Transcript Download

WERKGROEP “ZIEKENHUISACCREDITATIE - JCI”
VERGADERING VAN 27 MAART 2014
VERSLAG
AANWEZIG: mevrouwen A.BLUEKENS, E.CARLIER, I.DE KEERSMAECKER, V.DE TROYER, B.DEVOLDER,
V.DRAELANTS, F.HAUSPIE, I.HUYGH, N.PAREDIS, E.PEETERS, M.ROGIERS, L.SCHUEREMANS, I.SEDEIJN,
L.STAESSEN, K.VAN BRUSSEL, L.VAN DIJCK, N.VAN HOOF en A.VANNESTE
de heren T.COOLEN, P.COSEMANS, M.DE BEUKELEER, M.HASPESLAGH, J.HELLINGS, J.RUTTEN,
S.VANDECANDELAERE, H.VAN DER MUSSELE, S.VANDEPERRE en G.VERBRUGGEN
*
*
*
1. Goedkeuring van het verslag van de vorige vergadering
Het verslag van de vorige vergadering wordt goedgekeurd.
2. JCI en wetgeving
Vanuit JCI wordt verwacht om het wetgevend kader aan een aantal standaarden te linken. In ‘The
Survey Process Guide’ is een worksheet opgenomen waarin duidelijk wordt aangegeven welke items
daarbij moeten bekeken worden. Naast het opsommen van de wetgeving dient ook te worden
aangegeven in welke mate de vigerende wetgeving overeenstemt met de standaarden en al dan niet
strikter is dan datgene wat JCI voorschrijft (tabel pagina 145).
Dit is niet enkel een erg tijdsintensief proces, maar de meerwaarde om dit door ieder individueel
ziekenhuis te laten uitwerken, is erg beperkt. Daartoe werd beslist om vanuit ICURO (in
samenwerking met UZ Leuven) de oefening te maken en vervolgens dit overzicht ter beschikking te
stellen aan de Vlaamse ziekenhuizen. Gert Verbruggen, binnen ICURO als projectmedewerker
tewerkgesteld met een financiering van de Vlaamse overheid, heeft een eerste versie klaar en geeft
toelichting omtrent een aantal punten in de werkgroep.
Gert schetst welke stappen reeds zijn gezet in het opstellen van de tabel. UZ Leuven had in het
verleden reeds drie keer (2 maal UZ en 1 maal UPC) de oefening gemaakt in het kader van de surveys
voor het behalen van een accreditatielabel. Dit was steeds gebaseerd op de verwachtingen vanuit de
4de editie van de standaarden. Uit dit overzicht konden zeker heel wat elementen gehaald worden
om vervolgens de vertaalslag te maken naar de 5de editie van de standaarden.
Op dit moment wordt de tabel gefinaliseerd. Als lay-out werd de tabel zoals opgenomen in ‘The
Survey Process Guide’ gebruikt. Er werd enkel een kolom aan toegevoegd om aan te geven welke
standaarden bijkomend zijn opgenomen in vergelijking met de 4de editie van de standaarden.
Pagina 1 van 10
Waar mogelijk wordt gerefereerd naar de bron. Enerzijds werd daarvoor het boek ‘De
gecoördineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen’ (Ceuterick, G, 2013)
gebruikt. Anderzijds werden uittreksels uit het Staatsblad gekopieerd en opgeslagen als een
genummerd pdf-document. Deze documenten worden samen in de tabel aangeleverd.
Praktisch wordt nog meegegeven dat het document op dit moment wordt gefinaliseerd. Alvorens de
tabel kan verspreid worden in de sector, dienen nog een aantal punten te worden meegegeven:
 De oefening van het linken van de standaarden aan de wetgeving is uitgevoerd door de
Q & S-medewerker. Er kunnen met andere woorden geen strikte garanties gegeven worden
omtrent de volledigheid en de correctheid van de content.
 De ‘houdbaarheidstermijn’ van de tabel.
Ten gevolge van wijzigende wet- en regelgeving zal het nodig zijn om de tabel op
regelmatige basis (jaarlijks) te updaten. ICURO kan dit coördineren, maar eenieder voelt
aan dat de betrokkenheid en de inbreng van alle ziekenhuizen hierin belangrijk zal zijn. Zo
kan gevraagd worden of ziekenhuizen na het doorlopen van een (proef)audit de nodige
feedback aanreiken om dit mogelijk te maken.
