Transcript Pijnregistratie niet voor Inspectie maar voor patiënt

Ter discussie
OPINIE
Pijnregistratie niet voor Inspectie maar voor patiënt
Rianne L.M. van Boekel, Monique A.H. Steegers, Carolien de Blok en Janneke Schilp
Matige tot ernstige pijn komt bij patiënten in de postoperatieve fase veel voor en kan ernstige medische complicaties geven, herstel vertragen en leiden tot een langere
opnameduur.1,2
Om zicht te krijgen op de mate waarin ziekenhuizen aandacht besteden aan pijn bij patiënten, is sinds 2003 de
indicator 'Pijn na operatie' opgenomen in de basisset
prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).3 Sindsdien leveren alle ziekenhuizen
jaarlijks gegevens aan over het percentage patiënten bij
wie pijn gemeten is en het percentage patiënten met ernstige pijn (pijnscore > 7). Daarnaast hebben alle Nederlandse ziekenhuizen zich in 2008 gecommitteerd aan het
VMS Veiligheidsprogramma, waarvan 'vroege herkenning en behandeling van pijn' (hierna 'VMS Pijn'
genoemd) een van de thema's was.4 De doelstelling van
dit thema was om onnodig lijden door pijn bij opgenomen patiënten te verminderen door standaard 3 keer per
dag pijn te meten, pijnscores te registreren, pijn te behandelen volgens een protocol en personeel periodiek te
scholen.
Deze ontwikkelingen hebben gezorgd voor meer aandacht voor pijn in Nederland. Maar wat is het effect van
deze toenemende aandacht voor pijn op de patiënt in
Nederlandse ziekenhuizen?
Studies naar pijnmeting en -behandeling
Onlangs publiceerden wij de resultaten van een digitale
vragenlijst die werd ingevuld door verantwoordelijken
voor postoperatieve pijnbehandeling in 80 Nederlandse
ziekenhuizen.5 In deze enquête van eind 2011 gaf 99% van
Radboudumc, afd. Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve
Geneeskunde, Nijmegen.
R.L.M. van Boekel, MSc, verpleegkundig pijnconsulent en
epidemioloog (tevens: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen);
dr. M.A.H. Steegers, anesthesioloog-pijnspecialist.
Rijksuniversiteit Groningen, Groningen.
Dr. C. de Blok, bedrijfskundige.
NIVEL, Utrecht.
Dr. J. Schilp, gezondheidswetenschapper en epidemioloog.
Contactpersoon: R.L.M. van Boekel, MSc
([email protected]).
de ziekenhuizen aan pijn te meten bij postoperatieve
patiënten. Dit gebeurde in 90% van de ziekenhuizen minstens 3 keer per dag op een gestandaardiseerde manier en
in 95% van de ziekenhuizen gedurende ≥ 3 dagen na de
operatie, zo meldden de geënquêteerden. Verder had
97% van de ziekenhuizen een pijnprotocol. Wij concludeerden dan ook dat de implementatie van VMS Pijn
goed gelukt lijkt te zijn.
In een ander onderzoek naar de implementatie van VMS
Pijn vonden wij echter dat ziekenhuizen in de periode
eind 2011-eind 2012 weliswaar meer aandacht hebben
gekregen voor pijn, maar dat er nog veel ruimte is voor
verbetering.6 Uit dat dossieronderzoek bleek bijvoorbeeld
dat bij gemiddeld 56% van de patiënten op de verpleegafdeling Chirurgie in de eerste 3 dagen na de ingreep
gestandaardiseerde pijnmetingen werden verricht. Op de
1e dag na de operatie kreeg gemiddeld 51% van de patiënten ≥ 3 gestandaardiseerde pijnmetingen, op de 3e dag
was dit nog 29%. Verder kwam naar voren dat 53% van de
patiënten op enig moment in de eerste 3 dagen na de
ingreep matige tot ernstige pijn had (pijnscore ≥ 4) en
17% van deze patiënten zelfs ernstige pijn (pijnscore > 7).
Bij 32% van de patiënten met matige pijn en 13% van de
patiënten met ernstige pijn werden echter geen pijnbehandelende maatregelen genomen, of kwamen deze niet
in het dossier van de patiënt terecht.
Zicht van ziekenhuizen op eigen handelen
Het verschil tussen de bevindingen in de 2 studies is
opvallend. Waar ziekenhuizen zelf aangeven bijna alle
patiënten 3 maal per dag te bevragen over hun pijn, laat
dossieronderzoek zien dat dit slechts bij iets meer dan de
helft van de patiënten gebeurt. Verder blijkt uit dossieronderzoek dat bij een derde van de patiënten met pijn
geen aantoonbare actie is ondernomen, terwijl bijna alle
ziekenhuizen wel aangeven te beschikken over een pijnprotocol. Deze discrepantie roept vragen op. Hebben
ziekenhuizen voldoende zicht op hun eigen handelen?
