Informatiebrochure voor de patiënt Hartcatheterisatie & PCI

Dr Frank Bauwens www.drfrankbauwens.be

Inleiding

U wordt opgenomen op de dienst cardiologie voor een invasief hart onderzoek (hartcatheterisatie). Het is mogelijk dat U in aansluiting aan het onderzoek, in dezelfde tijd of in een tweede tijd (op een later ogenblik) een behandeling van een vernauwing in de kransslag ader moet ondergaan (ballondilatatie met stenting, kortweg PCI). In deze brochure vindt U alle uitleg hierover.

Hartcatheterisatie

Wat is een hartcatheterisatie?

Een hartcatheterisatie bestaat uit verschillende onderdelen. Niet alle onderdelen worden systematisch bij iedereen uitgevoerd. 1. Coronarografie: onderzoek van de kransslagaders of coronairen, de bloedvaten die de hartspier voorzien van zuurstof en voeding (zie figuur: RCA staat voor rechter coronair, LCA staat voor linker coro nair, beide kransslagaders ontspringen uit de aorta of hoofdslag ader). Het onderzoek bestaat uit het inspuiten van radiografisch contrast in de kransslagaders terwijl een Röntgenopname gemaakt wordt. Er wordt alzo een film gemaakt van de met contrast gevulde kransslag - 2 -

aders. Uitsparingen in het contrast zijn plaatsen waar de kransslag aders vernauwd zijn (zie figuur, witte pijl). Door alle kransslagaders op die manier te filmen kan met de diagnose van slechte hartspierdoorbloeding (kan gepaard gaan met pijn op de borst en/of ademnood) of ‘coronaire insufficiëntie’ bevestigen, de uitgebreidheid ervan in kaart brengen en de behandeling beter richten. 2. Linkerkamerangiografie: onderzoek van de linker hartkamer, de hartkamer die er voor zorgt dat het bloed naar alle organen wordt gepompt. Er wordt een groter volume contrast in de linker hartkamer gespoten, opnieuw tijdens het maken van een Röntgenopname. De film die gemaakt wordt laat toe de samentrekking van de hartspier te beoordelen (zie figuur, de zwarte pijltjes wijzen op een zone die minder goed samentrekt, het is een litteken in de hartspier na een hartinfarct). - 3 -

Tevens kan de mitralisklep (de hartklep tussen de linker hartkamer en de linker voorkamer, zie figuur) beoordeeld worden op lekkage (‘mitralisklepinsufficiëntie’). Aorta Rechter voorkamer Linker voorkamer Longslagader Linker hartkamer Rechter hartkamer De vier hartkleppen, van links naar rechts: -tricuspidalisklep, tussen rechter vookamer en rechter hartkamer -pulmonalisklep, tussen de rechter hartkamer en de longslagader -aortaklep, tussen de linker hartkamer en de aorta -mitralisklep, tussen de linker voorkamer en de linker hartkamer 3. Aortografie: onderzoek van de hoofdslagader of aorta. Er wordt een groter volume contrast in de aorta of hoofdslagader gespoten, net boven de aortaklep (de hartklep tussen de linker hartkamer en de aorta), opnieuw tijdens het maken van een Röntgenopname. De film die gemaakt wordt laat toe de diameter van de aorta te meten (‘aneurysma’ of uitzetting uitsluiten/aantonen) en de aortaklep te beoordelen op lekkage (‘aortaklepinsufficiëntie’). 4. Drukmetingen in linker hartkamer en aorta (linker hartcatheteri satie) worden meestal uitgevoerd samen met een coronarografie en een linkerkamerangiografie. Deze drukmeting laat toe de functie van het hart te beoordelen. In geval van ‘hartfalen’ (zwakke hartspier) zullen hogere drukken gemeten worden in de linker hartkamer. Door - 4 -

