Transcript De (tennis)elleboog

De (tennis)elleboog
Stagemeestersbijeenkomst 2003
Vrije Universiteit Brussel - GGS Manuele Therapie
drs. Olaf van der Zanden & dr. Erik Barbaix
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
Anatomie
Artrokinematica
Segmentale relaties
Onderzoek
Casus
Evidence Based Medicine
USP’s
Anatomie elleboog
Anatomie 1
Anatomie 2
Anatomie 3
Anatomie 4
Anatomie 5
bursa
bicipitoradialis
bursa
cubitalis
interossea
n.medianus
n.radialis
ramus
profundus
?
Area radicularis
C6
Th1
C6
Th1
C7
C8
Arteria & Nervi
a.brachialis
n.radialis
a.radialis
n.medianus
n.ulnaris
a.ulnaris
m.supinator
r.profundus
Artrokinematica elleboog
(Van Roy et al. 1995, Chao & Morrey 1978, Dempster 1955, Fischer 1909)
Arthrokinematics Elbow
Extension
• Humeroulnar extension
Ulna
= dorsal swing + dorsal glide
= abduction = lateral roll + medial slide
• Humeroradial extension
Radius = dorsal swing + dorsal glide
Extensie
humerus
radius
Ventraal aanzicht
ulna
Arthrokinematics Elbow
Flexion
• Humeroulnar flexion
Ulna = ventral swing + ventral glide
= adduction = medial roll + lateral slide
• Humeroradial flexion
Radius = ventral swing + ventral glide
Flexie
humerus
radius
Ventraal aanzicht
ulna
Arthrokinematics Elbow
Pronation
• Radioulnar
Proximal Radius = ventral roll + dorsal slide
Distal
Radius = palmar swing + palmar glide
• Humeroradial
Radius
Spin + distal component
• Humeroulnar
Ulna
Extension + distal movement +
abduction (= lateral roll + medial slide)
Pronatie
humerus
radius
ulna
Ventraal aanzicht
Arthrokinematics Elbow
Supination
• Radioulnar
Proximal Radius = dorsal roll + ventral slide
Distal
Radius = dorsal swing + dorsal glide
• Humeroradial
Radius
Spin (+ proximal component)
• Humeroulnar
Ulna
Flexion + proximal movement +
adduction (= medial roll + lateral slide)
Supinatie
humerus
radius
Ventraal aanzicht
ulna
Synkinetic
movements
Massadynamics
Segmentale relaties
(van Cranenburg 1985)
Segmentale relaties 1
Segmentale relaties 2
6e borstwervel
7e halswervel
Segmentale relaties 3
Segmentale relaties 4
Segmentale relaties 5
Segmentale relaties 6
• Normale functie
• Stoornis in fysiologische functie
– dysregulatie → herstellend → regulatie
• Stoornis in fysiologische functie
– dysregulatie → niet herstellend → dreigende
morfologische aanpassing
• Stoornis in fysiologische functie en/of
stoornissen in anatomische structuur
– dysregulatie met morfologische aanpassing
• Stoornissen in anatomische structuur
– morfologische aanpassing zonder dysregulatie
Segmentale relaties 7
Klinische verschijningsvorm en van orgaanspecifieke stoornissen
Huid
Spier
Intrekkingen
Verm inderde oppakbaarheid
Verm inderde plooibaarheid
Verm inderde verschuifbaarheid
Veranderde consistentie (dikker)
Stugger eindgevoel
Kleurverandering:
- bleek
- grauw
- cyanotisch
Tem peratuurdaling
Verm inderde capillaire refill
Toegenom en vochtigheidsgraad
Klam m ere huid
Verm inderde rekbaarheid
Stugger eindgevoel
Afnam e van spierlengte
Verhoogde rekgevoeligheid
Snelle verm oeidheid
Spierkram pen
Aanspanningspijn
Toenam e van de rusttonus
Dyscoördinatie
Actieve instabiliteit
Verandering van aantal in serie geschakelde sarcom eren
Hyperalgesie
Hyperesthesie
Allodynia
Toegenom en derm atografia:
- rubra
- elevata
Gew richt
Afnam e bew egingsom vang
Capsulair patroon
Stug-verend eindgevoel
In eindstanden toegenom en gevoeligheid
Zenuw
Verm inderde rekbaarheid
Zenuw vezels verhoogd prikkelbaar
Tintelingen
Conductieblokkade
Verm inderde synoviaproductie
Toegenom en ontstekingsgevoeligheid
Sneller hydrops
Afnam e gew richtskraakbeen
Irritatie subchondraal bot
Segmentale relaties 8
•
•
•
•
•
•
Zijn er meerdere structuren betrokken ?
