Transcript Opname Levensloop Brandweer en Ambulance

Opname
Levensloop Brandweer
en Ambulance
Terugsturen naar:
Loyalis Verzekeringen
Antwoordnummer 4041
6400 VC Heerlen
0 Stuur het ingevulde en ondertekende formulier terug. Het retouradres vindt u hiernaast. Tussentijds opnemen.
Opname vindt plaats vóórdat u de leeftijd van 59 of 60 jaar bereikt.
Let op: u verlaat door deze tussentijdse opname het LOGA-pad.
90.0235.14 A.u.b. onderstaande rubrieken volledig en in blokletters invullen en aankruisen wat van toepassing is.
UW GEGEVENS
burgerservicenummer polisnummer naam geboortedatum
telefoon werk voorletters
plaats
0 man 0 vrouw
straat en huisnummer
Inclusief eventuele toevoeging
postcode
telefoon privé REDEN VAN OPNAME
Kruis hieronder aan om welke reden u uw tegoed uit uw polis(sen) Levensloop en/of Aanvullingsplan netto opneemt
o opname voor tussentijds verlof
I ndien het een polis Levensloop Brandweer en Ambulance betreft, boeken wij het aangegeven bedrag aan uw werkgever over.
Uw werkgever betaalt het vervolgens als salaris aan u uit. Indien het een polis Aanvullingsplan netto betreft, boeken we het bedrag
aan uzelf over (uiteraard mits het tegoed voldoende is).
boek het volgende bedrag over €
per maand
voor het eerst in de maand (mm-jaar) e datum die hier wordt aangegeven is de datum D
waarop de overboeking voor het eerst zal worden uitgevoerd.
voor het laatst in de maand (mm-jaar) €
eenmalig Deze uitkering komt ten laste van de volgende polis(sen):
0 de polis Levensloop Brandweer en Ambulance met polisnummer
vanaf de maand (mm-jaar)
0 de polis Aanvullingsplan netto Brandweer en Ambulance met polisnummer
indien van toepassing
5 7 0
eld wordt naar uw werkgever overgemaakt. G
Zowel uw werkgever als uzelf dienen daarom dit formulier te ondertekenen.
5 7 1
eld wordt naar u zelf overgemaakt. G
Vergeet niet dit formulier te ondertekenen en uw rekeningnummer in te vullen.
0 omzetting in extra pensioen
U kunt alleen de waarde in uw polis Levensloop Brandweer en Ambulance omzetten. Het aangegeven bedrag zal ineens worden
overgeboekt naar uw werkgever. Uw werkgever stort vervolgens het bedrag door naar uw pensioenuitvoerder. (Recente verklaring van
pensioenuitvoerder toevoegen waaruit blijkt dat er voldoende fiscale ruimte binnen uw pensioenregeling is).
bedrag €
maart 2014
Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel Limburg onder nummer 14053379. AFM-vergunningnummer 12000433. Gecertificeerd ISO 9001:2008.
Loyalis Schade N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister van de Kamer van Koophandel Limburg onder nummer 14053380. AFM-vergunningnummer 12000632. Gecertificeerd ISO 9001:2008.
0
U hoeft geen postzegel te plakken. Hebt u vragen? Bel dan gerust 045 579 61 11.
naam pensioenuitvoerder
0 opname in verband met einde dienstverband
Het volledige tegoed in uw polis Levensloop Brandweer en Ambulance zal worden overgeboekt naar uw werkgever. Uw werkgever
betaalt het vervolgens als salaris aan u uit.
datum uitdiensttreding
Deze uitkering komt ten laste van de volgende polis(sen):
0 de polis Levensloop Brandweer en Ambulance met polisnummer
0 de polis Aanvullingsplan netto Brandweer en Ambulance met polisnummer
indien van toepassing
Bewijs van uitdiensttreding meezenden.
5 7 0
eld wordt naar uw werkgever overgemaakt.
G
Zowel uw werkgever als uzelf dienen daarom
dit formulier te ondertekenen.
5 7 1
eld wordt naar u zelf overgemaakt.
G
Vergeet niet dit formulier te ondertekenen en
uw rekeningnummer in te vullen.
0 overboeking naar andere levensloopuitvoerder
bedrag
€ nieuw
IBAN-rekeningnummer*
* Dit vindt u op uw bankafschrift. Of ga naar ibanbicservice.nl.
naam bank of verzekeraar
ten name van
polisnummer
e werkgever hoeft in dit geval niet te ondertekenen. D
U dient een document mee te sturen waaruit blijkt dat een levensloopverzekering of levenslooprekening op uw naam is geopend bij de betreffende bank of verzekeraar (bijv. polis bevestigingsbrief, rekeningafschrift).
0 opname in verband met overlijden (indien u deze dekking meeverzekert)
90% van het opgebouwde tegoed uit de polis Levensloop Brandweer en Ambulance zal van de rekening worden overgeboekt naar
de werkgever van de overledene. Deze boekt dit bedrag over. Wij vragen u hiervoor een verklaring van erfrecht mee te sturen.
De werkgever dient dit formulier te ondertekenen.
Indien van toepassing zal tevens 90% van het opgebouwde tegoed uit de polis Aanvullingsplan netto Brandweer en Ambulance
worden overgeboekt naar de nabestaanden van de overledene op
nieuw
IBAN-rekeningnummer*
* Dit vindt u op uw bankafschrift. Of ga naar ibanbicservice.nl.
VERKLARING WERKGEVER
De werkgever verklaart:
0 In te stemmen met de hiervoor genoemde opname(n);
0 Dat deze opname(n) ten laste van de polis Loyalis Levensloop Brandweer en Ambulance van de werknemer in overeenstemming zijn
met de Uitvoeringsregeling loonbelasting 2001;
0 Dat deze opname(n) binnen de grenzen blijven zoals die door de wet zijn gesteld;
0 De over deze opname(n) verschuldigde loonheffingen in te (zullen) houden.
ONDERTEKENING WERKGEVER
contactpersoon
telefoon
nieuw
IBAN-rekeningnummer*
* Dit vindt u op uw bankafschrift. Of ga naar ibanbicservice.nl.
ten name van
plaats datum handtekening lokatie
stempel
plaats
ONDERTEKENING WERKNEMER
naam nieuw
IBAN-rekeningnummer*
* Dit vindt u op uw bankafschrift. Of ga naar ibanbicservice.nl.
datum handtekening