Wordt pijn nu wel of niet goed herkend en behandeld in
Nederlandse ziekenhuizen? Wordt de pijn wel gemeten
maar niet geregistreerd? En vooral: wat levert registratie
op voor de patiënten?
Natuurlijk zouden de gebruikte onderzoeksmethoden en
studie-opzetten ten grondslag kunnen liggen aan de
gevonden verschillen. Zo is het eerstgenoemde onderzoek gebaseerd op zelfrapportage van de verantwoorde-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7723
1
OPINIE
lijken en is er geen controle geweest op de juistheid van
de gemelde gegevens. Het is mogelijk dat deze geënquêteerden, bedoeld of onbedoeld, een te rooskleurig beeld
hebben gegeven van de situatie in hun ziekenhuis. In het
tweede genoemde onderzoek zijn alleen gegevens genoteerd over de geregistreerde pijnmetingen en de pijnbehandelingen die terug te vinden waren in dossiers. Hier
bestaat de mogelijkheid dat pijnmeting en -behandeling
wel heeft plaatsgevonden, maar niet is gedocumenteerd.
Registratie voor externe verantwoording
Er zouden echter ook andere verklaringen voor de discrepantie tussen de aangeleverde en geobserveerde gegevens
kunnen zijn, die we in deze en de volgende paragrafen
bespreken.
Een eerste mogelijke verklaring is dat de verplichting om
gegevens aan te leveren voor de IGZ-indicator 'Pijn na
operatie' leidt tot een vertekening van het beeld. Om tot
een goede en betrouwbare vergelijking van ziekenhuizen
te komen, is het nodig dat alle ziekenhuizen op dezelfde
manier pijn meten en registreren. Ook dienen alle pijnmetingen van alle patiënten op de juiste manier meegenomen te worden in de aanlevering aan de IGZ.
Nu lijken de registraties echter met name voor externe
verantwoording plaats te vinden en zorgen verschillende
prikkels ervoor dat gegevens niet altijd betrouwbaar worden aangeleverd. De betrouwbaarheid van de aangeleverde data ten aanzien van deze prestatie-indicator is al
eerder ter discussie gesteld, omdat de eenduidigheid
ervan met de huidige regels niet is gewaarborgd.7 Verder
kan de angst om onderaan te prijken op diverse scoringslijsten in de media gevolgen hebben voor het aanleveren
van betrouwbare gegevens van alle patiënten volgens de
regels van de IGZ-indicator. Een aanzienlijk aantal ziekenhuizen levert een, soms aangekondigde, steekproef
aan in plaats van gegevens over alle geregistreerde pijnscores, waardoor zij niet weten hoe er binnen hun ziekenhuis daadwerkelijk met de herkenning en de behandeling van pijn wordt omgegaan.
Bovendien zijn de VMS-normen weer anders dan de
IGZ-indicator, wat aanleiding kan geven tot minder
betrouwbare getallen. Om de patiënt te laten profiteren
van deze geregistreerde indicator, onze primaire doelstelling, zou de focus echter moeten liggen op interne
kwaliteitsverbetering en niet alleen op externe verantwoording.8
Pijn als bijverschijnsel van een behandeling
Een tweede mogelijke verklaring voor de discrepantie
tussen de aangeleverde en geobserveerde gegevens is een
traditionele attitude ten opzichte van het fenomeen 'pijn'.
De opvattingen over pijn en de behandeling daarvan lijken soms nog sterk op die in de tradities van jaren gele2
den. Toen werd pijn gezien als een oninteressant bijverschijnsel van een behandeling dat vanzelf zou verdwijnen
bij het slagen van die behandeling. Inmiddels weten we
dat een goede pijnbehandeling juist het slagen van een
behandeling faciliteert, maar toch wordt niet altijd naar
deze wetenschap gehandeld. In het eerder genoemde
vragenlijstonderzoek gaf bijna elk ziekenhuis aan een
pijnprotocol te hebben, maar in het dossieronderzoek
kwam naar voren dat bij een derde van de patiënten met
pijn geen aantoonbare pijnbehandelende maatregelen
werden genomen. Het is cruciaal om een pijnprotocol op
de juiste wijze te implementeren. Een goede implementatiestrategie heeft in vergelijkbare situaties tot uitstekende
resultaten geleid en verdient daarom onze aandacht.9
Nut en noodzaak van registratie
Een laatste verklaring voor de discrepantie tussen aangeleverde en geobserveerde gegevens is te vinden in de nog
altijd vigerende discussie over het nut en de noodzaak
van registreren. Opvattingen als 'we moeten registeren
om het registreren' en 'die gegevens over 1 patiënt zeggen
toch niets', worden nog veelvuldig gehoord op verpleegafdelingen.
Het is vooral erg als pijnregistratie en -behandeling wel
wordt uitgevoerd, maar niet gedocumenteerd. De individuele patiëntenzorg verbetert door het vastleggen van
gegevens. Zo is het bijvoorbeeld nauwelijks mogelijk om
goede pijnbehandeling te geven als niet bekend is wat de
vorige dag goed hielp.