 De verspreiding kan enkel gebeuren mits akkoord van ICURO.
 Ziekenhuizen krijgen het advies om ter voorbereiding van een audit deze tabel toch op
voorhand te bestuderen zodat minimaal 1 medewerker goed op de hoogte is van de
inhoud. Dit maakt het mogelijk om tijdens de audit snel te kunnen reageren op vragen van
de surveyors omtrent de link naar wetgeving.
Bespreking in de werkgroep
Na de toelichting worden een aantal punten aangehaald:
 Vanuit het UZA wordt aangegeven dat zij intern ook deze oefening hebben afgewerkt. Er
wordt afgesproken om beide versies naast elkaar te leggen. Binnen het UZA is daarbij
gewerkt met hyperlinks wat het grote voordeel biedt dat in geval van een wijziging steeds
wordt verwezen naar de meest recente versie. ICURO heeft dit ook overwogen, maar
daarbij dient te worden nagegaan in welke mate sommige documenten auteursrechterlijk
zijn beschermd.
 In de marge wordt aangegeven dat er vanuit de firma Kluwer interesse is om dit naar de
toekomst toe aan te leveren. Hun expertise, grondigheid en vaardigheid inzake het
opvolgen van wetgeving is daarbij zeker een sterk gegeven. Toch dienen ziekenhuizen zich
ook te realiseren dat daar veelal een financieel prijskaartje aan wordt gekoppeld.
ICURO gaat in de loop van de komende weken het gesprek aan met Kluwer teneinde de
implicaties tot samenwerking/uit handen geven van dit werk te bespreken. Dit wordt zeker
teruggekoppeld in de volgende vergaderingen.
 In één van de kolommen wordt gevraagd om aan te geven in welke mate de wetgeving
strikter is ten aanzien van de verwachtingen opgenomen in de standaarden. Eén van de
leden geeft aan dat het toch niet zo eenvoudig is om hier eenduidig aan te wijzen welke
criteria worden gevolgd. Hieromtrent wordt aangegeven dat hierrond geen criteria kunnen
meegegeven worden, maar veelal intuïtief wordt aangevoeld in welke mate de
verwachtingen explicieter en uitgebreider zijn.
Pagina 2 van 10
 Tot slot wordt nog gevraagd in welke mate ook de eisen van het eisenkader zijn
meegenomen in dit document. Hierop wordt aangegeven dat de vraag heel expliciet is
gesteld aan JCI of zij deze eisen ook als lokale wet- en regelgeving beschouwen. JCI was
daar heel formeel in dat dit niet zo wordt bekeken en heeft dit ook via e-mail bevestigd
(evenals NIAZ trouwens).
 In de marge wordt meegegeven dat de conceptversie van deze tabel vanuit het Jan
Ypermanziekenhuis werd voorgelegd aan de JCI-consultants tijdens hun MOCK-survey.
Hieromtrent werden geen majeure opmerkingen aangekaart.
3. Ervaringen na een GAP/MOCK op basis van de 5de editie van de standaarden
Heidi Werckx wordt door onvoorziene omstandigheden verontschuldigd voor dit agendapunt. De
ervaringen vanuit het Ziekenhuis Oost-Limburg (Genk) zullen op een later tijdstip ingebracht worden
in de werkgroep.
Intussen heeft het Jan Ypermanziekenhuis (Ieper) ook een MOCK-survey gekregen, toegespitst op de
5de editie van de standaarden. Helaas kon er niet onmiddellijk iemand vanuit het ziekenhuis
participeren aan dit overleg, maar hebben zij wel een aantal punten aangereikt om te delen met de
leden van de werkgroep:
 Vanuit JCI werd streng toegekeken op het markeren van de operatiezone in het kader van
IPSG 4. De consultants waren er erg formeel in dat dit dient te gebeuren door de chirurg die
de heelkundige ingreep uitvoert. Andere scenario’s waarbij de markering wordt
gedelegeerd en in een volgende fase wordt gecontroleerd, zijn niet aanvaardbaar.
