Transcript Intake formulier Basis opleidingen

ELSJE FINCK-SANICHAR COLLEGE
CENTRALE OPLEIDING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN EN
BEOEFENAREN VAN AANVERWANTE BEROEPEN
INTAKE FORMULIER
Basis opleiding
STUDIERICHTING: .......................................................................................................................
VERWIJZENDE INSTELLING: .....................................................................................................
Naam
Voornamen (voluit)
Roepnaam
Geboortedatum
Leeftijd:
jaar
Geboorteplaats
Huis adres
Woonplaats
District:
Tel./mobielnummer(s)
Emailadres
Lengte
M
Gewicht:
Kg
Bevolkingsgroep:
Godsdienst
Nationaliteit
Burgerlijke staat
Gehuwd [ ]
Ongehuwd [ ]
Gescheiden [ ]
Concubinaat [ ]
Aankruisen wat van toepassing is
Naam echtgeno(o)t(e)/
concubaan/concubine
Heeft u kinderen?
Geen kinderen [ ]
Wel kinderen [ ]
Aantal [
]
Aankruisen wat van toepassing is
Naam en voornaam kinderen
Geboortedatum:
Kind 1
Kind 2
Kind 3
Kind 4
Kind 5
1
Vakantieadres
Weekendverblijf
Naam huisarts
Adres huisarts
Tel./mobielnummer
huisarts
Verzekering
Bedrijf [ ]
SZF [ ]
Particulier [ ]
SOZA [ ]
Aankruisen wat van toepassing is
BIJ EEN SPOEDGEVAL CONTACTEN
1. Naam + voornaam
Adres
Relatie
Contactnummer
2. Naam + voornaam
Adres
Relatie
Contactnummer
VOOROPLEIDING
Lagere school (GLO)
Dag [ ]
Middag [ ]
Naam van de school
Van
tot
Diploma: Ja [ ]
Nee [ ]
Tot en met
Leerjaar
Bij nee aangeven tot welk leerjaar
MULO [ ] LBGO [ ]
Dag [ ]
Avond [ ]
Naam van de school
Van
tot
Diploma: Ja [ ]
Nee [ ]
Tot en met
Leerjaar
Bij nee aangeven tot welk leerjaar
Andere opleidingen
Dag [ ]
Avond [ ]
Naam van de school
Van
tot
Diploma: Ja [ ]
Nee [ ]
Tot en met
Leerjaar
Bij nee aangeven tot welk leerjaar
2
Waarom kiest u voor een opleiding in de gezondheidszorg?
……………………………………………………………………………………………….............................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Heeft u al eens gewerkt in de gezondheidszorg?
Ja [ ]
Nee [ ]
Zo ja, waar en wat waren uw werkzaamheden.
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Gezondheidstoestand: gebruikt u medicijnen?
Ja [ ]
Nee [ ]
Zo ja, welke medicijnen gebruikt u?
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Waarvoor worden deze medicijnen gebruikt?
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Heeft u bepaalde lichamelijke en of psychische klachten? Ja [ ]
Nee [ ]
Zo ja, welke psychische klachten heeft u?
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Heeft u bezwaar om op de zaterdag lessen te volgen?
Ja [ ]
Nee [ ]
Zo ja, wat is de reden?
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Wilt u intern verblijven gedurende uw studieperiode?
Ja [ ]
Nee [ ]
Wat is de reden dat u intern wilt verblijven?
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Datum: ..............................
Handtekening: ......................................
3