om deel te nemen aan IVZ: toekomstbestendige palliatieve zorg in NoordWest Utrecht .............................................................................................................................................. 10
5. Doelstellingen van het verandertraject....................................................................................... 11
6. Plan van aanpak, interventies en kennis .................................................................................... 12
6.1. Leidende principes...................................................................................................................................... 12
6.2. Veranderstrategie ........................................................................................................................................ 12
6.3. Stap 1: Objectiveren, weten & feiten ..................................................................................................... 13
6.4. Stap 2: Herkenning en markering: de surprise question .............................................................. 14
6.5. Stap 3: Optimaliseren en inregelen van de overdacht en de samenwerking in het netwerk
en in het zorgproces ............................................................................................................................................ 15
6.6. Stap 4: Regie op cliëntniveau en van het netwerk, en bekostiging ........................................... 16
6.7. Mogelijke belemmeringen en weerstanden voor het slagen van het verandertraject ....... 17
6.8. Borgen van de opbrengsten ..................................................................................................................... 17
6.9. Kennisopbrengst .......................................................................................................................................... 18
7. Resultaten van het verandertraject .............................................................................................. 19
8. Monitoring: resultaten in beeld ..................................................................................................... 20
9. Leren ........................................................................................................................................................ 22
10. Communiceren .................................................................................................................................. 23
11. Uitvoering ............................................................................................................................................ 24
12 Planning en begroting ...................................................................................................................... 25
Bijlage 1 Samenstelling stuurgroep .................................................................................................. 26
Bijlage 2 Begroting Palliatief Netwerk ............................................................................................. 27
Januari 2014........................................................................................................................................................................ 27
Financieel memo mbt Netwerk Palliatieve Zorg ten behoeve van de stuurgroep ................................. 27
2
Inleiding
Het netwerk Palliatieve Zorg Noord-West Utrecht bestaat acht jaar. Het werkgebied van het
netwerk omvat de gemeenten De Ronde Venen, Stichtse Vecht en Woerden, gezamenlijk
ongeveer 150.000 inwoners. Het is onbekend hoeveel ‘klanten’ het netwerk palliatieve zorg
heeft. Activiteiten van het netwerk zijn scholing, deskundigheidsbevordering en
informatievoorziening aan de deelnemers van het werk.
Het netwerk heeft in 2013 op advies van In voor Zorg! (na de scan) haar
samenwerkingsovereenkomst geactualiseerd. Hiermee is het bestuurlijk draagvlak voor de
voorgenomen activiteiten verder verankerd. De volgende partners hebben zich gecommitteerd:
• Stichting De Mantelmeeuw Vrijwilligers Palliatieve Zorg & Hospice
• Johannes Hospitium De Ronde Venen
• Stichting Vierstroom en Pluszorg
• Huisartsen via Coöperatie Zorg NU.U.A
• Careyn
• Zuwe Hofpoort Ziekenhuis
• MOUW-Combinatie (MOUW staat voor Maatschappelijk Ondernemers Utrecht-West.
Deelnemers zijn: Woonzorgcentrum Maria Dommer (Maarssen), Woonzorgcentrum
Merenhoef Maarssen), Zorgcentrum ’t Kampje (Loenen), 'Zorggroep de Vechtstreek,
Woon- en zorgcentrum De Wulverhorst (Oudewater), Woonzorgcentrum De Rijnhoven
(Harmelen), Zorgcentra De Ronde Venen (Vinkeveen).
Het netwerk Palliatieve zorg heeft ‘een steun in de rug’ nodig om een stap te maken in het
verder brengen van de palliatieve zorg in het werkgebied Noord West Utrecht . Daarom is
ondersteuning gevraagd aan “In voor zorg!” In dit plan van aanpak worden de stappen
beschreven die het netwerk gaat zetten gedurende de ondersteuningsperiode van In voor
Zorg! Het netwerk wil zich enerzijds meer inhoudelijk zichtbaar maken en anderzijds meer
nadrukkelijk komen tot tastbare resultaten en daadwerkelijke effecten van de samenwerking.
3
2. Kenmerken van het netwerk palliatieve zorg Noord-West Utrecht
2.1. Landelijk gebeurt er veel
In het Nederland wordt in ongeveer 65 palliatieve netwerken gewerkt aan verbetering van de
palliatieve zorg. Palliatieve zorg gaat niet alleen om de laatste weken van iemands leven
(stervensfase), maar begint op het moment dat is vastgesteld dat medisch handelen geen
zicht biedt op herstel en levensverlenging. In die zin is ‘het domein’ van palliatieve zorg
verbreed. Er wordt in de netwerken ingezet op verbetering van deskundigheid, verbetering van
de communicatie tussen zorgprofessionals, versterking van de samenwerking tussen de
verschillende hulpverleners / zorginstellingen en een betere continuïteit van zorg.
Veelal gaat dit met behulp van instrumenten om het zorgtraject te structureren, samenwerking
tussen partijen in het netwerk/keten te faciliteren en de onderlinge informatievoorziening te
regelen. Denk hierbij aan:
- Advanced Care Planning, d.w.z. vroege markering van ongeneeslijke ziekte en dan
tijd winnen om goede palliatieve zorg in te kunnen zetten.
- Het Zorgpad Stervensfase, een instrument dat in de laatste dagen, voor een
overlijden wordt ingezet. Met de ontwikkeling van het Zorgpad Stervensfase wordt het
voor instellingen makkelijker om de zorg in de stervensfase te structureren.
- Een ander voorbeeld van een ontwikkeld instrument is het Kleinschalig Palliatief
Zorgregister/Palliatieve Thuiszorg (PaTz) project. Het PaTz-project heeft tot doel
samenwerkingsverbanden van huisartsen en verpleegkundigen in de palliatieve
thuiszorg te ondersteunen met als doel de organisatie en de kwaliteit van zorg te
verbeteren voor patiënten in hun laatste levensfase en hun verzorger en
zorgverleners. 1
- De LESA (= landelijke eerstelijns samenwerkingsafspraak). De LESA wordt in delen van
de netwerkregio (bijv. Woerden, Breukelen) al door thuiszorg en huisartsen gebruikt
Een overzicht van de landelijke activiteiten is te vinden op de website van Agora, het landelijke
ondersteuningspunt palliatieve zorg (www.palliatief.nl).
2.2 Het netwerk palliatieve zorg Noord-West Utrecht (NWU)
Tijdens het maken van het plan van aanpak is in samenspraak met de stuurgroep de volgende
‘foto’ gemaakt van het netwerk.
De grondslag: visie op palliatieve zorg
Het netwerk hanteert als definitie en tevens legitimering voor het handelen de volgende
definitie van palliatieve zorg:
Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en
hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het
voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige
beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en
spirituele aard
Een licht samenwerkingsverband, sterk gericht op kennisuitwisseling;
Het netwerk heeft deskundigheidsontwikkeling als speerpunt (zie ook deelname IKNL en is een
netwerk zonder integratie of bundeling van inzet of activiteiten die te maken hebben met het
primaire zorgproces. Het netwerk heeft geen centrale registratie van cliënten en het resultaat
1
ikz.nl
4
of de effecten van de inzet van palliatieve zorg in het netwerk; voorts heeft het netwerk een
beperkt cijfermatig beeld van aantal patiënten, aantal overdrachten, klachten/incidenten,
klanttevredenheid, ende doelmatigheid c.q. de kosten van de palliatieve zorg in het netwerk.
Vanuit het netwerk wordt in beperkte mate tot geen interventies o.i.d. in het reguliere
zorgproces uitgevoerd door de betrokken partijen in het netwerk
Netwerk met een uitgebreid werkgebied, maar focus op regio Woerden,
Het werkgebied van het palliatieve netwerk is uitgebreid, maar tegelijk ligt de focus vooral op
de samenwerking tussen thuiszorg, ziekenhuis, hospice in en rondom de gemeente Woerden
(zie plaatje).