de druk in de linker hartkamer en de aorta te vergelijken kan met nagaan of de aortaklep vernauwd is of niet (‘aortaklepstenose’). 5. Drukmetingen in rechter hartholtes en longslagader (rechter hart catheterisatie) worden meestal maar gedaan in bijzondere omstan digheden zoals in geval van hartkleplijden, in geval van hartfalen en in geval van hoge bloeddruk in de longslagader (pulmonaire hypertensie). Er worden drukken gemeten in de rechter voorkamer, de rechter hartkamer en de longslagader. Door de longslagader (een vertakking ervan) tijdelijk af te sluiten met een ballonnetje op de tip van de catheter wordt een druk gemeten die overeenkomt met de druk in de linker voorkamer. Door die druk te vergelijken met de druk in de linker hartkamer kan met nagaan of de mitralisklep vernauwd is of niet (‘mitralisklepstenose’). Naast het registeren van de drukken worden soms ook bloedstaaltjes genomen voor de bepaling van het zuurstofgehalte in de verschillende rechter hartholtes, alsook in de aorta. Dit dient voor het opsporen van gaatjes tussen de hartholtes (shunts). 6. Soms zal men met de hulp van een speciaal tangetje (zie figuur) een stukje hartspier preleveren om dat dan vervolgens onder de microscoop te analyseren (bv voor de diagnose van ontsteking van de hartspier of ‘myocarditis’). - 5 -

Hoe wordt een hartcatheterisatie uitgevoerd?

Een hartcatheterisatie gebeurt in een hartcatheterisatiekamer of ‘cathlab’ (zie figuur). Röntgencamera Monitors voor volgen van het EKG en de radiografische opnames Onderzoekstafel De hartcatheterisatie maakt gebruik van catheters (dunne holle buisjes) die via de bloedvaten naar het hart worden geleid. De bloed vaten kunnen worden bereikt op eenvoudige manier in de lies, de pols of de elleboogplooi. Die plaatsen worden eerst geschoren en ontsmet, vervolgens wordt een plaatselijke verdoving toegepast en dan worden de slagader en de ader (in geval van rechter hartcatheterisatie) aan geprikt met een dikke naald. In het bloedvat wordt vervolgens een kort buisje (sheath) geplaatst dat dienst doet als toegangspoort waarlangs alle catheters achtereenvolgens worden opgeschoven (zie figuur). - 6 -

Indien de slagader in de pols of elleboog wordt aangeprikt, wordt in het bloedvat een vaatverwijdend product ingespoten wat een warmtegevoel in de arm kan veroorzaken. De catheters worden opgeschoven tot aan het begin van de krans slagaders, tot net in het ostium (daar waar de kransslagader begint in de aorta). Vervolgens wordt contrast ingespoten terwijl een Röntgenopname gemaakt wordt. Om een linkerkamerangiografie te maken moet de catheter doorgeen de aortaklep worden gepositio neerd in de linker hartkamer. Er wordt dan een grotere hoeveelheid contrast ingespoten, wat bij de patiënt een kortdurend, ongevaarlijk, globaal warmtegevoel kan veroorzaken. Als het onderzoek is afgelopen wordt de sheath verwijderd en op de aanprikplaats moet dan een tijdje een stevige druk worden uitge oefend (door een verpleegkundige of dmv een speciaal toestel). - 7 -

Nadien moet de patiënt meerder uren rustig in bed blijven liggen met een drukverband (meestal tot de volgende morgen). De aanprikplaats in de lies kan ook worden afgesloten dmv een plugje (‘AngioSeal’, zie figuur). Aan de binnenkant van het bloedvat wordt een soort ankertje geplaatst. Aan de buitenkant van het bloedvat komt een soort sponsje. Deze combinatie zorgt er voor dat het bloedvat afgesloten wordt. Het ‘ankertje’ en ‘sponsje’ lossen binnen 90 dagen vanzelf op.

Nadien is de verplichte bedrust korter (2-4u). Zo’n plugje wordt evenwel niet of onvolledig terugbetaald door de mutualiteit en de patiënt moet dan zelf opkomen voor de kosten indien hij akkoord gaat om zo’n plugje te laten plaatsen. Vervolgens gaat de patiënt terug naar zijn kamer waar hij nauwgezet zal worden geobserveerd door het verpleegkundig personeel. Er wordt een electrocardiogram (ECG) afgenomen, de bloeddruk wordt regelmatig gecontroleerd, alsook de aanprikplaats. Soms kan de patiënt aan een continue ECG-monitor worden aangesloten, zodat het hart continu wordt bewaakt. Na de procedure moet de patiënt veel drinken, zodat de nieren het contrastmiddel (dat tijdens het onderzoek in de kransslagaders is geïnjecteerd) gemakkelijker kunnen uitscheiden.