Binnen het AZ Maria Middelares (Gent) heeft men dezelfde feedback ontvangen waarbij
ook werd aangegeven dat de assistent-arts deze taak niet kan overnemen.
 Er werden heel expliciete verwachtingen gesteld rond het informed consent voor
bloedtransfusies, chemotherapie en dialyse. Een mondeling informed consent waarbij in
het dossier werd opgenomen dat de procedure is besproken met de patiënt is daarbij niet
voldoende. Er wordt een schriftelijke verklaring van de patiënt verwacht waarbij hij instemt
met deze interventies.
Linda Staessen (AZ Maria Middelares) gaf aan dat zij hieromtrent geen opmerkingen
hebben ontvangen.
 Binnen SQE wordt duidelijk aangegeven welke elementen dienen te worden meegenomen
in een evaluatie van artsen (SQE11. Ongoing monitoring and evaluation compose the
process of continuously accumulating and analyzing data and information on the behaviors,
professional growth, and clinical results of medical staff members). Hieromtrent wordt
aangegeven dat wel degelijk wordt gecheckt dat alle componenten zijn meegenomen in
een evaluatie.
 SQE9. Verfication of licensure and credentials.
Hieromtrent werd meegegeven dat men verwacht dat naast het diploma ook de
correctheid van het RIZIV- en ordenummer wordt geverifieerd. In de databank (E-cad) (cfr.
agendapunt ‘Primary source verification’ vorige vergadering) die consulteerbaar zou zijn
voor de ziekenhuizen, worden deze nummers meegenomen.
 Binnen het Jan Ypermanziekenhuis had men een opmerking gekregen omtrent het bewaren
van producten in kartonnen dozen op verpleegafdelingen. Dit werd ingegeven vanuit
hygiënische redenen. Er was de verwachting dat kartonnen dozen zouden vervangen
worden door plastic curverboxen.
Pagina 3 van 10
 Voor de standaard ASC3.2 rond ‘presedation assessment’ zijn de verwachtingen bijgesteld.
Alle elementen (elementen a) tot e), p. 11) dienen hierin te worden meegenomen en
moeten ook terug te vinden zijn in het patiëntendossier.
 Wat geneesmiddelenvoorschriften betreft, wordt een validatietermijn van 24 u niet langer
aanvaard. Er wordt verwacht dat de arts zelf zijn order ingeeft in het systeem. Enkel indien
de arts niet aanwezig is (in het kader van een telefonische opdracht), kunnen andere
zorgverleners dit order inbrengen.
Er wordt nog opgemerkt dat niet mag vergeten worden dat consultants op het moment van een
MOCK-survey vaak de neiging hebben om de verwachtingen nog net iets scherper te stellen. Het zou
immers voor hen een vervelende zaak zijn indien zij een goed rapport afleveren en het ziekenhuis
vervolgens majeure opmerkingen krijgt tijdens de audit.
Na het overlopen van deze opmerkingen geeft Linda nog twee kleine opmerkingen mee omtrent hun
ervaringen met de audit.
Zo waren de consultants erg verwonderd over de veiligheidscultuurmeting. Het feit dat een
ziekenhuis reeds 2 maal participeerde aan een nationale benchmark en vervolgens deze resultaten
heeft aangewend om verbeteracties te ondernemen, maakte de consultants bijna euforisch.
Verder hebben zij heel wat opmerkingen gekregen omtrent brandveiligheid. De terugkoppeling van
deze aandachtspunten kregen disproportioneel veel aandacht tijdens de briefings waardoor
(onterecht) de indruk werd gewekt dat als het ziekenhuis hieraan kon voldoen, accreditatie meteen
een haalbare kaart zou zijn.
Er wordt met de leden afgesproken om ook naar de toekomst toe alle ervaringen met betrekking tot
initial assessments, GAP-analyse, MOCK-surveys en audits terug te koppelen naar de werkgroep. Dit
maakt het niet enkel mogelijk om te leren van elkaar, maar laat ook duidelijk verstaan dat auditoren
toch niet steeds de normen op dezelfde wijze interpreteren. Indien hieromtrent majeure verschillen
worden opgemerkt, dan kan dit vanuit ICURO opgenomen worden met JCI.