Een lichte vorm van sturing in het netwerk.
De meest zichtbare (organisatorische) gedaante van het netwerk is de stuurgroep. Zij
vergadert met een betrekkelijk lage frequentie (vier maal per jaar). In die zin is de stuurgroep
meer een contactgroep die niet sterk sturend optreedt.
De stuurgroep (zie bijlage 1 voor een overzicht van deelnemers) van het netwerk palliatieve
zorg NWU bestaat uit vertegenwoordiging van de twee hospices (respectievelijk in Wilnis en
Woerden), Pluszorg (onderdeel van de Vierstroom), Careyn, MOUW-combinatie en de
netwerkcoördinator. Tevens is een adviseur van het IKNL betrokken. De huisartsen zijn
momenteel niet vertegenwoordigd in de stuurgroep. Hoewel huisartsen wel de genoemde
overeenkomst hebben ondertekend zijn zij niet vertegenwoordigd in de stuurgroep.
De stuurgroep richt zich op het uitzetten van de koers van het netwerk, het coördineren van de
uitvoering van de koers en is verantwoordelijk voor de bestuurlijke terugkoppeling binnen de
eigen organisatie. Dit bestuurlijk commitment is cruciaal en wordt vastgelegd in beleids- en
jaarplannen.
Het hoofd van de afdeling Oncologie van het Hofpoort Ziekenhuis is voorzitter van de
stuurgroep.
De stuurgroep is in essentie faciliterend en stimulerend ten aanzien van het netwerk; de
stuurgroep heeft geen zeggenschap over de inzet van de deelnemende partijen in het netwerk.
De stuurgroep heeft wel bindende bestuurlijke afspraken gemaakt in de vernieuwde
samenwerkingsovereenkomst (zomer 2013). De bindende afspraken betreffen de
5
terugkoppeling in de eigen organisatie en de inzet van professionals. Het zijn geen financiële
afspraken.
Uitvoering en coördinatie
Voor de coördinatie op netwerkniveau is een netwerkcoördinator palliatieve zorg aangesteld
voor 16 uur per week, zij is in dienst bij Careyn. Haar werkzaamheden bestaan vooral uit:
- Organiseren van deskundigheidsontwikkeling
- Vertalen van beleidsmatige ontwikkelingen naar gevolgen voor het netwerk
- Voorbereiden en opstellen van het jaarbudget, aanvraag beleidsregel.
- Organiseren en notuleren van de stuurgroepbijeenkomsten
Het netwerk heeft geen zichtbare vertegenwoordigers in de dagelijkse praktijk; tot eind 2012
heeft het netwerk gewerkt met casemanagers palliatieve zorg; in totaal waren 3 casemanagers
actief in het werkgebied.
Het netwerk palliatieve zorg Noord-West Utrecht heeft een budget van circa €35.000 euro,
gefinancierd vanuit de VWS regeling palliatieve netwerk zorg, vooral voor de inzet van de
coördinator. Careyn heeft voor dit netwerk de kassiersfunctie, voor wat betreft de functie van
de coördinator, gebaseerd op de NZa-beleidsregel. Achmea is voor dit netwerk de betalende
partij.
Zichtbaarheid van het netwerk.
Binnen het netwerk zijn de volgende werkgroepen actief:
- Een werkgroep die zich richt op het vormgeven van de ketenzorg. Deze werkgroep is
ontstaan in 2012 en heeft als doel om meer samenhangende activiteiten te
ontplooien in het netwerk. Deze werkgroep heeft een conceptplan opgesteld en voor
de uitvoering eind 2012 contact gezocht met In voor Zorg!
- Een werkgroep deskundigheidsbevordering: deze werkgroep is bijzonder actief en
verzorgt al jaren diverse bijscholingsactiviteiten voor mantelzorgers, vrijwilligers,
verzorgenden en verpleegkundigen. De scholingen worden aangeboden op basis van
open inschrijving. De thema’s worden vooral ingegeven door actuele ontwikkelingen.
Deskundigheidsbevordering is het visitekaartje van het netwerk en kan in de
uitvoering van dit IVZ-traject een belangrijke rol spelen.
Kortom: een netwerk met in de kern een stuurgroep met ambitie en inspiratie, maar
kwetsbaar qua daadkracht als het gaat om in samenhang en gestructureerd
verbeteren van de palliatieve zorg in het werkgebied. Dit laatste is het netwerk zich
terdege bewust en is (mede) de aanleiding voor het zoeken van ondersteuning bij In
voor Zorg!
2.3 Denkrichting zoals aangegeven in de scan, januari 2013
Na aanmelding van het netwerk bij In voor zorg! heeft in januari 2013 een zogenaamde scan
plaatsgevonden. Tijdens die scan is de ambitie van het netwerk in kaart gebracht, in relatie tot
de hierboven geformuleerde definitie.
Het netwerk Noord-West Utrecht heeft in de scan aangegeven aan de slag te willen met vroeg
markering en signalering (ook al in het ziekenhuis) van de palliatieve fase en de mogelijkheid
een goede trajectregie op te zetten.
“Zaken benoemen, niet doorgaan op cure-pad tot de wal het schip keert, maar tijdig scenario's
doordenken met patiënt, naasten en alle betrokkenen, dus ook extramuraal”.
Het netwerk heeft daarnaast in de scan de wens uitgesproken zich breed op onderdelen van
een zogenaamd transmurale zorgpad te concentreren. Verschillende ambities zijn uitgesproken
6
als beoogd resultaat van deelname aan In voor Zorg!: terugdringen aantal onnodige
verplaatsingen, toename sterfte thuis, welbevinden van cliënten, reductie van kosten etc.
Ruim een jaar later realiseert het netwerk zich dat de uitdaging vooral zit in het
daadwerkelijk met elkaar aan de slag gaan. Daarom wordt niet ingezet om het omschrijven
en vormgeven van een palliatief zorgpad in de breedste zin van het woord, maar wordt binnen
dit In voor Zorg!-traject de focus gelegd op een aantal herkenbare onderdelen uit zo’n zorgpad
en deze daadwerkelijk te implementeren. De herkenbare onderdelen uit het zorgpad gaan met
name over de markering (start) van de palliatieve fase, overdracht en regie van/door de cliënt.
De rol van In voor zorg! is dan ook vooral het netwerk leren en coachen om samen aan de slag
te gaan.
7
3. Impact huidige ontwikkelingen
3.1 Actuele visie op palliatieve zorg van het ministerie van VWS
De staatssecretaris van VWS heeft in een schrijven van 11 december 2013 zijn standpunt en
visie over Palliatieve zorg gestuurd aan de Tweede Kamer. De staatssecretaris vindt dat
palliatieve zorg zo veel mogelijk onderdeel hoort uit te maken van het gewone leven. Uit
onderzoek blijkt dat driekwart van de mensen er voor kiest om thuis te sterven. Op dit
moment is dit 53% van de mensen die niet onverwacht overlijden (bron: palliatieve zorg in
beeld, IKNL, januari 2014)
Uiteraard zijn er ook andere mogelijkheden, zoals hospices. Het is derhalve belangrijk om
ervoor zorg te dragen dat de organisatie van de palliatieve zorg dit ondersteunt en hoog heeft
voor het bijzondere karakter van deze zorg.