Segmentaal verband ?
Aspecifieke arousal ?
Verhoogd niveau centrale activatie ?
Coping-strategie / -stijl patiënt ?
Locus of control ?
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
Anatomie
Artrokinematica
Segmentale relaties
Onderzoek
Casus
Evidence Based Medicine
USP
Onderzoek
Zoek niet naar één speld in
een hooiberg, wellicht zitten
er meer ! (OvdZ)
Diagnostisch proces
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verwijzing (diagnose + doel)
Anamnese
Doelstellingen onderzoek
Onderzoek
Beeldvorming (?)
Opstellen Gezondheidsprofiel
Benoemen Prognostische factoren
Indicatie ?
Behandelplan + Registratie
Behandeling
Evaluatie en Rapportage
Onderzoek
Waarom wilt U testen ?
Wat wilt U testen ?
Wat zijn Uw beoordelingscriteria ?
Wat is Uw referentie ?
Welke tests ?
Wat weet U over de kwaliteit van de
gekozen test ?
Welke volgorde houdt U aan ?
Beoordelingscriteria
Provocatie van pijn (stand / beweging)
Bewegingsuitslag
Bewegingsverloop + compensatie
Weerstand in traject
Crepitaties
Eindgevoel
Spierfunctie …..
Kaasus
Casus intro
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Man, 28 jaar
Beroep: Trouble shooter IT (40 u/w)
Verwijsdiagnose: status na # radius Re
# radius Re ¾ jr geleden; normaal beloop
6 wkn gips onderarm
Geen therapie gehad na #
Na 3 maanden geleidelijk start tennis
Start werk 6 weken na #
Tennis 3 x p.w. 2 uur op B-1 niveau
Casus intro
• Status praesens:
– Aanhoudende vermoeidheid onderarm radiaal en
ventraal onderarm
– Stijf gevoel in de Re elleboog en pols
– Toenemende pijnklachten Re-schouder (4 wkn)
– Beperkt in belastingsduur tennis en PC-werk
• Zelf pols gemobiliseerd
• Hulpvragen:
– begeleiding opbouw belasting
– herstellen pijnklachten
• Verdere gezondheid is goed; geen medicatie
Opdracht 1
• Wat zijn de doelstellingen van uw onderzoek ?
Opdracht 1
• Wat zijn de doelstellingen van uw onderzoek ?
Welke anatomische structuren zijn aangedaan ?
Welke functies zijn gestoord ?
Status na # ?
(Segmentale) relatie # en aangedane structuren ?
Reactiviteit ?
Indicatie MT ?
Bepalen behandelparameters
…
Opdracht 1
Compensatie bij beperkte pronatie
Opdracht 2
• Beredeneer welke mobilisaties kunnen
worden uitgevoerd bij een beperkte
pronatie van de elleboog
Opdracht 2
• Beredeneer welke mobilisaties kunnen
worden uitgevoerd bij een beperkte
pronatie van de elleboog
• Antwoord:
– Radioulnair
Proximaal Radius = ventrale rol + dorsale schuif
Distaal
Radius = palmaire schommel + palmaire glij
– Humeroradiaal
Radius
Spin + distale component
– Humeroulnair
Ulna
Extensie + distale component +
abductie (= laterale rol + mediale schuif)
Opdracht 3
• Op welke wijze gaat u voorgaande
mobilisatie ter verbetering van de
pronatie uitvoeren ?
