Transcript Algemeen aanvraagformulier

Den Haag
Rijswijkseweg 77
2516 EE Den Haag
t (070) 330 1200
f (070) 330 1201
Algemeen aanvraagformulier
Onderzoek volgens afspraak. Maandag t/m vrijdag 8.30 -16.30 uur.
Zonder afspraak: Laboratoriumonderzoek tot 12.00 uur.
Eenvoudige röntgenfoto’s van 8.30 -16.30 uur.
vl.
naam
geb.dat.
-
-
[email protected]
www.dcklinieken.nl
dhr.
mevr.
Datum:
tel.
straat 1 huisnr.
postcode -
-
Arts:
woonpl.
e-mail
verzekeraar polisnr.
burgerservicenummer
Let op! U bent verplicht een geldig
verzekeringspasje en identificatie
te tonen.
Medische gegevens bij aanvraag
DIAGNOSTIEK
Röntgenonderzoek
Echografie
Echografie overig
MRI-onderzoek (aanvraagformulier
MRI-onderzoek gebruiken)
Mammografie
SPREEKUREN
Consult dermatologie
Consult kindercardiologie
Hartruis
Ritmestoornissen
Consult neurologie
Herniaklachten lumbaal/
cervicaal
Consult reumatologie
Gewrichtsklachten
Wekedelenreuma
Osteoporose
Artrose
Consult allergologie
Consult orthopedie
Knieklachten
Heupklachten
Botdensitometrie
Consult gynaecologie
Gynaecologische echo
Prenatale echodiagnostiek
D04002_1406
Laboratoriumbepalingen (Labformulier DC
Klinieken of MCH-labformulier gebruiken)
Den Haag
Rijswijkseweg 77
2516 EE Den Haag
t (070) 330 1200
f (070) 330 1201
[email protected]
www.dcklinieken.nl
Bereikbaarheid
Tram
1, 9, 11, 12, 16, 17 (halte Hollands Spoor)
10 (halte Muschenbroekstraat)
15 (halte Goudriaankade)
Bus
18, 20, 28, (halte Hollands Spoor)
26, 54 (halte Goudriaankade)
Parkeren
Parkeergarage Rijswijkseweg (Q-park t.h.v. Consumentenbond)
jswijksepl
Ri
n
ei
Va
n
M
aa
ne
n
aa
l
nje
a
Or
nk
ad
SW
RIJ
e
Bo
ek
oe
ka
de
G
WE
SE
IJK
nt
EIN
HOLLANDS SPOOR
PL
NS
IO
AT
ST
RIJ
AT
RA
EG
e
ad
de
ka
ter
a
hw
t
aa
str
am
erd
EW
D
L
WA
k
nje
Fij
ST
P
OR
JKS
I
SW
VOETTUNNEL
m
am
Sw
g
ee
L
de
ka
an
ia
dr
ou
G
at
La
n
ei
pl
in
e
pl
er
at
er
w
at
gh
e
l
ags
Ha schoo
ge
o
H
E
AD
RK
E
EH
de
ka
ak
N
de
ka
C
s
ciu
ru
La
L
g
we
k
aa
de
ka
ak
La
at
tra
Ass
g
we
ak
hw
e
Le
eg
Le
tra
ts
ar
nk
ar
St
DC Klinieken