De uitgangspunten voor palliatieve zorg zijn voor de staatssecretaris:
-
-
-
-
Dat de kwaliteit van leven centraal staat; waardig sterven maakt hiervan onderdeel
uit aan de behoeften van patiënten én naasten wordt zoveel mogelijk tegemoet
gekomen, waarbij ook plaats is voor rouwzorg;
Dat lichamelijke en psychosociale problemen worden ondersteund, met aandacht voor
spirituele zorg en het creëren van een door de patiënt zo veel mogelijk zelf
vormgegeven stervensproces;
Dat de zorg zo dichtbij als mogelijk is georganiseerd. Huisartsen, (wijk)
verpleegkundigen en verzorgenden vervullen een spilfunctie gericht op een zo goed
mogelijke ondersteuning met zorg voor de thuissituatie.
Dat er extra aandacht is voor mantelzorgers, waarbij vrijwilligers een belangrijke rol
vervullen ter ontlasting van de mantelzorgers.
Dat palliatieve zorg onderdeel is van de reguliere zorgverlening. Het karakter van de
palliatieve zorg is generalistische; zorgverleners als huisartsen en verpleegkundigen,
en instellingen als verpleeg- en verzorgingshuizen alsmede ziekenhuizen moeten de
kennis en kunde in huis hebben om goede palliatieve zorg te kunnen verlenen.
Echter, aan de genoemde uitgangspunten wordt nog niet voldoende voldaan en daarom vinden
er extra investeringen plaats in de palliatieve zorg (zie begrotingsakkoord 2013).
Om de zorg op voldoende niveau te krijgen, zijn door de staatsecretaris de volgende
speerpunten benoemd:
- Patiënten en naasten hebben zicht op keuzes van zorg en ondersteuning in de laatste
levensfase:
- Continuïteit van zorg kan worden geboden:
- De communicatie tussen de 1e en de 2e lijn, tussen professionals onderling en de
communicatie met en attitude jegens de patiënt en naasten is optimaal.
3.2 Effecten voor het palliatieve netwerk NWU
Het netwerk palliatieve zorg NWU heeft de actuele visie van het ministerie van VWS gelegd
naast de eigen ambities. Dit heeft geleid tot de volgende conclusies en denkrichting voor het
IVZ-traject:
-
Het netwerk onderstreept de visie van het ministerie
Het netwerk zal gedurende het In voor Zorg! traject zicht vooral richten op de
samenwerking dicht bij huis
Het netwerk palliatieve zorg streeft naar een verbetering van het welbevinden van de
8
-
palliatieve patiënt door dit IVZ-traject
Communicatie tussen de eerste/tweede lijn wordt onderdeel van het IVZ-traject- De
markering van de palliatieve fase wordt speerpunt en moet leiden tot meer
keuzemogelijkheden voor de cliënt en zijn/haar familie.
3.3 Bekostiging van de palliatieve zorg: vanaf 2015 in 1 hand (ZVW)
Palliatieve zorg, die extramuraal geleverd wordt, wordt onder de nieuwe aanspraak
wijkverpleging vanaf 2015 onderdeel van de Zvw. Met het verankeren van extramurale
palliatieve terminale thuiszorg in de Zvw is sprake van een verzekerd recht, dat waarborgt dat
mensen de keuze hebben om thuis of in een zelfstandig hospice palliatief terminale zorg te
krijgen. Door deze keuze wordt de financiering van de palliatieve zorg in grote mate in één
stelsel gebracht. De richtlijnen die voor palliatieve zorg zijn ontwikkeld zullen onderdeel
uitmaken van de zorgmodule palliatieve zorg, die zich in de afrondende fase bevindt. Voor
verzekeraars zal de zorgmodule het instrument zijn om goede palliatieve zorg te kunnen
inkopen.
Dit biedt het voordeel dat gehele palliatieve zorgketen wordt bekostigd uit ‘een hand’. Bij vele
netwerken of ketens zien we (in voor zorg-coaches) dat bekostiging een perverse, negatieve
prikkel kan hebben op bijvoorbeeld gewenste overdracht en doorverwijzing.
9
4. Motivatie om deel te nemen aan IVZ: toekomstbestendige palliatieve
zorg in Noord-West Utrecht
Het netwerk vraagt ondersteuning aan In voor zorg! om twee redenen:
1. Het ontbreekt aan veranderkracht en kennis om dit zelfstandig te doen
Het netwerk palliatieve zorg Noord-West Utrecht realiseert zich dat het toewerken naar een
aantal zichtbare resultaten, anders dan de scholing, een behoorlijke inspanning vraagt van
partijen. Het netwerk en haar deelnemers hebben beperkte kennis en ervaring op het terrein
van veranderen in een samenwerkingsverband. IVZ heeft deze kennis en ervaring wel en levert
daarom ervaren coaches.
2. Deelnemers aan het netwerk zien veel kansen om de kwaliteit en de doelmatigheid in
de palliatieve zorg te vergroten
Het netwerk heeft in een werksessie benoemd welke doelen, maatregelen en acties en
resultaten het wil behalen in dit In voor zorg! traject. Daarbij is specifiek gekeken naar de
definitie en de toekomstbestendigheid van de acties. Onderstaand schema is de uitkomst van
deze werksessie. In de volgende hoofdstukken wordt betekenis gegeven aan de ‘blokjes”
10
5. Doelstellingen van het verandertraject
Het netwerk Palliatieve zorg Noord-West Utrecht wil in 2014 een start maken met het
concretiseren van een aantal activiteiten Dit gaat ze doen aan de hand van de meest
prangende thema’s, zoals genoemd in paragraaf 2.3.en het schema in hoofdstuk 4:
markering//herkenning, overdracht en regie.
Het netwerk wil zichtbare, verbetering van palliatieve zorg dat leidt tot effecten op:
Het niveau van het zorgproces:
-
Kwaliteit van zorg en ondersteuning in het palliatieve zorgproces.
a. Daarmee wordt hier bedoeld dat de patiënt de juiste zorg op de juiste plek
krijgt
b. Welbevinden en regie van de cliënt/patiënt en de familie; “het gevoel geven
dat mijn proces gezien wordt”. Onder regie verstaan we hier “ik kan de zorg
ontvangen en overlijden op de plaats die ik wil”. We willen graag iets zeggen
over welbevinden, echter doorlooptijd van dit traject is te kort om daar een
verantwoorde uitspraak te kunnen doen. Onderzoekers van het IKNL hebben
aangegeven dat er bovendien (nog) geen betrouwbare indicator voor
welbevinden in de palliatieve fase is. We zullen daarom welbevinden ‘licht
aanraken’.
-
Kosten en doelmatigheid: met als effecten een optimale mix van professionele en
informele zorg en het voorkomen van onnodige opnames.
a. Het gebruik van en de inzet van informele zorg is zichtbaar aanwezig naar
professionele zorg.
b. We kunnen onnodige opnames in het ziekenhuis markeren en vanuit die
markering alternatieven aanbieden in het netwerk.
Op het niveau van de organisatie van het netwerk streeft de stuurgroep er naar dat:
-
Het verbinden aan lokale netwerken. Verankeren, borgen van het netwerk in alle
stadia van het zorgproces. Vooral verbinding met de eerste lijn (huisartsen) en tweede
lijn (medisch specialisten en transferverpleegkundigen).
-
Zichtbaarheid. Het netwerk meer zichtbaar wordt voor organisaties en
zorgprofessionals in het werkgebied.
