Transcript Aanvraagformulier EMS ovl - Event Medical Service Oost

Event Medical Service Oost-Vlaanderen vzw
Buisstraat 59
9200 DENDERMONDE
0486 30 72 80
[email protected]
www.emsovl.be
BE 0560.737.303
RPR Dendermonde
Organisator: (*=verplichte velden)
Naam organisatie*: ......................................................................................
Adres*: .......................................................................................................
Contactpersoon*: .........................................................................................
Telefoon/GSM*: ...........................................................................................
E-mail*: ......................................................................................................
Evenement: (*=verplichte velden)
Naam evenement*: ......................................................................................
Plaats evenment*: .......................................................................................
Startdatum*: ……/……/20……
aanvangsuur*: ……:…… uur
Einddatum*: ……/……/20……
vermoedelijk einduur*: ……:…… uur
Soort *(aankruisen):






-
Beurs
Concert
Fuif
Sport
Film opnamen
Andere:………………………………
Locatie*: Binnen / buiten
Elektriciteit*: Ja / Neen
Stromend water*: Ja / Neen
Drinkbaar: Ja / Neen
Verwarming*: Ja / Neen
Catering*: Ja / Neen
Afgeschermde ruimte*: Ja / Neen
Aantal verwachte bezoekers*: .......................................................................
Aantal vermoedelijke deelnemers*: ................................................................
Leeftijdscategorie publiek*:





Kinderen
Jongeren
Gezinnen
Volwassenen
Ouderen (50+)
Event Medical Service Oost-Vlaanderen
Aanvraagformulier
versie augustus 2014
Event Medical Service Oost-Vlaanderen vzw
Buisstraat 59
9200 DENDERMONDE
0486 30 72 80
[email protected]
www.emsovl.be
BE 0560.737.303
RPR Dendermonde
Andere aanwezige diensten*:




Mug team
Dokter
Volksgezondheid
Hulpcentrum 112




Politie
Security
Brandweer
Andere:………………….
Wordt er voor het event een veiligheidsvergadering gehouden?* Ja / Neen
Dient Event Medical Service Oost-Vlaanderen hier aanwezig op te zijn?* Ja / Neen
Indien ‘Ja’:
Datum: ……/……/20……
Aanvangsuur: ……:…… uur
Plaats: ........................................................................................................
Opmerkingen:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Datum aanvraag: ……/……/20……
Door het onderteken van dit aanvraag formulier aanvaardt u het document op zijn waarheid en wordt u verbonden
aan de ‘Algemene Voorwaarden’ van Event Medical Service Oost-Vlaanderen.
Naam en handtekening aanvrager:
Event Medical Service Oost Vlaanderen
Wij danken u voor uw vertrouwen in EMS Oost-Vlaanderen!
U kan het aanvraagformulier vrijblijvend opsturen naar:
Event Medical Service Oost-Vlaanderen vzw
Buisstraat 59
9200 Dendermonde
Of per mail naar: [email protected]
Event Medical Service Oost-Vlaanderen
Aanvraagformulier
versie augustus 2014