4. Q & A omtrent de rubrieken GLD en QPS
Voorafgaand aan de vergadering werd een document doorgestuurd waarin alle vragen en
antwoorden rond de standaarden van de JCI-hoofdstukken ‘Governance, Leadership and Direction’
en ‘Quality Improvement and Patient Safety’ werden gebundeld. Zoals aangegeven, vloeien de
antwoorden voort uit ervaringen en interpretaties van medewerkers uit JCI-geaccrediteerde
ziekenhuizen (UZ Leuven en az groeninge) en werd de inhoud niet gevalideerd door JCI zelf.
Het voorafgaandelijk doorsturen van dit document maakt het mogelijk om tijdens de vergadering
enkel verder in te gaan op blijvende onduidelijkheden of bijkomende vragen. Tijdens de vergadering
wordt echter opgemerkt dat er geen issues worden aangekaart die een verdere bespreking vragen.
Bij de vragen vanuit de sector kon opgemerkt worden dat ziekenhuizen voor de invulling van
bepaalde standaarden vooral zochten naar inspirerende voorbeelden uit andere ziekenhuizen. Deze
worden even opgelijst met de intentie ziekenhuizen te vinden die een mooi praktijkvoorbeeld
kunnen en willen aanbrengen. Deze kunnen vervolgens ingepland worden voor de volgende
vergaderingen. Zo wordt een best practice gevraagd omtrent:
 GLD.4.1 ME 2. Hospital leadership reports to governance include, at least once every six
months, the number and type of sentinel events and root causes …
 Heidi Werckx (ZOL Genk)  beleid omtrent ‘sentinel events’.
Pagina 4 van 10
 GLD.11 ME 4. Department and service quality measurement and improvement activities are
integrated into and supported by the quality management and coordination structure of the
organization.
 Tom Coolen (az groeninge Kortrijk)  projectplanning en -opvolging (zie infra).
 GLD.6.1 ME 2. Quality data reported under contracts are integrated into the hospital’s
quality monitoring program …
 Hierbij wordt gevraagd hoe ziekenhuizen de kwaliteitsopvolging ten aanzien van externe
partners aanpakken. Tijdens de vergadering wordt vanuit een aantal ziekenhuizen
aangegeven dat dit binnen hun instelling wordt toegepast voor een beperkt aantal
contractanten (in functie van volume en risico). Daarbij worden onder meer de
ambulancediensten en leveranciers van medische materialen (bijvoorbeeld Sterima)
genoemd. Aan hen wordt dan gevraagd welke kwaliteitscontroles zij kunnen voorleggen.
Eén van de ziekenhuizen werkt ook met een vast sjabloon voor leveranciersevaluatie.
 GLD.7.1 ME 4. Hospital leadership tracks critical supplies to prevent diversion or
substitution.
 Kunnen openbare aanbestedingen een impact hebben, hang je een clausule aan je
contracten (bijvoorbeeld met betrekking tot substitutiemogelijkheden bij stockbreuk)?
Vermoedelijk zijn de ervaringen hieromtrent nog gering in aantal.
 GLD.11.1 ME 3. Department/service leaders implement measures that will be useful in the
performance evaluation of other health professional staff.
Dit is vaak een gevoelig thema. Zo zijn er ziekenhuizen die hiervoor kwaliteitsindicatoren
die ziekenhuisbreed worden, gebruiken (bijvoorbeeld het gebruik van de SSC, de
volledigheid van het dossier). Nadeel is dat je daarmee misschien het lerend effect van
indicatoren bezoedelt.
Er is een expliciete verwachting dat er eveneens een geschreven neerslag kan
teruggevonden worden. Daarbij wordt aangegeven dat dit evaluatieformulier niet in het
personeelsdossier belandt, maar steeds wordt bewaard door degene die eentje ‘hoger’
staat in rang (voor artsen  bij medisch diensthoofd, voor medische diensthoofden  bij
hoofdarts).
 QPS.1 ME 5. The quality program is responsible for the regular communication of quality
issues to all staff.
 Communicatie naar basismedewerkers toe.