11
6. Plan van aanpak, interventies en kennis
6.1. Leidende principes
In de uitvoering van dit traject hanteren de IvZ-coaches samen met de stuurgroep een aantal
principes als leidraad voor hun handelen. Dit zijn principes ontleend aan soortgelijke trajecten
op het gebied van ketenzorg:
-
Netwerkzorg is samen werken tussen zelfstandige partijen. Die samenwerking
komt tot stand als partijen meerwaarde ondervinden en daardoor geprikkeld worden
een bijdrage te leveren aan het gemeenschappelijke. Een samenwerkingsverband is
dan eigendom van alle betrokkenen. Dat betekent in dit netwerk dat ziekenhuizen
(medisch specialisten, verpleegkundigen), huisartsen, thuiszorg en hospices ‘winst’ en
meerwaarde ervaren door deze samenwerking. Vooral de zorgprofessionals moeten dit
voelen en naar handelen.
-
Een samenwerkingsverband gedijt als deze zo veel als mogelijk is ingebed in
bestaande structuren/netwerken van zorginstellingen, zorgverleners etc. Dat
betekent onder meer voor de palliatieve zorg in dit netwerk dat vooral wordt
aangehaakt op bestaande MDO’s in het ziekenhuis, de op te richten
samenwerkingsverbanden op wijkniveau (wijkgerichte benadering zorg en welzijn) en
samenwerkingsverbanden in de eerste lijn.
-
Helderheid hebben over de ambitie en de doelen. Partijen hebben een gedeelde
ambitie, en duidelijke doelen voor de samenwerking. Wat moet het samenwerken
opleveren en voor wie? In de voorbereiding op dit plan van aanpak zijn de beoogde
doelen en beoogde effecten van het netwerk samen met de leden van de stuurgroep
geformuleerd. Dat is de basis voor de inzet van in voor zorg.
-
Samenwerken gaat niet vanzelf en afspraken zijn niet genoeg. Samenwerken in
ketens moet ook worden geprikkeld door de bekostiging en door een organisatie die
partijen bindt en prikkelt. In het geval van dit netwerk is in de stuurgroep niet de
financier van de zorg vertegenwoordigd; wel zijn in de voorbereiding op het plan van
aanpak een aantal blokkades in de bekostiging benoemd die bijvoorbeeld overdracht in
het zorgproces kunnen bemoeilijken.
-
Een keten of netwerkorganisatie is ordentelijk (helder, doelmatig, herkenbaar)
georganiseerd. De informatievoorziening is bijvoorbeeld op orde, inclusief de
infrastructuur, taken en verantwoordelijkheden in de keten zijn eenduidig belegd etc.
Zoals uit dit plan van aanpak blijkt is het netwerk palliatieve zorg NWU zeer licht
georganiseerd met de stuurgroep als meest zichtbare uiting.
6.2. Veranderstrategie
Om de genoemde doelen te bereiken en ingedachte de leidende principes wordt de volgende
veranderstrategie gehanteerd:
-
Kleinschalig werken en aanhaken op lokale, bestaande netwerken Het
werkgebied van het netwerk is groot en, door allerlei oorzaken, zijn de activiteiten
vooral gericht op een klein werkgebied. We constateren dat “klein” beter werkt dan
groot. Daarom is één van de veranderstrategieën om klein te werken; met klein wordt
bedoeld een overzichtelijk werkgebied aangehaakt op de reguliere, lokale structuren..
12
-
Doorlopend contact met patiënten, familie en zorgprofessionals. We willen in dit
traject een sub-regionale palliatieve tafel organiseren die dient als informatiebron,
klankbord en geweten. Door op sub-regionaal niveau (rondom ziekenhuis) partijen aan
elkaar te verbinden en te inspireren; dat gebeurt door op sub-regionaal niveau
palliatieve tafels met cliënten/familie, huisartsen, wijkverpleegkundigen,
transferverpleegkundigen te organiseren. Deze ‘tafel’ wordt actief ingezet in de diverse
stappen van dit traject. Dat betekent dat we een min of meer vaste groep gaan
formeren die deelnemen aan deze tafel. We maken hierbij gebruik van de goede
voorbeelden uit diverse ZonMW-trajecten.
-
Professionals prikkelen op hun vak en zorginhoud. Cruciaal is betrokkenheid van
huisartsen, medisch specialisten/transfer-verpleegkundigen. Zij zijn
schakels/sleutelfiguren in het netwerk of de keten. Aanspreken op zorginhoud. Veel
huisartsen zwaar belast, en willen weg blijven van organisatievraagstukken en
samenwerkingsverbanden waarvan men geen directe meerwaarde voor de patiënten
ziet. Opgave is verbinding met deze professionals in de palliatieve keten; zoeken naar
‘mede-eigenaarschap’ van het netwerk op sub-regionaal niveau
-
Objectiveren. Belangrijk is ook dat partijen in het netwerk een gelijk beeld hebben
van de werkelijkheid en de beoogde meerwaarde van samenwerking in het netwerk.
Meerwaarde voor de patiënt/cliënt, voor de zorgprofessionals, voor de eigen organisatie
en voor andere deelnemende organisaties. Dat betekent in het geval van het palliatief
netwerk NWU een feitelijk beeld schetsen van patiënten- aantallen, intensiteit van
patiëntenstromen en vooral objectiveerbare knelpunten in het zorgproces die voor
verbetering vatbaar zijn. Met deze stap starten we dit traject.
Bovenstaande leidende principes en veranderstrategie worden zichtbaar in 4 praktische lijnen,
uitgewerkt in 6.3:
6.3. Stap 1: Objectiveren, weten & feiten
We beginnen met het maken van een feitelijk overzicht (interviews, bronnenanalyse)van de
huidige stand van zaken en het actief met alle betrokkenen delen van deze feiten en de
onderliggende analyse over ‘wat werkt in de palliatieve keten Noord-West Utrecht’.
Dit gebeurt in eerste instantie voor het werkgebied rondom het Hofpoort ziekenhuis en hospice
de Mantelmeeuw en voor het noordelijke deel van het werkgebied, rondom het hospice in
Wilnis.
In deze stap maken we per werkgebied een overzicht van:
- Doelgroepen van de palliatieve zorgnetwerk
- Partijen in en om het netwerk, wie zijn er actief in het netwerk en welke partijen zijn
onmisbaar, maar niet actief aanwezig
- Aansluiting met andere, bestaande ketens; bijvoorbeeld de dementieketen, COPD,
hartfalen etc
- Patiëntenstromen van en naar ziekenhuis, zorg thuis en hospice. welke bewegingen
vanuit de transferafdeling van het ziekenhuis, wat gebeurt er op zorgniveau?
- Welke instrumenten worden gebruikt, overzicht maken van welke instrumenten die al
bekend zijn en ingezet worden (‘brown paper”)
- Perverse prikkels in het systeem die goede overdracht in het zorgproces palliatieve zorg
blokkeren? En in hoeverre hebben deze prikkels inderdaad een rol van betekenis in het
netwerk NWU. Zijn de barrières/negatieve prikkels op te lossen?
Daarnaast gaan we op zoek naar meer onderbouwing op de veronderstelling dat late
markering en onvoldoende overdracht leidt tot ‘onnodige ziekenhuisopnames’:
- In beeld brengen van onnodige ziekenhuisopnames, bijvoorbeeld bij de afdeling
oncologie. We maken een schatting van het aantal onnodige ziekenhuisopnames
13
-
-
Huisartsenpost Woerden bevragen hoe vaak er vragen komen over patiënten in de
palliatieve fase, welke informatie is dan wel/niet voorhanden, wat is nodig om goed
te kunnen handelen, wat zou geregeld moeten worden en door wie?
We kiezen 2 casussen uit en maken een korte financiële doorrekening van kosten en
maatschappelijke baten (daarvoor maken we gebruik van de expertise van de
RebelGroup)
We presenteren deze uitkomsten in de stuurgroep en zorgen voor publiciteit richting IVZ
Uitkomsten worden gepresenteerd aan het Hofpoort ziekenhuis, waaronder de interne
werkgroep palliatieve zorg.