Maar de patiëntenzorg verbetert ook door geaggregeerde
gegevens te analyseren.10 Reële geregistreerde pijndata
dienen op populatieniveau onderzocht te worden om de
knelpunten in de pijnzorg zichtbaar te maken. Deze knelpunten kunnen zowel liggen in de organisatie van de
pijnbehandeling als in procedure-specifieke pijnprotocollen. Bundeling van overkoepelende inzichten kan
vervolgens worden ingezet voor een algemene kwaliteitsverbetering in het herkennen en behandelen van pijn.
Alleen dan ontstaat er een cyclus van kwaliteitsverbetering die ten goede komt aan de patiënt.
Om een dergelijke cyclus te ondersteunen moeten stafafdelingen die de registraties ontvangen aan degenen die
registraties verrichten voldoende duidelijk maken dat de
gegevens gebruikt worden voor kwaliteitsverbetering en
op welke manier. Hierdoor zal de motivatie om te blijven
registeren bij verpleegkundigen toenemen. Naast inzicht
in het belang en de effecten van registraties is een goed
werkend, maar ook simpel en toegankelijk, elektronisch
patiëntendossier essentieel. Zorgmedewerkers uiten dit
vaak als wens en in ons artikel over het dossieronderzoek
naar pijnmetingen en -behandeling stelden wij dit als
voorwaarde voor eenvoudige en betrouwbare registratie
en analyse van pijngegevens.6
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7723
Van de Nederlandse ziekenhuizen heeft 90% een acutepijnservice (APS), een service die pijnbehandeling bij
volwassen patiënten met acute postoperatieve pijn evalueert en op consultbasis behandelt.5 Deze acute-pijnteams
dienen een ondersteunende rol te hebben in de evaluatie
van geregistreerde pijngegevens en het opzetten van
kwaliteitsverbeterprojecten. Een belangrijke rol bij het
implementeren van een goed pijnbeleid is weggelegd voor
een enthousiaste 'kartrekker'.6 De acute-pijnservice kan
deze kartrekkersrol ondersteunen of zelfs invullen.11 Verder moeten initiatieven om patiënten te betrekken in het
registreren van eenvoudige gegevens van harte worden
toegejuicht, omdat deze een hulpverlenerbias omzeilen.
Kwaliteitsverbetering is op de goede weg; aandachtspunten blijven echter de optimalisatie en standaardisatie van
de ondersteuningsstructuur voor pijnregistratie in zie-
kenhuizen en de beloning van hen die optimaal registreren en daardoor zichtbaar de kwaliteit verbeteren.
Momenteel wordt te veel nadruk gelegd op externe verantwoording van ziekenhuizen op het gebied van pijnregistratie en -behandeling. Dit vertraagt de verbetering
van de zorg aan patiënten met pijn, in plaats van die te
faciliteren. Daarbij moeten we niet uit het oog verliezen
dat gegevens geregistreerd worden ten behoeve van de
kwaliteit van de directe patiëntenzorg, zowel voor de
huidige patiënt als voor die van de toekomst.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 19 juni 2014
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7723
> Kijk ook op www.ntvg.nl/A7723
●
Literatuur
1
Somm M, et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490
7
2
Van Boekel R. Postoperatieve pijnbehandeling. TVZ Tijdschrift voor
8
Dutch hospitals. Health Policy. 2005;75:59-73.
Het resultaat telt. Ziekenhuizen 2011. Utrecht: Inspectie voor de
9
Gezondheidszorg; 2013.
4
follow-up study in five hospitals. J Adv Nurs. 2001;35:590-8.
Van Boekel RL, Steegers MA, Verbeek-van Noord I, et al. Acute Pain
10 Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet. 1999;353:2051-8.
Services and postsurgical pain management in the Netherlands: a survey.
11
Richtlijn postoperatieve pijn. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie; 2012.
Pain Pract. 24 mei 2014 (epub).
6
De Rond M, de Wit R, van Dam F. The implementation of a Pain
Monitoring Programme for nurses in daily clinical practice: results of a
Vroege herkenning en behandeling van pijn. Utrecht: VMS
Veiligheidsprogramma; 2009.
5
Berg M, Meijerink Y, Gras M, et al. Feasibility first: developing public
performance indicators on patient safety and clinical effectiveness for
Verpleegkundigen. 2010;120:40-5.
3
Zwan T, de Vos R, Broeren J, Bubbers S. Pijnmeting blijft aanvechtbaar.
Med Contact. 2012;67:1722-4.
surgical inpatients. Eur J Anaesthesiol. 2008;25:267-74.
De Blok C, Schilp J, Wagner C. Pijn nog onvoldoende herkend en
behandeld bij postoperatieve patiënten: evaluatie van het VMS
Veiligheidsthema 'Vroege herkenning en behandeling van pijn'.
Nederlands Tijdschrift Pijnbestrijding. 2013;32:12-18.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7723
3
OPINIE
Grote kansen voor verbetering