Zijn er risico’s?

Meestal verloop het onderzoek vlot en probleemloos. Complicaties zijn evenwel altijd mogelijk en soms zijn ze ernstig. Sterfte is mogelijk (0,08%) maar zeer zelden! Mogelijke complicaties: Ritmestoornissen zijn meest frequent. - 8 -

De appelflauwte of ‘vagale reactie’ met trage hartslag (‘bradycardie’) en lage bloeddruk (‘hypotensie’), gepaard met zweten en onwel zijn, als reactie op het hele gebeuren met angst, pijn, nervositeit,… komt regelmatig voor. Een versnelde hartslag (‘tachycardie’) is ook mogelijk, soms ovv een onregelmatige, snel ritme (‘voorkamerfibrilleren’). Levensbedreigende hartritmestoornissen waarbij de hartspier niet meer effectief pompt zijn zelden ook mogelijk ( ‘ventrikelfibrilleren’, ‘ventrikeltachycardie’, ‘asystolie’), maar gelukkig bijna altijd snel te corrigeren. Beschadiging van bloedvaten, van de aanprikplaats tot aan de kransslagaders, is mogelijk door een scheur (dissectie) of doorboring (perforatie) van de vaatwand. De ontwikkeling van een zwelling thv de aanprikplaats berust meestal op een bloeding rond het bloedvat, soms op een bloeding in de vaatwand (‘pseudo-aneurysma’ ). Bij het opschuiven van de catheters kan hier en daar een stukje ‘arteriosclerotisch’ weefsel loskomen en stroomafwaarts migreren tot waar het lumen van het bloedvat te klein is voor verdere passage van het materiaal (distale embolisatie) met als gevolg doorbloedings stoornissen bv thv de tenen of, erger, in de hersenen met een beroerte als gevolg. Een klontering (thrombose) op de aanprikplaats is mogelijk met door bloedingsstoornissen van het hele lidmaat. De meeste van die problemen zijn te verhelpen, veelal met eenvou dige middelen, soms met een ingreep door de chirurg. Zuurstofnood (‘ischemie’) van de hartspier of zelfs een hartinfarct is mogelijk door afsluiting van de kransslagader door de catheter zelf (‘catheterwedge’), dissectie van de kransslagader, inspuiten van lucht (luchtembolie), kramp of spasme van de kransslagader. Ook hier kunnen de meeste problemen worden verholpen. Een perforatie van de hartspier is mogelijk (gelukkig zelden) en dan kan er bloed opstapelen in het hartvlies (‘pericard’) waardoor het hart minder goed kan functioneren (‘tamponade’). Een punctie om het - 9 -

bloed te evacueren is veelal genoeg om het probleem op te lossen, soms is heelkundige ingreep nodig. Een verminderde nierwerking is mogelijk (‘nierinsufficiëntie’). Dit wordt vooral uitgelokt door het radiografisch contrast (‘contrast nefropathie’), vooral bij patiënten die reeds een mindere nierfunctie hebben en/of diabetes hebben. Een goede voorbereiding met vol doende vocht vooraf en stoppen van sommige medicamenten voor het onderzoek kan veel voorkomen. Allergische reacties op verschillende stoffen zijn mogelijk, zoals het locaal anestheticum, de contraststof (ioodhoudend) of de stof die soms gebruikt wordt om de werking van sommige bloedverdunners te keren (Protamine). De patiënt doet er goed aan bekende allergieën te melden!

Hoe verloopt het onderzoek?