Deze aanpak geeft alle betrokkenen een gelijk beeld, maar daagt ook uit tot reflectie. Aan de
hand van dit overzicht gaan we samen met de stuurgroep en andere betrokkenen op zoek naar
het antwoord op de vraag: ‘doen we nog de goede dingen’ en ‘wat werkt in de palliatieve keten
Noord-West Utrecht’. Door met elkaar op zoek te gaan naar dat antwoord, creëren we een
goede, feitelijke basis om naar de toekomst te kijken.
De uitkomsten bespreken we in zogenaamde regionale palliatieve tafels: dit zijn
platforms/tafels met cliënten/familie, thuiszorg, huisartsen en medisch
specialisten/transferverpleegkundigen. Bovenstaande leidt tot een aanscherping van het plan
van aanpak en een met alle partijen overeengekomen werkagenda per subregio voor het jaar
2014
Planning: mei - juni 2014.
Activiteiten coaches
- gesprekken met maximaal 10 betrokkenen in en om het netwerk
- documentanalyse
- beschrijving doorrekening van twee cases.
- vormen en opstarten van 2 palliatieve tafels (Woerden en Wilnis
- presentatie aan stuurgroep aan de hand van een rapportage stap 1
6.4. Stap 2: Herkenning en markering: de surprise question
Deze stap gaat over de herkenning en markering van de palliatieve fase , aan de hand van het
introduceren van de zogenaamde surprise question: ‘Zou het u verbazen als deze patiënt
over 12 maanden nog leeft?” Deze ‘surprise question’ is een bewezen werkwijze om het proces
van bewustwording op het niveau van een organisatie en in het individuele zorgproces te
stimuleren. De uitkomsten van deze stap worden ook gebruikt in stap 3.
In de zorgmodule palliatieve zorg wordt het beantwoorden van deze vraag met “ja” gezien als
de start van de palliatieve fase. Bekend is dat het stellen van deze vraag een lastige is; vooral
omdat het beantwoorden met “ja”, betekent dat er anders gehandeld moet gaan worden.
Waarom wil je dan deze vraag toch stellen? We weten nu, it geldt ook binnen deze palliatieve
keten, de markering van de palliatieve fase dikwijls laat is.
De stuurgroep is van mening dat het nadrukkelijker en bewuster markeren van de palliatieve
fase onmisbaar is om de kwaliteit van zorg/ondersteuning te vergroten en daarmee ook het
welbevinden. Immers, eerdere en betere bewustwording leidt tot andere keuzes. Een factor die
hiermee samenhangt is, dat we DENKEN dat markering een bijdrage kan leveren aan het
verminderen van (onnodige) ziekenhuisopnames:
Hoe gaan we dit aanpakken?
-
We kiezen definitief ons werkgebied voor deze vraag, mede op de uitkomsten van stap
1. We gaan waarschijnlijk klein beginnen en starten in een kring rondom
14
-
-
Woerden/Hofpoort ziekenhuis, met mogelijk uitstap naar het gebied rondom de hospice
in Wilnis (Johannes).
Starten met het gecontroleerd introduceren van de ‘surprise vraag’ door:
o Het organiseren van een overleg met behandelaren uit het Hofpoort om met
elkaar een lijn te ontwikkelen die in de praktijk kan werken. Aansluiten bij de
werkgroep palliatieve zorg binnen het Hofpoort ziekenhuis. Vraag inbedden in
MDO’s, maar ook bepalen waar de vraag nog meer of ook een plek moet hebben
(anamnese, module in Chipsoft etc.).
o Met de stuurgroep en de organisaties die zij vertegenwoordigen, daarmee leggen
we de verbinding met thuiszorg en hospices. De leden van de stuurgroep nemen
dit voor hun rekening.
o Geïnteresseerde huisartsen: Met de huisartsen verkennen wat ze nodig hebben
om überhaupt de vraag te kunnen stellen.
Ervaringen ophalen uit het Antonius Ziekenhuis en het IJsselland Ziekenhuis (winnaar
Guus Schrijversprijs, februari 2014, voor het beste zorgpad).
Deels parallel aan uitvoering stap 1: juni - oktober 2014.
6.5. Stap 3: Optimaliseren en inregelen van de overdacht en de samenwerking in het
netwerk en in het zorgproces
In de palliatieve fase zijn er verschillende overdrachtmomenten, waarbij we ons vooral
focussen op de overdracht van ziekenhuis naar huisarts en thuiszorg. Daarbij includeren we
ook de huisartsenpost.
Waarom de focus op overdracht?
• Beantwoording van de ‘surprise question’ leidt tot behoefte aan andere keuzes en
ander gesprek met de patiënt.
• Introductie van Advanced care planningsmodel als hulpinstrument, zoals
beschreven in stap 2, vraagt een andere insteek van de overdracht. Welke invloed
heeft dit instrument op de overdracht en helpt dat bij het organiseren van de
palliatieve overdracht proces?
• Specifieke aandacht van de IGZ voor overdracht van de 2e naar de 1e lijn.
• LESA nog onvoldoende geïntegreerd in de palliatieve keten Noord-West Utrecht.
• Goed voorbeeld voorhanden in aanpalende regio.
In deze stap gaan we daadwerkelijk het zorgproces aanpassen en de samenwerking inregelen
als blijkt dat er daardoor mogelijkheden zijn om de overdracht te verbeteren ten gunste van
alle partijen in het netwerk.
Deze stap is gericht op implementatie en het daadwerkelijk toepassen van
procesverbeteringen aan de hand van een bewezen systematiek.
Wat gaan we doen rond de overdracht?
- Met betrokkenen de resultaten uit stap 1, specifiek rond de overdracht, bespreken en
waar nodig aanvullend in beeld brengen: hoe de overdracht nu verloopt, welke
documenten worden gebruikt, wie heeft het initiatief rondom de overdracht etc. We
starten tussen de 2e/1e lijn;
- Ook in deze stap consulteren we de palliatieve tafels om de opgehaalde beelden,
informatie en mogelijke oplossingen te toetsen.
- Organiseren van de samenwerking in het netwerk. Coaches treden op als
kwartiermaker en hebben zichtbare, trekkende rol in de opstart:
o Organiseren van transmurale bijeenkomst voor huisartsen en POH’ers uit het
werkgebied van het Hofpoort Ziekenhuis.
o Organiseren van samenwerking tussen professionals in de zorg thuis. Dat doen
15
-
we door het opzetten van circelteams. Naar verwachting gaat het om 2-3
circelteams voor het gebied rondom Woerden
Beschrijven en ontwerpen van een werkproces.
- Na “de surpise” vraag: Welke stappen zet je in het zorgproces als de surprise
question met ‘nee’ wordt beantwoord:
Hier gaat het om het maken van een routekaart: welke zorg kan een
specialist nog bieden, waar is andere expertise te halen, waar kan hij/zij
naar doorverwijzen?
In samenspraak met een werkgroep van professionals uitwerken
Plan van uitrol maken
- Introduceren Advanced care planning als werkwijze: Advanced care planning is
een specifieke werkwijze voor palliatieve patiënten, maar helaas nog geen
algemeen geaccepteerde werkwijze. In essentie is Advanced care planning een
werkwijze die zorgt dat patiënten in de palliatieve fase duidelijk in regie komen
en kunnen vastleggen voor welke zorg zij kiezen in hun laatste levensfase. Er is
aandacht voor reflectie op doelen, normen en waarden en voor de wensen ten
aanzien van wel of niet levensverlengende behandelingen en palliatieve zorg. De
patiënt wijst een vertegenwoordiger aan die zijn belangen kan behartigen voor
het geval hij dat zelf niet meer kan. En de patiënt kan zijn wensen schriftelijk
vastleggen. Op deze wijze werken vraagt voor professionals het loslaten van een
traditionele werkwijze. Naast introduceren van betekent dit ook een behoorlijke
inspanning van het netwerk om deze werkwijze ‘tussen de oren te krijgen’ van
professionals
Planning stap 3: september 2014-januari 2015.
