Transcript Waarom ongevalsonderzoek? • Weten wat er gebeurd is • Herhaling

Memo
Schedeldoekshaven 101
Postbus 66
2501 CB Den Haag
Telefoon 070 750 1500
Telefax 070 750 1501
Aan
Van
Commissie VVEZ
Harry Mol, Robert Sirks
Datum
Betreft
30 januari 2014
Ongevallen bij HTM
Cc
Op de actielijst van de Commissie staat als eerste al geruime tijd bespreken rapport ongeluk
tramlijnen 9 en 11.
Ongevalsonderzoek
Waarom ongevalsonderzoek?
• Weten wat er gebeurd is
• Herhaling voorkomen
Bronnen:
• Exploitatie Veiligheidsplan SGH
• Veiligheidszorgsysteem HTM
2
Haaglanden heeft voor RandstadRail een Exploitatieveiligheidsplan opgesteld, waarin HTM
expliciet gevraagd wordt onderzoek te doen en een veiligheidszorgsysteem te maken, ze deden
het voordien ook al. Omdat RandstadRail deel uit maakt van het totale netwerk geldt het
Veiligheidszorgsysteem voor het hele netwerk.
In de Wet Lokaal Spoor, die op 1 december 2015 in werking treedt wordt een
veiligheidszorgsysteem (in de wet Veiligheidsbeheersysteem genoemd) verplicht.
Ongevalsonderzoek
Veiligheidszorgsysteem:
• Systematische aanpak
• ISO-benadering
Risicobeheersing
Risico= kans x gevolg
2
Uitgangspunt van het beleid van HTM en ook van Haaglanden is risicobeheersing. Daarvoor
gebruikt HTM de plan-do-act cyclus.
Ongevalsonderzoek
Andere onderzoeken mogelijk:
• Politie
• Inspectie Leefomgeving en Transport
• Inspectie – SZW
• Onderzoeksraad
2
Bij ongevallen kunnen er ook onderzoeken door externe partijen plaats vinden.
Ongevalsonderzoek
Ontsporingscommissie
• Alleen ontsporingen + schuldvraag
Railongevallencommissie
• Geselecteerde zaken – geen
schuldvraag
– Aanrijding met fataal letsel
– Aanrijding met zeer ernstige gevolgen
– Materiële schade > € 50.000,-
2
HTM heeft twee commissies, één voor ontsporingen (OSC) en één voor ongevallen (ROC). Een
ontsporing kan ernstige gevolgen hebben voor de omgeving dan wordt het een ongeval. Een
ongeval kan ook een ontsporing tot gevolg hebben, ook dan is het een ongeval. Bij ongevallen
wordt niet naar de schuldvraag gekeken, dat is de bevoegdheid van externe partijen (politie,
justitie, ILT, ongevallenraad).
Ongevalsonderzoek
Samenstelling OSC/ROC:
• Directeur (vz) + technisch adviseur
• Manager Middelen + 2 specialisten
• Manager Uitvoering
• Hoofd Bureau Schaderegelingen (secr)
• Coördinator railveiligheid
2
HTM kiest er bewust voor het management van het bedrijf het onderzoek te laten doen.
Daarmee krijgt veiligheid hoge prioriteit binnen het bedrijf.
Ongevalsonderzoek
Risico’s bij railverkeerssytemen
• Ontsporen
• Botsen
• Brand
• Elektrocutie
2
Ongevalsonderzoek
Informatie in Incman:
• Datum/tijd
• Plaats incident
• Voertuignummer
• Dienstnummer
• Type incident
2
HTM heeft een geautomatiseerd computersysteem waarin alle onregelmatigheden in de
exploitatie worden opgeslagen, waaronder ongevallen (systeem heet
Incman=incidentmanagement). Na het aanmaken van een melding wordt door het systeem om
informatie vraagt over de gebeurtenis. Na het aanmaken van deze melding zorgt het systeem
ervoor dat alle personen en instanties per email of sms worden geïnformeerd.
Ongevalsonderzoek
Plaats incident:
• Calamiteitencoördinator (calco)
• OHD
• Technische diensten
• OSC/ROC  analyseteam
2
HTM stuurt direct een calamiteiten coördinator (calco) naar een ongeval. Deze overlegt met de
overheidshulpdiensten(OHD) die ter plaatse zijn en in dat geval de leiding hebben. De calco is
dan het HTM aanspreekpunt. Als de OHD’s hun werk hebben afgerond wordt de ongevalslocatie
aan HTM overgedragen en kan het herstel van de normale situatie worden gestart.
Ongevalsonderzoek
Taken calco (herkenbaar aan groen vest):
• ‘oren en ogen Regie’
• Algehele leiding HTM plaats incident
• Aanspreekpunt HTM plaats incident
• Bewijs verzamelen plaats incident
• Sporen vrij geven voor Exploitatie
2
Daarna start de analyse fase door de commissies op basis van rapportages.
Ongevalsonderzoek
Rapportages:
• Calco
• Infrastructuur (sporen/bovenleiding)
• Materieel
• Personeel
2
Ongevalsonderzoek
Bewijsmateriaal (casusafhankelijk):
• Rapportages
• Record & Replay verkeersleiding
• Log files wissels
• Tachoschijf/automatische ritregistratie
• Geluidsopname communicatie
• Camerabeelden
2
Ongevalsonderzoek
Het onderzoek:
• Afhankelijk van type incident
• Soms vooronderzoek door analyseteam
• Soms in klein comité
De onderzoeksmethode is afhankelijk van
de aard van het incident
2
Ongevalsonderzoek
Het onderzoek:
• Versporingen  klein comité
• STS-passages  klein comité
• Ontsporingen  OSC plenair
• Railongevallen  ROC plenair
2
Aard van het onderzoek is afhankelijk van de ernst van het incident:
De lichtste categorie betreft een versporing, waarbij een wissel omloopt onder een voertuig
zonder dat dat daardoor uit de rails loopt of een stoptonend seinpassage zonder dat daardoor
een onveilige situatie is ontstaan.
Ongevalsonderzoek
Resultaat:
• Rapportage
• Conclusies
• Aanbevelingen
• Afloopbericht
Aanbevelingen worden direct uitgezet
2
De onderzoeken van beide commissies worden afgesloten met een rapportage met conclusies
en aanbevelingen. De commissie besluit over de aanbevelingen. Omdat het management deel
uitmaakt van de commissies kan ook direct tot uitvoering worden overgegaan. De bevindingen
van de commissies zijn interne bedrijfsinformatie en niet openbaar, dit in tegenstelling tot die
van politie en justitie bij ongevallen.