Voor dit onderzoek is het noodzakelijk dat de patiënt een 2-3-tal dagen opgenomen wordt in het ziekenhuis. De dag van het onderzoek komt de patiënt nuchter binnen, tenzij anders vermeld. Hij mag al zijn medicijnen blijven innemen, tenzij anders vermeld door de arts. Vóór het onderzoek gebeuren een aantal routineonderzoeken (ECG, een longfoto en een standaard bloedonderzoek). Hierdoor kan de arts nagaan of de patiënt in een goede conditie verkeert om het onder zoek te ondergaan. Er zal ook een infuus met vocht worden gestart (preventie van nierschade, zie terug). Langs deze weg kunnen tijdens het onderzoek ook snel en eenvoudig geneesmiddelen worden toegediend. Het infuus kan achteraf nog een tijdje moeten inblijven. Vlak vóór het onderzoek krijgt de patiënt een kalmerend middel (Valium 5mg of aanverwante) om het hem tijdens het onderzoek zo comfortabel mogelijk te maken. Tevens krijgt hij een medicament (Fenistil 1mg of aanverwante) om allergische reacties (voornamelijk op de contraststof) zo veel mogelijk te vermijden. De patiënt doet er echter goed aan om eventuele allergische reacties in het verleden (op - 10 -

medicatie, tijdens onderzoeken,…) aan de arts of verpleegkundige te melden. De patiënt wordt in zijn eigen bed naar de katheterisatiekamer vervoerd, waar hij vervolgens zelf overstapt op de onderzoekstafel. Het is best om tijdens het onderzoek geen sieraden te dragen. De patiënt doet er ook goed aan zijn blaas te ledigen vlak voordat hij naar het cathlab wordt gebracht. Als de patiënt op de onderzoekstafel ligt wordt het gebied waar de catheters worden ingebracht (liesplooi of arm), ter voorkoming van infecties, geschoren en ontsmet. Daarna wordt de patiënt met steriele doeken volledig afgedekt. Het is belangrijk deze doeken niet aan te raken. Voordat het onderzoek wordt uitgevoerd, injecteert de arts thv de aanprikplaats een lokaal anestheticum (verdovingsmiddel). Hierbij zal de patiënt wat prikken voelen. Als het middel eenmaal werkt, voelt hij alleen nog maar een stomp drukgevoel op de plaats waar de arts met de catheters aan het werk is. Mocht de patiënt toch nog pijn voelen, dan moet hij dit aan de arts melden. Tijdens de ingreep is de patiënt gewoon wakker. Van tijd tot tijd geeft de arts of een ander personeelslid aanwijzingen. Het is belang rijk deze goed op te volgen.

PCI

Via dezelfde weg van de hartcatheterisatie zijn we in staat sommige problemen op te lossen. De meest frequente behandeling die alzo wordt toegepast is de be handeling van vernauwingen in de kranssladers dmv de ‘

P

ercutane

T

ransluminale

C

oronaire ballon

A

ngioplastiek’, vroeger PTCA, nu PCI afgekort (

P

ercutane

C

oronaire

I

nterventie, zie verder). Percutaan staat voor ‘door de huid’, transluminaal staat voor ‘doorgeen het lumen van het bloedvat’, coronair staat voor ‘behandeling van de kransslagader’ (een gelijkaardige techniek bestaat immers ook voor de bloedvaten in de ledematen of naar de nieren), ballonangioplastiek staat voor ‘openrekken van een - 11 -

vernauwing door middel van opblazen van een klein ballonnetje’ (zie figuur). De catheters worden, zoals bij een coronarografie opgeschoven tot aan het begin van de kransslagaders, tot net in het ostium. Vervolgens wordt, onder het inspuiten van kleine hoeveelheden contrast, een dun ‘voerdraadje’ doorgeen de vernauwing geplaatst. Vervolgens wordt een ‘balloncatheter’ over die voerdraad tot in de vernauwing geplaatst en opgeblazen. Deze techniek is nog altijd de meest gebruikte, maar ze wordt bijna altijd gecomplementeerd met de plaatsing van een ‘stent’ (een cylindertje van gaas, zie figuur). Zo’n stent zit voorgemonteerd op de ballon (zie figuur). - 12 -