6.6. Stap 4: Regie op cliëntniveau en van het netwerk, en bekostiging
In deze stap gaat het om het maken van afspraken over regie, zowel op het niveau van het
netwerk als op cliëntniveau. Het gaat hier over het structureel borgen en organiseren van
samenwerking en werkprocessen door de deelnemende organisaties aan het netwerk.
De coaches treden in deze stap minder zichtbaar op en zijn er vooral op gericht dat het
netwerk en de deelnemers zelfstandig de activiteiten en organisatiekracht overnemen.
Deze stap moet het logisch gevolg zijn van de eerste drie stappen en vooral gevoed worden
door de opbrengsten van stap 2 en 3, te weten:
- inzicht in de benodigde acties om herkenning en markering te verankeren
- afspraken over de wijze van samenwerking in de keten en overeenstemming over
werkprocessen en toe te passen instrumenten rondom overdracht.
Deze stap moet er toe leiden dat partijen/deelnemers in het netwerk afspraken vastleggen en
nakomen wat betreft:
- de organisatie van het netwerk; in het bijzonder de regiefunctie in de keten, de wijze
waarop deze regiefunctie wordt toegerust en het commitment van partijen om de
regiefunctie te respecteren. Vooral inhaken op andere lokale netwerken (ziekenhuis =>
huisarts-wijkverpleegkundige-welzijn- sociale wijkteams); wie voert de regie? Hoe gaat
het nu, wat vinden betrokkenen. Rol, positie en samenstelling stuurgroep wordt hier
vastgelegd. Essentieel is dan ook het vastleggen van de samenwerking met huisartsen
en huisartsenpraktijken.
- de regie op cliëntniveau: hiertoe worden door de IvZ-coaches spelregels ontwikkelt en
vastgelegd. Deze spelregels moeten cliënten, zorg- en hulpverleners en vrijwilligers
duidelijkheid geven over de regiefunctie op individueel cliëntniveau. Daarbij is het
vertrekpunt dat de cliënt zelf, in eerste instantie, de regie heeft over zijn of haar
zorgproces.
- over de bijdrage (financieel en materieel) van deelnemers aan het netwerk
16
-
over de bekostiging van de activiteiten in het netwerk en dan vooral het mitigeren van
mogelijke blokkades in de bekostiging of prikkels in de bekostiging die averechts effect
hebben op de samenwerking. De bekostiging van de palliatieve zorg wordt vanaf 2015
vanuit de ZVW bekostigd. In deze stap ook verkennen in hoeverre bekostiging
negatieve effecten heeft op samenwerking. Zo ja, dan oplossingen verkennen en
eventueel aandragen voor inkoop 2016.
In deze stap wordt de doorrekening van palliatieve zorg voor circa 10 cliënten herhaald
teneinde mogelijke effecten van de ingezette interventies in financiële zin te analyseren.
Daarbij gaat het niet alleen over mogelijke doelmatigheidswinst voor de totale keten of
zorgproces, maar ook over de mogelijke baten of lasten voor deelnemende partijen. Dat opent
een debat over verdeling ‘winst’ of de compensatie van ‘verlies’.
Wat gaan we doen?
Een precieze, concrete beschrijving van activiteiten voor deze stap is op dit moment niet
realistisch. Dat hangt sterk af van ‘wat we onderweg’ tegen komen. Wel zullen we bij de start
van deze stap een bestuurlijke conferentie organiseren om betrokken partijen (op niveau
beslissers en bestuurders) te betrekken bij dit traject en in het bijzonder de opbrengsten van
dit traject. Doe van die bijeenkomst is het creëren van draagvlak en commitment om de
benodigde afspraken vast te leggen en te effectueren.
Planning: januari 2015-mei 2015.
6.7. Mogelijke belemmeringen en weerstanden voor het slagen van het verandertraject
Er zijn verschillende belemmeringen te noemen:
- Voor een deel van de betrokken organisaties is palliatieve zorg geen corebusiness. Dit
kan leiden tot mindere betrokkenheid en actiebereidheid.
- Stuurgroepleden zijn onvoldoende bij machte om hun ‘achterban’ te mobiliseren.
- Beperkte financiering om extra inspanningen te financieren, bijvoorbeeld op het gebied
van communicatie.
- Geen of onvoldoende betrokkenheid van huisartsen.
- Het lukt niet om uitkomsten in beeld te krijgen door gebrekkige of afwezige registratie
van palliatieve zorg.
Wat gaan we er aan doen?
De genoemde belemmeringen zijn sterk gerelateerd aan aandacht en capaciteit onder de
deelnemers van het netwerk. De stuurgroep en de IvZ coaches zijn zich daarvan zeer bewust
en bij de uitwerking van deze aanpak is hiermee rekening gehouden. Door vooral een aanpak
te maken waarin het netwerk wordt gemobiliseerd door het inrichten van palliatieve tafels en –
circelteams en door het organiseren van werkconferenties.
Om deze belemmeringen te overkomen is een benadering noodzakelijk waarin de coaches in
eerste instantie zelf aan de slag gaan en kar moeten trekken; zij mobiliseren en treden op als
kwartiermaker van de veranderingen in het netwerk. Pas daarna kan worden ingezet op
overdracht en borging onder de deelnemers aan het netwerk.
Leden van de stuurgroep wordt van verwacht dat zij in 2014 en 2015 meer tijd besteden.
6.8. Borgen van de opbrengsten
Het netwerk wil de opbrengsten van het traject borgen door het creëren van een leeromgeving
voor de zorgprofessionals waarin voldoende aandacht is voor opleiding en scholing. Het
netwerk heeft een stevige scholingsbasis; die kan gebruikt worden om de ervaringen te
borgen. Daarnaast streven we naar een aanhaking bij het palliatieve team ( i.o) van het
Hofpoort ziekenhuis
17
Vanuit de opbrengst uit lijn 1 wordt bepaald op welke wijze borging nog meer plaatsvindt
6.9. Kennisopbrengst
Het traject levert kennis op over:
-
Hoe de markering van de palliatieve zorg werkt en welke effecten dit heeft op het
verdere traject van een patiënt.
De meest handige manier voor het in gang zetten van nieuwe werkwijzen binnen het
palliatieve netwerk NWU.
De effecten van de surprise-question.
De opbouw, reikwijdte, sterke en verbeterpunten van het netwerk.
De samenhang met andere projecten en samenwerkingsverbanden in de regio.
18
7. Resultaten van het verandertraject
Zoals genoemd in het schema in hoofdstuk 4 levert het In voor zorg-traject de volgende
resultaten op:
Perspectief cliënt:
- Ons project levert tijdige interventies op, met meer en betere regiemogelijkheden en
keuzemogelijkheden voor de patiënt. Dit is op interventieniveau de winst.
- Bijdrage aan het vergroten van het welbevinden en eigen regie van de cliënt.
Perspectief zorgprofessionals en vrijwilligers
- Toepassing van surprise question door medici in diverse stadia van het ziekteproces
- Zorgprofessionals gaan werken met Advanced care planning.
- Meer duidelijkheid voor transferverpleegkundigen over kennis en expertise in het
netwerk.
Perspectief Samenstelling en effectiviteit van het netwerk
- Palliatieve tafels als onderdeel van het netwerk; eigenaarschap van palliatieve zorg
beter belegd.