Aanvullend merkt één van de leden op dat het communicatiebeleid ook werd bevraagd bij
een recente GAP-audit (meteen bij de openingsessie). In de vergadering wordt aangehaald
dat het UZA recent een waaier heeft uitgegeven in het kader van het werken rond Q & S (en
meer specifiek ter voorbereiding van accreditatie) en daarnaast ook werkt met
screensavers. Zij zijn bereid om dit voorbeeld mee te brengen naar een volgende
werkgroep.
 QPS.5 The data analysis process includes at least one determination per year of the impact
of hospitalwide priority improvements on cost and efficiency.
 QPS.6 The hospital uses an internal process to validate data.
 Tom Coolen (az groeninge): zie infra.
 QPS.11 ME 1. The hospital’s risk management framework includes a) through f) in the
intent.
 Er wordt verwezen naar de FOD die al verschillende keren initiatieven heeft genomen om
te komen tot een enterprise risk management.
Hierbij wordt meteen het voorbeeld van het az groeninge aangehaald. Jan De Leu heeft op
een studiedag toegelicht hoe zij dit intern hebben geïnterpreteerd en geïmplementeerd.
Pagina 5 van 10
Vanuit het GZA wordt aangegeven dat hun projectplan ook klaar ligt om intern te laten
goedkeuren. Vanuit het ziekenhuis wordt aangegeven dat zij graag zijn bereid dit op een
volgend overleg toe te lichten.
Het UZA heeft een prioritiseringstool uitgewerkt om te bepalen wat de grootste risico’s zijn.
In functie daarvan distilleert de werkgroep ‘Procesoptimalisatie en -innovatie’ jaarlijks de
grootste knelpunten om hieromtrent acties te ondernemen.
De leden van de werkgroep worden gevraagd om intern te bespreken omtrent welke items zij wat
praktijkervaring kunnen inbrengen. Dit kan gemeld worden aan Vera De Troyer.
Planning voor de volgende vergadering
De vraag wordt gesteld of de gehanteerde werkwijze (vragen oplijsten, bespreken met experten,
uitsturen van voorbereidend document en vervolgens een aantal praktijkvoorbeelden zoeken om
verder te bespreken in de werkgroep) zinvol lijkt.
Hierop wordt bevestigend gereageerd. Voor de volgorde waarin de verschillende hoofdstukken
zullen opgenomen worden, wordt verwezen naar de prioritiseringsoefening die ooit gebeurde (nog
op basis van de 4de editie van de standaarden). Deze volgorde mag aangehouden worden. Concreet
betekent dit dat volgende hoofdstukken in de loop van de komende maanden zullen geagendeerd
worden:




1ste set:
2de set:
3de set:
4de set:
COP en ASC.
FMS en PCI.
PFR en PFE.
SQE en MOI.
5. Projectplanning en -opvolging
Bij het oplijsten van de vragen omtrent de hoofdstukken QPS en GLD werd gevraagd naar een good
practice omtrent de planning en opvolging van projecten. Tom Coolen (az groeninge) was graag
bereid hun methodiek toe te lichten. De presentatie wordt bij het verslag gevoegd.
Toelichting
Tom geeft aan dat de insteek werd gegeven door de uitgetekende strategie binnen het ziekenhuis.
Deze is opgebouwd uit 6 strategische doelstellingen waarbij voor iedere doelstelling een aantal
kritische succesfactoren (KSF’en) werden bepaald. Om deze succesfactoren te realiseren, wordt
gewerkt met projecten en indicatoren. Voor de opvolging van de indicatoren gebeurt de
terugkoppeling aan de hand van de balanced scorecard die elke 3 maanden wordt besproken in het
directiecomité en halfjaarlijks op de raad van bestuur.
Wat de planning en opvolging van (verbeter)projecten betreft, werd bepaald dat het belangrijk was
om het aantal behapbaar te houden. Daartoe werd als één van de belangrijkste criteria gesteld dat
alle projecten moeten kunnen gelinkt worden aan de vooropgestelde kritische succesfactoren. Voor
de meeste projecten wordt een projectaanpak uitgewerkt onder de vorm van een projectfiche. Ook
de opleidingsbeleidsplannen en de budgettaire cyclus worden zoveel mogelijk gekoppeld aan de
projecten die in het jaarplan van elk departement zijn opgenomen.