Opdracht 3
• Op welke wijze gaat u voorgaande
mobilisatie ter verbetering van de
pronatie uitvoeren ?
• Antwoord:
Door de behandelparameters in te stellen:
– Cockpit model
– Elementaire variabelen functioneel oefenprogramma
– Progressieve spierfunctietraining
Cockpit-model
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Joint position
Rhythm
Direction
Traject
Amplitude
Components
Type of components
Repetitions
Progression
→
→
→
→
→
→
→
→
→
aspecific - specific
fast – respiration - functional
indirect - direct
type I – II – III - IV
small – broad – full range
1–2–3–4–5
oscill. – transl. – angul. – synk.
many - few
passive – guided – active – …
a d e m h a lin g
a s p e c if.
s p e c if.
sn el
U itg a n g s h o u d in g
tr a a g
in d ir e c t
d ir e c t
R itm e
R ic h tin g
b reed
graad II
3
graad III
graad I
graad IV
2
sm al
T r a je c t
fu ll r a n g e
1
A m p litu d o
5
C o m p o n e n te n
a n g u la tie 1
t r a n s l.
o s c illa t.
4
a c tie f
a n g u la tie 2
s y n k in e t is c h
T yp e co m p on en t
g e le id
hoog
la a g
H e r h a lin g e n
PNF
p a s s ie f
f u n c tio n .
P r o g r e s s ie
Mobilisatie art.humeroulnair
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Joint position
Rhythm
Direction
Traject
Amplitude
Components
Type of components
Repetitions
Progression
→
→
→
→
→
→
→
→
→
aspecific - specific
fast – respiration - functional
indirect - direct
type I – II – III - IV
small – broad – full range
1–2–3–4–5
oscill. – transl. – angul. – synk.
many - few
passive – guided – active – …
hoge reactiviteit → Oscillatie
a d e m h a lin g
a s p e c if.
s p e c if.
sn el
U itg a n g s h o u d in g
tr a a g
in d ir e c t
d ir e c t
R itm e
R ic h tin g
b reed
graad II
3
graad III
graad I
graad IV
2
sm al
T r a je c t
fu ll r a n g e
1
A m p litu d o
5
C o m p o n e n te n
a n g u la tie 1
tr a n s l.
o s c illa t.
4
a c tie f
a n g u la tie 2
s y n k in e tis c h
T yp e com p onen t
g e le id
hoog
la a g
H e r h a lin g e n
PNF
p a s s ie f
fu n c tio n .
P r o g r e s s ie
Mobilisatie art.radiohumeraal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Joint position
Rhythm
Direction
Traject
Amplitude
Components
Type of components
Repetitions
Progression
→
→
→
→
→
→
→
→
→
aspecific - specific
fast – respiration - functional
indirect - direct
type I – II – III - IV
small – broad – full range
1–2–3–4–5
oscill. – transl. – angul. – synk.
many - few
passive – guided – active – …
lage reactiviteit →
angulatie + compressie
Opdracht 4
• Wanneer na de mobilisaties de
humeroulnaire mobiliteit bij pronatie
beperkt blijft na de mobilisaties, welke
techniek zou u dan uitvoeren ? en met
welke parameters ?
Manipulatie art.humeroulnaris
Elementaire variabelen
Elementaire variabelen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Extremiteit-keten
Belasting
Tempo wisselingen
Stabilisatie
Steunvlak
Aandacht
Ogen
Weerstand art.
