Transcript Aanvraagformulier Obductie

Aanvraag tot obductie
(en i.g.v. Foetus/neonaat: > 24 weken)
Afdeling Pathologie
Secretariaat:
Fax nr.
Obductiekamer:
Pathologen:
M.A.A.M. van Dijk:
Mw. M.C.B.J.E. Tutein Nolthenius:
Mw. H.A.D.M. van Herk:
Mw C.M. Ferrier:
T.L. Boerman Datum overlijden / cq bevalling:
Naam behandelend arts:
(0492) 59 57 07
(0492) 59 53 88
(0492) 59 63 86
(0492)
(0492)
(0492)
(0492)
(0492)
59 57 05
59 57 04
59 57 06
59 57 12
59 57 03
Uur van overlijden:
uur
Vermelden b.v. 15.00 uur en niet 3.00 n.m.
Klinische diagnose en ziektegeschiedenis: (eventueel kopie van eerdere ontslagbrief bijvoegen).
Nevendiagnosen:
Doodsoorzaak:
Specifieke vraagstelling:
i.v.g. foetus/neonaat:
Willen de ouders na obductie het kind nog zien?
Vanaf wanneer kan de obductie worden verricht?
Ja / Nee
Tijd
uur.
Ondergetekende verklaart toestemming te hebben verkregen voor obductie van één der personen, zoals genoemd in artikel 72,
lid 2 van de Wet op de lijkbezorging.
Ondergetekende verklaart dat:
het een natuurlijke dood betreft.
het een niet natuurlijke dood betreft, waarbij het
stoffelijk overschot is vrijgegeven na overleg van gemeentelijk lijkschouwer en/of politie met de officier van justitie.
De familie heeft toestemming verleend tot:
alleen lichaamsobductie
alleen schedelobductie
lichaams- en schedelobductie
Gelieve tijdens de obductie op te roepen:
Naam:
Sein / telefoon:
(namen s.v.p. in blokletters)
De behandelend geneesheer:
Naam:
Sein / telefoon:
Datum aanvraag:
Handtekening:
Model 12700 se 07 12
N.B. Dit formulier moet door de arts worden ingevuld en dient zo spoedig mogelijk na het overlijden te worden afgegeven op het secretariaat
pathologie. Echter in geval van foetus dient het aanvraagformulier samen met de overige formulieren in een grote envelop naar het mortuarium
worden gebracht. Aanvragen ingeleverd voor 09.00 uur zullen zo mogelijk dezelfde dag gehonoreerd worden.
Volggegevens i.g.v. Foetus/neonaat
Foetus door 1A weggebracht naar Mortuarium
Wit aanvraagformulier door mortuariummedewerker weggebracht naar Pathologie
wit: pathologie
Geel: blijft altijd bij stoffelijk overschot/foetus
Rose: 1A (klinische status)
Datum
Paraaf