Transcript Meldingsformulier - Gemeente Lochem

Meldingsformulier
GRAAFWERKZAAMHEDEN nutsbedrijven
model 3-2006
Dit formulier dient aanwezig te zijn op locatie uit te voeren werkzaamheden !
Minimaal 3 (werk)dagen voor aanvang werkzaamheden inleveren bij:
GEMEENTE LOCHEM Fax: 0573-253691 – E-mail: [email protected] /
[email protected]
= Door Gemeente Lochem in te vullen
Datum melding
:
Naam opdrachtgever / nutsbedrijf :
naam contactpersoon
tel. contactpersoon
Naam aannemer
naam contactpersoon
:
tel. contactpersoon
:
fax.(tbv retourneren formulier):
:
Locatie werkzaamheden
De werkzaamheden vinden plaats op
adres
:
plaats
:
datum
:
De werkzaamheden worden uitgevoerd t.b.v.
Nr. vergunning
Nr. Klic-melding
Toestemming Gemeente Lochem
:
:
tot/met datum :
:
:
:
naam
:
paraaf :
Deze toestemming staat los van eventueel verleende vergunningen !
Zonder toestemming zijn graafwerkzaamheden niet toegestaan !
Het werk is opgeleverd op (zie event opmerkingen ):
datum
:
tijd
:
Aanwezig namens Gemeente Lochem
naam
:
paraaf :
Aanwezig namens nutsbedrijf/aannemer
naam
:
paraaf :
Zonder parafen blijft de opdrachtgever (nutsbedrijf) verantwoordelijk voor het onderhoud van het gevolgde tracé / lasgat
ongeacht het type straatwerk vergoeding !
Hoeveelheden
: (betreft opgemeten hoeveelheden)
Hiervoor moeten de reguliere straatwerk bonnen worden ingeleverd!
Tegels
:
m¹ x 0,30 / 0,45 /
lasgaten :
m²
BSS
:
m¹ x 0,40 /
lasgaten :
m²
Sier straatwerk
:
m¹ x
lasgaten :
m²
Bermen
:
m¹ x
lasgaten :
m²
………………… :
Herstraten door :
nutsbedrijf
gemeente.
Bij herstraten door gemeente geschiedt het verdichten van de sleuf en dichtblokken bestrating altijd door het nutsbedrijf !
Opmerkingen :