Pagina 6 van 10
Vervolgens wordt dit totaalpakket voorgesteld op het directiecomité teneinde alle overlappingen te
kunnen bekijken en te bepalen welke projecten voor dat jaar zullen opgenomen worden. Voor de
opvolging werd oorspronkelijk gewerkt met een Exceltabel, naderhand werd overgeschakeld naar
een Sharepoint applicatie. De opvolging van het geheel gebeurt in de praktijk door de cel strategie in
het ziekenhuis. Deze is samengesteld uit de dienst beleidsinformatie, de stafmedewerker strategie en
een kwaliteitsmedewerker.
Tom licht toe hoe het jaarplan patiëntenzorg in 2012 concreet werd opgenomen. Vooreerst werd in
een extra zorgoverleg geselecteerd welke projecten werden weerhouden. Daarvoor werd uitgegaan
van het beleidsplan 2011-2016 waarin werd aangegeven om in 2012 de aandacht toe te spitsen rond
de doelstelling ‘financiële duurzaamheid’, nieuwbouw, JCI en KWS. Voor ieder project werd een
projectfiche opgesteld waarbij steeds een zorgmanager werd aangeduid als verantwoordelijke. In
een driemaandelijks overleg werd in een extra zorgoverleg een kleurcode toegekend aan ieder
project om de voortgang van het project aan te duiden.
Ook in 2013 werden dezelfde strategische doelstellingen vooropgesteld. Bij de selectie van de
projecten werd enerzijds voortgebouwd op de evaluatie van het jaarplan van 2012 en anderzijds
rekening gehouden met de link tussen een project en de strategische doelstellingen. Om het aantal
projecten enigszins in te perken, werden in eerste instantie departementale jaarplannen uitgewerkt
waarop vervolgens de jaarplannen van de afdelingen dienden te worden geënt. Deze aanpak had het
grote voordeel dat men op die manier zicht kreeg op de departementale ziekenhuisbrede projecten
in het kader van standaardisatie en kleinere projecten konden geïntegreerd worden in een groter
geheel.
Voor 2014 werd dezelfde methodiek gehanteerd waarbij de focus kwam te liggen op projecten
gekoppeld aan de strategische doelstellingen transmurale zorg en kostenreductie. De kleurcodering
werd echter verlaten, maar er werd afgesproken om de evaluatie van het project (en/of de
voortgang) in kaart te brengen door te werken met minstens 1 indicator per project.
Tom licht nog kort toe hoe zij, mede in functie van de verwachtingen van QPS 2, hebben beslist om
hun processen te herontwerpen volgens een vaste methodiek. Daarvoor werd in eerste instantie een
richtlijn opgesteld hoe een project moet aangepakt worden. Deze richtlijn is gebaseerd op het Model
for Improvement van de IHI (Institute for Healthcare Improvement). Daarin worden onder meer de
volgende stappen meegenomen:
 Definiëring van het project: wat wenst men te doen?
 Bepalen van het verbeterteam waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen de
werkgroep en de stuurgroep (aan wie wordt gerapporteerd?).
 Gebaseerd op het IHI Model for Improvement is het volgende belangrijk:





Wat zijn de doelstellingen voor het project; wat willen wij bereiken?
Hoe kunnen wij bepalen of een verandering ook daadwerkelijk een verbetering is?
Welke verbeteracties gaan wij dan concreet nemen?
Testen van de veranderingen.
Implementeren van de veranderingen waarbij duidelijk wordt aangegeven om deze
eerst door te voeren voor een beperkte groep en vervolgens uit te breiden (en
eventueel ziekenhuisbreed te implementeren).
Pagina 7 van 10
Hoe dit dan vervolgens in de praktijk werd aangepakt, licht Tom toe aan de hand van zowel een
voorbeeld van een managementproces (wachttijden) als een klinisch proces (decubitus). Daarbij
wordt aangegeven dat voor de opstart van een project ook een Gantt Chart wordt opgesteld, wat het
grote voordeel heeft dat de processtappen kunnen gepland worden (volgorde, timing), maar dat dit
overzicht meteen ook een excellent hulpmiddel is om de voortgang van het project naderhand op te
volgen.