Soort weerstand
Richting
Versnelling
Contractievorm
(open – gesloten)
(weinig – veel)
(laag – hoog)
(statisch – dynamisch)
(groot / laag / stabiel – …)
(bewust / gewaarschuwd – …)
(open – gesloten)
(dicht bij – verder af)
(stevig – licht)
(enkelvoudig – meervoudig)
(acceleratie – deceleratie)
(excentrisch – concentrisch)
Normaliseren spierfunctie
kracht – uithoudingsvermogen – coördinatie – lengte
Passief
→
Geleid actief
→
Actief
→
PNF → Functioneel
Relatie kracht-snelheid
(Herzog 2000)
Belastbaarheid
Belasting
Negatieve aspecten belastbaarheid
?
EMOTIES
STRESS
!
ANGST
TRAUMA
ZIEKTE
>> BELAST
< RUST
< BELAST
< VOEDING
In deze gehaaste maatschappij is
geduld geen mode meer. Echter,
herstelmechanismen zijn niet
gevoelig voor modetrends ! (OvdZ)
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
Anatomie
Artrokinematica
Segmentale relaties
Onderzoek
Casus
Evidence Based Medicine
USP
Evidence Based Medicine
Evidence Based Medicine
• Klinische expertise fysiotherapeut
• Beste externe evidentie
• Voorkeuren – Wensen – Verwachtingen patiënt
(Sacket et al. 2000, Offringa et al. 2000)
Behandelplan
•
•
•
•
•
•
•
Behandeldoelen (ICF)
Strategie (advies / frequentie / opbouw / ….)
Verrichtingen
Parameters Cockpit
Behandelepisode
Evaluatiemomenten
Evaluatie-instrumenten
ICF
Ziekte - Aandoening
functies en
eigenschappen
Activiteiten
ICD
Medisch
Participatie
ICF
Paramedisch
Omgevings
factoren
Persoonsgebonden
factoren
(WHO 2001)
ICF
1.
2.
3.
4.
5.
Stoornissen in lichaamsfuncties
Stoornissen in anatomische
eigenschappen
Beperkingen in Activiteiten en
Participatie (vermogen & uitvoering)
Omgevingsgeboden factoren
Persoonsgebonden factoren
(WHO 2001)
Gezondheidsprofiel 1
Persoonsgegevens & Verwijsgegevens
•
•
•
•
•
Demografische gegevens
Co-morbiditeit
Reden van verwijzing
Verwachtingen patiënt en verwijzer
Verwijsgegevens
(van der Zanden et al. 2001)
Gezondheidsprofiel 2
Beloop van de klachten in de tijd
•
•
•
•
•
•
•
Inventarisatie van klachten
Positioneren klachten op tijdlijn
Beloop in relatie tot nivo van activiteiten
Beloop in relatie tot mate van participatie
Resultaat interventies
Provocerende en reducerende factoren
Type en ernst ICF-componenten
(van der Zanden et al. 2001)
Gezondheidsprofiel 3
Onderlinge relaties ICF-componenten
•
•
•
•
•
•
Samenhang tussen stoornissen
Samenhang tussen beperkingen
Samenhang tussen participatieproblemen
Samenhang omgevingsgebonden factoren
Samenhang persoonlijke factoren
Samenhang ICF-componenten onderling
(van der Zanden et al. 2001)
Gezondheidsprofiel 4
Inschatting prognostische factoren
•
•
•
•
•
•
Nivo activiteiten en participatie
Negatief & positief prognostische factoren
Balans belasting-belastbaarheid
Lokaal & algemeen adaptief vermogen
Persoonlijke controlesystemen ?
Copingstrategie
(van der Zanden et al. 2001)
Beste Externe Evidentie
• ‘tenniselleboog’:
Is de tenniselleboog een tendinitis ?
Welke behandeling ?
Mobilisaties bij tenniselleboog
Relatie tenniselleboog – schoudermobiliteit ?
Tendinitis ?
• Niet-inflammatoire pathologie bij
overbelasting pees
(Maffulli et al. 1998, Khan et al. 2002)
• Wel scheiding collageen in lengte en
scheuring in dwarse richting
(Khan et al. 1999, Jozsa 1997)
• ↑ tendon repair cells (Khan et al. 1999)
• Geen significant effect van NSAID’s
(Mishra et al. 1995, Almekinders & Temple 1998, Rily et al. 2001)
• Segmentale dysregulatie of stoornis ?