- Huisartsen en medisch specialisten zijn geïnformeerd, aangehaakt en beter op de
hoogte van elkaars werkwijzen en doorverwijzingsmogelijkheden.
- Werkgroep palliatieve zorg (i.o) uit het Hofpoort ziekenhuis en het netwerk palliatieve
zorg Noord-West Utrecht zijn verbonden.
Perspectief Doelmatigheid:
-
Door markering en tijdige/betere overdracht vermindering aantal onnodige opnames in
het ziekenhuis.
Een (aanzet tot) kosten-batenanalyse voor onnodige ziekenhuisopnames bij palliatieve
zorg.
19
8. Monitoring: resultaten in beeld
Het primaire doel van In voor zorg programma’s is de langdurende zorg toekomstbestendig
maken. Het aantonen van de resultaten van het verandertraject vormt dan ook een belangrijk
deel van In voor zorg trajecten. De resultaten van het verandertraject willen wij aantonen door
een aantal verschillende indicatoren op te nemen, die voor aanvang van het verandertraject
worden gemeten (nulmeting) en na afloop van het traject worden gemeten.
De set indicatoren die we gebruiken beschouwen we als de leidraad waarlangs het verhaal van
het palliatieve netwerk Noord-West Utrecht in kaart wordt gebracht. Sommige indicatoren
kunnen we hard meten, andere worden inzichtelijk gemaakt door het ophalen van verhalen en
de focusgroepen (zie veranderstrategie).
Binnen In voor zorg! zijn indicatoren op 4 thema’s genoemd:
-
Cliënten: de gewenste effecten op het leven van cliënten
Medewerkers: de gewenste effecten op het werk van de professional
Organisatie: de gewenste effecten op de manieren van organiseren en aansturen in de
organisatie
Omgeving: de gewenste effecten op de relatie met stakeholders en
samenwerkingspartners.
De thema’s sluiten aan bij de indicatoren, zoals genoemd in het overzicht in hoofdstuk 4.
Indicator – Clientniveau
-
De cliënt is eerder geïnformeerd over het naderende stervensproces.
Cliënten maken zelf meer keuzes over door wie en waar ze zorg ontvangen.
% aantal cliënten dat overlijdt op de plek naar keuze neemt toe.
Hoe te meten?
- Zo mogelijk een aantal gesprekken voeren met cliënten en mantelzorgers: hoe gaat het
nu?
- Na één jaar deze gesprekken herhalen met andere cliënten, in werkgebieden waar
nadrukkelijk gestuurd is op het stellen van “de surprise-question”.
- Vragen bij huisartsen: bij hoeveel patiënten heeft u de vraag gesteld?
- Op basis rapportage IKNL een aanname doen van de plaats van overlijden nu in regio.
- Na één jaar de meting nogmaals herhalen, in afstemming met het IKNL.
Indicator – medewerkersniveau
-
Elke zorgverlener stelt zichzelf de “surprise question”.
Aantal zorgverleners dat een gepaste scholing heeft gevolgd.
Hoe te meten?
- Navragen.
- Aantal deelnemers dat scholing vanuit netwerk volgt inventariseren.
Indicator- organisatie
-
Er is een goede en tijdig overdracht beschikbaar voor patiënten in de palliatieve fase.
Het Hofpoort ziekenhuis heeft inzicht (bij de afdeling oncologie) hoeveel opnames als
onnodig worden gelabeld door patiënt en zorgverleners.
20
Hoe te meten?
- Bij aanvang wordt bij deelnemende specialismen in kaart gebracht hoe het proces van
overdracht naar de thuissituatie nu verloopt.
- Na 1 jaar wordt gemeten of de overdracht plaatsvindt binnen de gestelde kaders.
- Voor de laatste indicator: met het stuurgroeplid verkennen wat nodig is (en haalbaar)
om deze indicator te meten.
Indicator- omgeving
Hoe te
-
Samenwerkende organisaties maken onderling afspraken over de overdracht van
cliënten; hoe, wat en doorlooptijd.
Zijn de huisartsen weer actief in de stuurgroep?.
Vrijwilligers worden ingezet in thuissituatie.
meten?
Wordt de afgesproken werkwijze gehanteerd en de termijnen gehaald?--> meten
Interviews: wat vinden betrokkenen van de overdracht?
Document gemaakt en afspraken zichtbaar vastgelegd?
Huisartsen aanwezig bij stuurgroep
Met afdeling VTTZ aantal ingezette vrijwilligers in beeld brengen (nu en over 1 jaar).
Focusgroep Naast het ophalen van de indicatoren willen we ook focusgroepen inzetten. (Zie
ook hoofdstuk 6)
21
9. Leren
Leren en ontwikkelen speelt een belangrijke rol in dit project en de periode daarna. In het
onderstaande hebben we dat verder toegelicht. Punt van aandacht is dat het netwerk geen
personeel/professionals in dienst heeft. De aandacht voor het leren en ontwikkelen zullen we
moeten inbouwen binnen de activiteiten die we gaan uitvoeren.
We hanteren de volgende uitgangspunten:
- Medewerkers leren van en met elkaar
- Medewerkers leren van praktijkervaringen
- Er is ruimte voor co-creatie: leren door samen kennis uit te wisselen en vanuit
bestaande kennis nieuwe kennis en inzichten te ontwikkelen.
De medewerkers die we gaan tegenkomen in dit traject zullen zich vaak niet realiseren dat ze
deel uit maken van een netwerk; ze voeren hun werk uit binnen de ‘muren/grenzen’ van hun
eigen organisaties.
-
Om leren en kennisuitwisseling een plaats te geven in dit IVZ-traject organiseren we in
ieder geval een bijeenkomst tussen huisartsen, POH’ers, wijkverpleegkundigen.
De ervaringen vanuit de scholingen worden gecommuniceerd via de nieuwsbrief
De inzet van palliatieve tafels als leerinterventie.
Uitkomsten van de palliatieve tafels worden gedeeld in het netwerk.
22
10. Communiceren
De communicatie met alle relevante partijen speelt een belangrijke rol in dit traject.
Communicatie binnen het netwerk vormt het bindmiddel tussen de cliënten, netwerkpartners
en de omgeving. Om die reden zal er veel aandacht zijn voor het betrekken van de
verschillende partijen, zowel lokaal en regionaal. Goede communicatie binnen het netwerk
ondersteunt: het vasthouden van een gemeenschappelijke focus; het onderhouden van
duurzame relaties; het uitwisselen van informatie, werkwijzen en aanbod; en het tijdig
signaleren van knelpunten.
Centraal staat de palliatieve tafel die we gaan formeren bestaande uit patiënten, familie,
professionals, vrijwilligers etc.
Tijdens dit traject maken we gebruik van een aantal communicatiemiddelen:
- In de eerste fase is het beeldend maken van de urgentie van het vraagstuk van cruciaal
belang. Dat gaat niet (alleen) via pakken papier en beleidsnotities, het zijn juist de
verhalen van mensen en andere betrokkenen die indruk maken en beklijven. Hiervoor
willen de bestaande nieuwsbrief gebruiken, waarbij de projectleider in overleg/afstemming
met de coördinator frequent input levert.
- Via de bestaande communicatiemiddelen van de stakeholders, denk aan het ‘huisblad’ van
het Hofpoort ziekenhuis. Het stuurgroeplid vanuit het Hofpoort ziekenhuis vormt de linkingpin met de communicatieafdeling van het Hofpoort ziekenhuis.
- Via een bijeenkomst voor huisartsen en POH’ers: deze bijeenkomsten worden nu 2 keer per
jaar georganiseerd. We claimen één van deze bijeenkomsten rondom het thema palliatieve
zorg en richten deze in met sleutelfiguren uit het traject
We kiezen er voor om qua inrichten van de communicatie zo veel mogelijk aan te haken bij
bestaande middelen/structuren.