Nabespreking
Na de toelichting kan een grote fascinatie opgemerkt worden voor de aanpak binnen het az
groeninge en worden nog een aantal vragen gesteld:
 Zo wordt nog specifiek gevraagd waar de verschillende projecten worden opgevolgd. Tom
licht toe dat de input steeds wordt geleverd door de medewerkers op het terrein die zelf
voorstellen lanceren voor projecten. De opvolging gebeurt op twee niveaus. Op
driemaandelijkse basis wordt van iedere projectleider verwacht de voortgang te evalueren.
Tweemaal per jaar worden de projecten ook geagendeerd voor het directiecomité met de
intentie om (1) projecten te selecteren in functie van de beleidsprioriteiten en (2) de
opvolging te garanderen.
 Eén van de leden vraagt wanneer iets als een project wordt beschouwd. Het onderscheid
tussen een verbeteractie en een -project is niet altijd makkelijk te maken.
Zoals aangegeven, worden projecten geselecteerd op directieniveau en zijn het veelal
activiteiten waar ook een financieel kaartje aan vasthangt. Tom geeft aan dat het in het
begin zeker een beetje zoeken is, maar dit een leerproces is dat zichzelf uitfiltert op termijn.
Indicatoren binnen het ziekenhuis worden gezien als een methodiek om continu een ‘vinger
aan de pols’ te houden en te kunnen opvolgen of de kwaliteit kan gegarandeerd worden in
de basisprocessen. Projecten worden ingezet ter verbetering van deze processen of ter
invoering van een nieuw proces.
6. Datavalidatie
Vanuit de leden werden eveneens een aantal vragen gesteld omtrent datavalidatie en measure
sampling voor LoM indicatoren. Tom Coolen werd bereid gevonden om hierrond iets voor te
bereiden en aan de hand van een aantal praktische voorbeelden toe te lichten hoe zij dit hebben
aangepakt.
Datavalidatie
Vanuit JCI wordt verwacht dat bij indicatoren (zeker in geval van klinische indicatoren) de validiteit is
gegarandeerd waarbij dan met name wordt gekeken naar de ‘interrater reliability’. Concreet wordt
hiermee bedoeld dat 2 verschillende beoordelaars (of raters) tot hetzelfde resultaat komen als zij
zich baseren op dezelfde steekproef of gegevens.
In het kwaliteitsplan van het az groeninge wordt de datavalidatie van klinische indicatoren specifiek
opgenomen. Daarbij wordt zowel vermeld wanneer dit dient te gebeuren, als hoe dit concreet wordt
aangepakt.
Pagina 8 van 10
Zo wordt een datavalidatieproces gestart bij (1) de eerste meting, (2) alvorens een resultaat wordt
gepubliceerd op de website, (3) bij een wijziging van databron of wijze waarop gegevens worden
verzameld, (4) een onverklaarbare afwijking in het meetresultaat en (5) een belangrijke verandering
in het klinisch domein dat wordt gemeten (bijvoorbeeld nieuw protocol, behandelwijze).
Daarbij wordt ook aangegeven hoe zo een proces dient te verlopen waarbij wordt gesteld dat (1) de
2de beoordelaar niet was betrokken bij de 1ste meting, (2) de steekproef statistisch significant hoort
te zijn, (3) de resultaten uit de 1ste en de 2de meting worden vergeleken en (4) de gemiddelde
betrouwbaarheid wordt berekend. Elk datavalidatieproces wordt gedocumenteerd als bijlage bij de
indicatorenfiche.
Tom toont een aantal praktische voorbeelden voor de indicatoren ‘Intramuraal verworven
decubitus’, ‘Percentage eerste sectio’s’ en ‘Transporttijd voor stalen voor kritische parameters’
waarbij wordt aangegeven wie de beoordelaars waren, de data van de registratie, de werkwijze, het
resultaat en het gevolg van de oefening (wat werd bijgestuurd) wordt meegegeven.