Prognostische factoren
• Patiëntgerelateerd
a. Intern: vaatkwaliteit i.r.t. leeftijd
diabetes mellitus
mate van littekenweefselvorming
b. Extern: vasoconstrictie a.g.v. nicotine en cafeïne
motivatie / gewenst niveau
Vitamine C (groenten, fruit, aardappelen)
• Letsel en chirurgie gerelateerd
• Medicatie !
(Indomethacin & Naproxen ↓ celproliferatie en glucosaminoglycase)
(Amadio et al. 1984, Lemon 2000, Rily et al. 2001)
Therapie
“Major aim of physiotherapy, beyond the stage
where treatment of specific symptoms may be the
principal issue, is the restoration of optimal motor
performance.
It cannot be assumed that improvement in the
presenting symptoms (pain, stifness) will
necessarily generalize into improved functional
activities”.
(Carr & Shepherd 1995)
Welke behandeling ?
(Smidt 2001, proefschrift)
Beïnvloeding ROM
(van Wingerden 1997)
Mobilisation With Movement 1
- lateral glide
- 6 seconds
- pain-free gripping
action
- 10 repetitions
- 15-second rest
interval
(Vicenzino et al. 2001 Manual Therapy; Paungmali et al. 2003, Physical Therapy)
Mobilisation With Movement 1
• Placebo-controlled study with repeated-measures
(n=24)
• 8 months (SD=8.4) unilateral epicondylalgia R
• Results:
– Hypoalgesic effect: ↑ pain-free grip force (37-48%)
↑ pressure pain thresholds (19kPa)
– Sympathoexcitation: ↑ heart rate (3bpm)
↑ blood pressure (+ 3mm Hg)
cut. sudomotor function
cut. vasomotor function
(Paungmali et al. 2003, Physical Therapy)
Mobilisation With Movement 2
(Abbott 2001, Vicenzino et al. 2001, Abbott et al. 2001, Manual Therapy)
Mobilisation With Movement 2
•
•
•
•
•
•
Significant ↑ pain-free grip
Significant ↑ maximum grip
↑ shoulder internal rotation ROM
↑ shoulder external rotation ROM
Affected & unaffected limb !
Underlying mechanism unclear
(Abbott 2001, Vicenzino et al. 2001, Abbott et al. 2001, Manual Therapy)
Manipulation
• Scaphoid bone manip. ventrally
• Manipulation versus US, friction
massage muscle stretching & muscle
strenghthening
• Global improvement
– 3 weeks: 62% versus 20%
– 6 weeks: 85% versus 67%
(Struijs 2002, Proefschrift)
Manipulation
(Struijs 2002, Proefschrift)
Bezinning 1
mobiliteit versus instabiliteit !
•
•
•
•
•
•
20% artrogene tekens (Yaxley & Jull 1993)
Pijn mediale zijde elleboog ?
Dislocatie dorsolateraal in geschiedenis ?
Valgus trauma of repetitieve belasting ?
Corpus liberum ?
Sensitiviteit en PPW ?
(Eygendaal 2001, Proefschrift)
Bezinning 2
traditioneel versus functioneel !
•
•
•
•
•
Compressie ?
Excentrische spierfunctietraining
Spierketen ?
Techniek ?
Recente publicatie (Vicenzino 2003, Manual Therapy)
Unique Selling Points
Unique Selling Points
•
•
•
•
•
Update huidige curriculum MT-VUB
Segmentale relaties elleboog
Mobilisaties elleboog ‘nieuwe stijl’
Cockpit Model VUB
Effecten mobilisaties elleboog op
schoudermobiliteit
• ICF
• Registratie patiëntgegevens
• Bezinning ‘tenniselleboog’
Dank voor uw aandacht !