Tijdens het opblazen van de ballon wordt die voorgemonteerde stent ook opengerokken en na deflatie van de ballon blijft de stent ter plaatse achter (zie figuur). Door het gebruik van de stent is de kans op acute complicaties en mislukkingen duidelijk verminderd. Er zijn 2 soorten stents, de naakte stent of ‘bare metal stent’ (BMS) en de stent die na de plaatsing langzaam een medicament los laat in de omgevende wand, de ‘drug-eluting stent’ (DES). Het medicament voorkomt een overdreven lichaamsreactie op de plaats van de stent met als gevolg minder terugkerende vernauwingen op de behandelde plaats. Afhankelijk van de klinische omstandigheden zal de arts voor de ene of de andere stent kiezen. Patiënten met diabetes, met terugkerende vernauwingen in een (naakte) stent, met vernauwingen in smalle bloedvaten en met lange vernauwingen hebben meest baat bij de DES. In België worden ze dan ook alleen terugbetaald door de mutualiteit in die gevallen. Naast plaatsen van stents zijn er nog andere technieken mogelijk zoals bv de ‘rotablatie’ (waarbij een miniatuur boortje wordt gebruikt om vooral verkalkte letsels te behandelen). Al deze technieken gaan onder de noemer ‘Interventie’ ,vandaar dat men nu dan ook van een PCI spreekt en niet meer van een PTCA (zie terug). - 13 -

In het kader van de behandeling van vernauwingen van de kransslagaders kunnen bijkomende onderzoeken gedaan worden in het cathlab om na te gaan of een vernauwing wel degelijk belangrijk is of niet. Dat is vooral van belang als er meerdere vernauwingen aanwezig zijn. De meest gebruikte techniek is de meting van de ‘fractionele flowreserve’ (of FFR). Hierbij wordt een drukverval gemeten over de vernauwing. Om de druk te meten voorbij de ver nauwing wordt gebruik gemaakt van een voerdraad met drukgevoelige tip. Indien nodig kan dan over die voerdraad een ballon met stent worden geschoven tot in de vernauwing. Voor de patiënt betekend deze procedure geen bijkomend last. De PCI is zoals de hartcatheterisatie niet vrij van complicaties. Dezelfde complicaties als bij de hartcatheterisatie zijn mogelijk. Specifieke complicaties die het gevolg zijn van manipulaties in de kransslagader zijn de coronaire dissectie en de coronaire perforatie met myocardiale ischemie en tamponade als gevolg. Gelukkig zijn die complicaties zeldzaam en veelal op te vangen. Zeer zelden moet de patiënt dringend geopereerd worden (overbruggingsoperatie) om het probleem te verhelpen. Na de PCI gaat de patiënt meestal naar de hartbewaking of CCU (cornary care unit), een dienst waar dag en nacht bijzonder opgeleid personeel de patiënten volgt. Hij verblijft er meestal tot de volgende morgen. Ook de sheath blijft soms (niet altijd) tot dan aanwezig. In de meeste ziekenhuizen is dit de routine. Er wordt een elektrocardiogram (ECG) afgenomen, uw bloeddruk wordt regelmatig gecontroleerd en de patiënt ligt aan een ECG monitor aangesloten, zodat zijn hart continu wordt bewaakt. Onmiddellijk na een PCI kan een ongemakkelijk gevoel/pijn op de borst voorkomen. Dit gevoel ebt weg binnen één à twee uur. Indien de pijn op de borst verergert of terugkomt, moet de patiënt onmiddel lijk de arts/verpleegkundige waarschuwen. In zeldzame gevallen doet er zich een klontering voor op de plaats van behandeling en dan moet - 14 -

de arts opnieuw gaan kijken en eventueel een nieuwe behandeling toepassen (vandaar dat de sheath soms blijft zitten). Na de procedure (zoals na een coronarografie zonder PCI) moet de patiënt veel drinken, zodat de nieren het contrastmiddel (dat tijdens het onderzoek in de kransslagaders is geïnjecteerd) gemakkelijker kunnen uitscheiden.

Enkele uren na de ingreep mag de patiënt meestal terug eten.