23
11. Uitvoering
Het netwerk bestaat uit een stuurgroep van vertegenwoordigers uit de aangesloten partijen
(zie inleiding). Vanuit de stuurgroep is de heer Rob Karremans benoemt als intern projectleider
en aanspreekpunt.
De stuurgroep vergadert 4 keer per jaar, maar komt, indien nodig vaker bijeen.
De coaches ondersteunen de veranderkundige opgave: structuur- en procesaanpak, coachende
en ondersteunende rol naar de intern projectleider en de stuurgroep.
De coaches stemmen onderling hun werkwijze en interventies af. De coaches zijn bekend en
vertrouwd met elkaars werkwijze.
24
12 Planning en begroting
12.1 Wat is de planning voor het verandertraject?
Zie uitwerking in hoofdstuk 6
12.2 Hoe ziet de projectbegroting eruit?
Zie bijlage voor begroting van het netwerk zelf.
Begroting inzet IVZ is apart excell- bestand.
25
Bijlage 1 Samenstelling stuurgroep
Mirjam Bijlenga, Hospice Woerden
Rob Karremans, Johannes Hospitium Woerden (intern projectleider In voor zorg-traject)
Sita Splinter, Hofpoort Ziekenhuis Woerden (voorzitter stuurgroep)
Lianne Banda, Stichting Mouw
Anneke Vermeer, Pluszorg
Wilma van Doorn, Careyn
Inge van Trigt, IKNL
Ingrid Zondervan, coördinator netwerk
26
Bijlage 2 Begroting Palliatief Netwerk
Januari 2014
Financieel memo mbt Netwerk Palliatieve Zorg ten behoeve van de stuurgroep
Algemeen: Wijze van financiering van netwerken palliatieve zorg in Nederland
Financiering van de netwerkcoö rdinator en het uitvoeren van netwerkactiviteiten wordt sinds jaren mogelijk
gemaakt via de VWS-Regeling Palliatieve Terminale Zorg/Netwerken palliatieve zorg.
Sinds 2007 loopt de financiering rechtstreeks via een subsidieregeling van VWS. Daarvoor via een
subsidieregeling via het Zorgkantoor.
De hoogte van het budget is gehouden aan een maximum, dat wordt bepaald door het aantal inwoners in het
werkgebied van het netwerk.
Tot dat maximum wordt aan het einde van elk jaar bij VWS een nieuwe aanvraag tot aanspraak op de
subsidieregeling gedaan.
Dit gaat via een vast format, waarbij de aanvraag onder drie hoofdonderwerpen nader wordt gedetailleerd.
De drie hoofdonderwerpen zijn:
A. Deskundigheidsbevordering
B. Beleidsontwikkeling en projecten
C. Informatievoorziening en facilitering
Een indruk van de structureleaktiviteiten die onder die hoofdonderwerpen worden gerubriceerd.
A. Deskundigheidsbevordering, denk bijv. aan
Adviseren organisaties over scholingsmogelijkheden;
Vast aanbod scholingscyclus voor verpleegkundigen;
Vast aanbod ROC basisscholing voor verzorgenden, idem voor helpenden;
Verdere ontwikkeling basisscholingen i.s.m. ROC voor andere professies;
Train-de-trainer bijeenkomsten PALET (Palliatief Educatie Team)
Casuı̈stiekbespreking of incompanyscholingen op verzoek;
Uitbrengen en onderhoud jaarlijkse scholingskalender;
Deelname coö rdinator aan div. landelijke themabijeenkomsten en symposia’
‘Hei-dagen’ coö rdinator.
Werving en inhuur docenten, reisvergoeding, zaalhuur en scholingsadministratie.
B. Beleidsontwikkeling en projecten, denk bijv. aan
Stuurgroepbijeenkomsten;
Overleg met IKNL en provinciale netwerkcoö rdinatoren;
Lidmaatschap Palliactief;
Beleidsgroep Palliatieve zorg;
Werkgroep deskundigheidsbevordering (regionaal / bovenregionaal);
Werkgroep communicatie;
Werkgroep spiritualiteit in de palliatieve zorg; steun bestuur st. Tijd voor een gesprek
Werkgroep transmurale palliatieve ketenzorg;
Evt. bijdragen aan diensten van derden.
Informatievoorziening en facilitering
C. Informatievoorziening en facilitering denk bijv. aan
Mailings;
Tot stand brenging nieuwsbrieven en ‘specials’;
Bijdragen infokatern in landelijk magazine ‘Pal voor U’;
Vakliteratuur;
Overleg met diverse zorgaanbieders in de regio over hun palliatieve werk;
Website;
Publieksinformatie en houden van themacafé ’s palliatieve zorg;
P.R.; evt drukwerk, kosten representatie bij aanwezigheid diversen in regio;
Secretarië le ondersteuning.
Er is tot dusver altijd tot het maximaal haalbare subsidiebedrag aangevraagd, omdat de budgetten klein zijn.
27
In praktijk is het in Nederland zo dat er na aftrek van personele lasten door de netwerken weinig meer te
besteden valt. De netwerken proberen daarom zoveel mogelijk kostenneutraal of kosteneffectief te werken.
Het gebeurt dat VWS nadere toelichting wenst over de aanvraag en er enige correspondentie is alvorens de
subsidie wordt toegekend.
Tenslotte wordt door VWS een toekenningsbesluit aan het netwerk verzonden, met daarin de hoogte van het
toegekende bedrag.
Bij voorkeur van het netwerk is dat bedrag dus gelijk aan, of zo dicht mogelijk naderend tot het aangevraagde
maximum.
Het bedrag wordt in delen overgemaakt aan de budgethoudende organisatie voor het netwerk, dit is de
organisatie waar de netwerkcoö rdinator een arbeidsovereenkomst mee heeft.
In principe kan dat iedere organisatie zijn die is aangesloten bij het netwerk, en in ons geval vervult Careyn deze
rol.
Aan het einde van elk eerste kwartaal moet aan VWS een verantwoording worden gezonden over de bestede
gelden van het jaar daarvoor.
Feitelijk is de toekenning van gelden over het voorbije jaar dan dus pas gegarandeerd,
Het monitoren van de gelden lopende het budgetjaar is een taak van
1. Stuurgroepvoorzitter, netwerkcoö rdinator en financieel ondersteuner van Careyn.
2. De stuurgroep in toto, dmv twee maal per jaar onderwerp op de agenda.
Terugblik 2013 en vooruitblik 2014
Het door VWS toegekende bedrag voor 2013 bedroeg €33.153,-Verantwoording, dwz t/m periode 11 van 2013, dus de realisatie valt hoger uit, maar niet boven de begroting:
Begrote lasten
Totaal gerealiseerde lasten
(Nog niet alle jaarcijfers zijn binnen, er volgt nog een deeltje)
A
20.000
27.459
B
11.000
2.010
C
4.981
2.180
35.981
31.650
Activiteit
Totaal
Aan het einde van het eerste kwartaal van 2014 ontvangt VWS de volledige jaarverantwoording ten behoeve van
de subsidievaststelling over 2013.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Het nieuwe jaar:
Het voor 2014 bij VWS aangevraagde bedrag is € 33.766,-Waarvan:
Deskundigheidsbevordering: €11.766,-Beleidsontwikkeling en projecten € 16.000,-Informatievoorziening en facilitering € 6.000,-En deze drie posten zijn als gebruikelijk voor VWS elk onderverdeeld in de kopjes ‘personeel, materieel en
overig’.
Ingrid Zondervan, met dank aan Mark Tabak, financieel medewerker Careyn, voor aanleveren cijfers.
28