Tom geeft nog aan dat het uitvoeren van dergelijke oefeningen wel degelijk een grote meerwaarde
heeft naar de betrouwbaarheid van de gegevens. Vermits klinische indicatoren een aanduiding
vormen van de kwaliteit van de geleverde zorg en op basis daarvan verbeteracties worden opgezet,
is het belangrijk om met valide data te werken. In de praktijk hebben zij bijvoorbeeld voor de
indicator van decubitus ervaren dat de resultaten voor een graad I-decubitus erg verschillen indien
de observaties worden verricht door een referentieverpleegkundige wondzorg op de afdeling en een
wondzorgspecialist binnen het ziekenhuis. Daaruit kan vastgesteld worden dat er een grote nood was
om referentieverpleegkundigen te informeren hoe een graad I kan en moet gedetecteerd worden.
Na deze informatiesessie waren de resultaten erg vergelijkbaar. Zonder de validatie-oefening zou
men hebben gestuurd op verkeerde gegevens.
Measure sampling voor LoM indicatoren
In een tweede luik wordt ingegaan op de verwachtingen rond de steekproefbepaling voor
indicatoren geselecteerd uit de Library of Measures. Ter voorbereiding van dit punt heeft Tom een
aantal richtlijnen vanuit JCI samengebracht.
Zo geeft Tom aan dat het belangrijk is dat de steekproef voldoende groot is. Om dit te bepalen, dient
men eerst de totale populatiegrootte vast te stellen op basis van de in- en exclusiecriteria die worden
aangegeven voor een indicator. Voor het aantal observaties die moeten meegenomen worden,
worden in onderstaande tabel enkele richtgetallen aangegeven:
Measure Sampling Table
Total Monthly Initial Patient
Required Monthly Sample Size (n)
Population Size (N) for the selected
Measures
≥ 59
58
≤ 56
No sampling: 100 % population required
Vermits wordt uitgegaan van een sampling op maandbasis betekent dit dat de steekproefgrootte kan
verschillen van maand tot maand.
Pagina 9 van 10
Een tweede vereiste is dat er wordt gewerkt met een systematische random selectie uit de
populatie. Daartoe dient men eerst het sampling interval (k) te bepalen om vanuit een volledige
populatie een voldoende aantal cases te kunnen halen. Stel dat de totale populatie bestaat uit 580
patiënten, dan kan uit bovenstaande tabel afgeleid worden dat je 58 patiënten dient te includeren in
de steekproef. Dit wil dus zeggen dat om de 10 patiënten eentje wordt meegenomen in de
steekproef.
Vervolgens kan willekeurig een eerste patiënt geselecteerd worden (nr. 1 tot 10). Eenmaal de eerste
is bepaald, is het iedere volgende 10de patiënt die wordt meegenomen. Indien bijvoorbeeld werd
geopteerd om te starten met de 3de patiënt, dan wordt vervolgens de 13de, 23ste, … meegenomen.
Daarna registreert de eerste beoordelaar alle gegevens (volgens bovenstaand algoritme). De tweede
beoordelaar neemt een selectie van ongeveer 5 % uit de steekproef van de eerste beoordelaar. Deze
selectie gebeurt ofwel op basis van een systematische random sampling (cfr. methode hierboven
beschreven) of aselect (op basis van een rangschikking van de dossiers).
Voor wat de workflow van de datavalidatie voor deze indicatoren betreft, maakt JCI een onderscheid
tussen twee methodes. Enerzijds kan een ‘measure category assignment match rate comparison’
uitgevoerd worden waarbij werd nagegaan of de geselecteerde dossiers beantwoorden aan de
vooropgestelde inclusie- en exclusiecriteria. Anderzijds is er sprake van een ‘data-element agreement
rate comparison’ waarbij de datavalidatie het doel heeft na te gaan dat de variabelen (dataelements) correct werden geregistreerd. Bij de eerste methode wordt verwacht dat de correcte
dossiers voor alle indicatoren hoger ligt dan 75 %. Bij de tweede methode dient men een score van
minimaal 80 % te behalen.
Tom wordt hartelijk bedankt voor de beknopte, maar erg duidelijke toelichting. In de vergadering
wordt voorgesteld om deze richtlijnen toch ook over te maken aan de Trusted Third Party en de
leden van het QID-Bestuur van het VIP².
Vera De Troyer
Verslaggever
Johan Hellings
Voorzitter
Pagina 10 van 10