Zoals na een coronarografie zonder PCI zal men na het verwijderen van de sheath en het afduwen van de aanprikplaats, een drukverband aanleggen om nog wat bijkomende druk uit te oefenen. Met dit drukverband moet de patiënt in bed blijven tot de volgende morgen, zodat het verband zijn werk kan doen om mogelijke bloedingen tegen te gaan. Als de procedure via de arm is uitgevoerd, mag de patiënt rechtop zitten in bed, maar hij zal wel tot de volgende morgen bedrust moet houden met een drukverband rond de arm. Het is mogelijk dat er toch nog een bloeding optreed. Als U op de plaats van de punctie een warm, nat gevoel krijgt of een scherpe pijn voelt, dan moet U onmiddellijk een arts/verpleegkundige waarschuwen. Indien alles goed is verlopen mag men de dag dat men het verband wegneemt uit bed komen en naar huis gaan. Het is aan te raden gedurende minimaal een week geen zware inspanningen (zware lasten tillen, fietsen, …) te verrichten. Baden is best ook af te raden. Hierdoor kan de aanprikplaats weer open gaan met bloeding als gevolg. Douchen mag wel. Voor de stoelgang kan eventueel een licht laxativum worden ingenomen. Omdat medicatie een belangrijk aspect vormt van de behandeling, zal de behandelende geneesheer medicatie voorschrijven, die thuis zeker moet worden ingenomen. Met deze medicatie moet worden voorkomen dat er zich stolsels en eventuele vaatspasmen in de pas behandelde kransslagaders voordoen. - 15 -

De meeste patiënten die na een geslaagde ingreep naar huis gaan, krijgen meestal geen last meer. In een aantal gevallen (< 20%) kunnen opnieuw klachten ontstaan omdat de vernauwing terug komt. Deze terugkomende vernauwing wordt “re-stenose” genoemd. Deze ontstaan meestal binnen de 1 à 3 maanden na de ingreep. Ze kunnen op dezelfde manier worden behandeld. De kans op recidief is dan wel wat groter. - 16 -

Toelating tot het uitvoeren van een hartcatheterisatie / PCI

Samen met uw cardioloog werd besloten om bij U een hartcatheterisatie al dan niet met een PCI uit voeren. De verschillende complicaties werden met u besproken: afwijkingen van het hartritme, een overgevoeligheidsreactie op het contrastmiddel of kramp van een slagader zijn weinig voorkomend, voorbijgaande en opvangbare bijverschijnselen. Heel zeldzaam kunnen er toch ernstige complicaties optreden zoals een beroerte (tijdelijke of blijvende verlammingsverschijnselen), perforatie van de hartspier of dissectie (scheur) van een bloedvat (kransslagader of hoofdslagader met zijn vertakkingen), met noodzaak tot heelkundig ingrijpen (op deze bloedvaten of het hart). Deze ernstige complicaties zijn mede het gevolg van de aard van het onderzoek en de arteriosclerose die zeer vaak ook meerdere bloedvatenstelsels aantast. De arts en zijn medewerkers kunnen in de meeste gevallen de complicaties vlot opvangen en behandelen, doch volledig voorkomen van alle bijverschijnselen is niet mogelijk. U weet dat ze zelden voorkomen, maar niet helemaal te voorkomen zijn. Het spreekt van zelf dat U kan kiezen om de procedure in een ziekenhuis van uw uw keuze. Om terugbetaling van de gebruikte materialen bij een PCI te bekomen, vraagt de overheid dat de gegevens van de procedure in een database geregistreerd worden. Dit gebeurt anoniem en uw privacy wordt ten allen tijde gerespecteerd. U dient wel uw goedkeuring te geven voor het doorgeven van deze gegevens naar de database van de overheid. Indien U kiest om een AngioSeal te laten steken moet U zelf opkomen voor de kosten. Datum…………………………………………………………………………………….. De heer/mevrouw ………………………………………………………………. verklaart de bijgevoegde informatiebrochure te hebben gelezen en volledig te hebben begrepen. Vragen aangaande indicatiestelling, uitvoering van het onderzoek en eventuele complicaties werden begrijpbaar uitgelegd. Ik geef eveneens de toelating dat de anonieme gegevens van mijn procedure naar de database van de overheid worden verzonden. Eigenhandig geschreven: gelezen, begrepen en goedgekeurd Handtekening patient(e) - 17 -

- 18 -