Transcript Vragenlijst - Acupunctuur

Vragenlijst
Pijn en beperkingen in het
bewegingsapparaat
Hartelijk dank voor uw medewerking aan het onderzoek naar de effecten van Guasha
behandelingen op het bewegingsapparaat. Door uw medewerking worden wij in staat
gesteld om de resultaten van de behandelingen met de Guasha techniek ten aanzien van uw
pijn en beperkingen in het bewegingsapparaat om te zetten naar effectmetingen. Deze
effectmetingen zijn van groot belang om de wetenschap te bereiken.
Deze vragenlijst omvat een serie vragen die gaat over uw gezondheid in het algemeen en
specifiek over uw klachten ten aanzien van uw bewegingsapparaat. Er zijn vragen die u
eenvoudig met ‘ja’ of ‘nee’ kunt beantwoorden, open vragen en vragen die u beantwoordt
met een score in pijn- bewegingsbeperking op een schaal tussen 0-10. Het is de bedoeling
dat u de vragen zonder lang nadenken beantwoordt, want uw eerste ingeving is vaak het
beste antwoord. We verzoeken u de vragen zelf te beantwoorden, dus zonder overleg met
anderen.
Kruis altijd slechts één antwoord aan, ook al vindt u de keuze tussen
antwoordmogelijkheden misschien moeilijk. Kies het antwoord dat naar uw mening het
beste bij uw situatie past. Op pagina 3 heeft u plaats voor eventuele aanvullende informatie
en/of opmerkingen.
Uw antwoorden worden strikt vertrouwelijk behandeld. Alleen de onderzoekers krijgen
toegang tot deze gegevens. Bij de presentatie van de resultaten worden alleen resultaten
gegeven en zijn uw persoonlijke gegevens dus niet meer herkenbaar!
In de periode dat wij uw behandelingen volgen ontvangt u een voormeting, een aantal
tussenmetingen en een nameting op het einde van de onderzoeksperiode. Dit om de fasen
van het effect op de Guasha behandelingen duidelijk zichtbaar te maken.
Wij wensen u veel succes!
Mariette de Nes
Harris Sleegers
1
Algemeen
Naam:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Geboortedatum:
Ben u man of vrouw?
○ man
○ vrouw
Wat is uw lichaamslengte?
--------------cm
Wat is uw lichaamsgewicht?
--------------kg
Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgemaakt?
○ geen opleiding afgemaakt of lagere school
○ lager beroepsonderwijs (bijv. LEAO, LTS), leerlingenstelsel, kort-MBO
○ middelbaar algemeen- of beroepsonderwijs (bijv. MAVO, MEAO, MTS)
○ voortgezet algemeen onderwijs (bijv. HAVO, HBS, Atheneum, Gymnasium)
○ hoger beroeps- en universitair onderwijs (bijv. HEAO, HTS, SA, PA, MO-A, MO-B)
Werkt u?
○ ja, ------- uur per week
○ nee
○ ik ben arbeidsongeschikt voor ….%
○ anders…………
Indien u werkt, hoe reist u gewoonlijk naar uw werk: (U mag meerdere kruisjes zetten)
○ te voet
○ fiets
○ brommer/scooter
○ motor
○ auto
○ openbaar vervoer
2
Hieronder heeft u plaats voor eventuele opmerkingen/aanvullingen.
3
Gezondheid algemeen
Hoe is het in het algemeen met uw gezondheid gesteld?
○ goed
○ redelijk
○ matig
○ slecht
Hoe is de laatste tijd naar uw mening uw lichamelijke conditie?
○ goed
○ redelijk
○ matig
○ slecht
Sport u?
○ ja, namelijk…………….
○ nee
○ soms
Hoe lichamelijk vermoeid bent u gewoonlijk aan het eind van een normale dag?
○ niet vermoeid
○ enigszins vermoeid
○ tamelijk vermoeid
○ erg vermoeid
Hoe geestelijk vermoeid bent u gewoonlijk aan het eind van een normale dag?
○ niet vermoeid
○ enigszins vermoeid
○ tamelijk vermoeid
○ erg vermoeid
Heeft u nier- of blaasklachten?
○ ja
○ nee
Heeft u longklachten?
○ ja
○ nee
Heeft u darmklachten?
○ ja
○ nee
Heeft u geregeld hoofdpijn?
○ Ja
○ Nee
4
Gebruikt u medicijnen?
○ ja, namelijk………..
○ nee
○ af en toe, namelijk………..
Rookt u?
○ Ja
○ nee
○ ik heb gerookt
Drinkt u alcohol?
○ ja, namelijk ….. glazen per dag
○ nee
○ af en toe
Gebruikt u drugs?
○ ja, namelijk…...
○ nee
5
Gezondheid Psychisch
Voelt u zich vaak gespannen?
○ ja
○ nee
Bent u vaak nerveus?
○ ja
○nee
○soms
Voelt u zich vaak gejaagd?
○ ja
○ nee
○ soms
Bent u vaak moedeloos?
○ ja
○ nee
○ soms
Staat u geregeld moe op?
○ ja
○ nee
○ soms
Bent u depressief?
○ ja
○ nee
○ soms
Bent u in behandeling bij een psycholoog of psychiater?
○ ja, sinds……
○ nee
○ anders, ………
6
Gezondheid fysiek
Hieronder vragen wij u in uw eigen woorden uw klacht(en) te beschrijven waarvoor u Guasha behandelingen ondergaat
en wat u beleeft wat betreft pijn en bewegingsbeperking en wat deze klacht(en) voor u en uw omgeving beteken(t)(en).
Bent u onder behandeling bij een arts/specialist?
○ ja, namelijk………
○ nee
Is er een diagnose gesteld van uw klachten/aandoening door een specialist?
○ ja, namelijk……
7
○ nee
Volgt u nog andere therapieën dan Guasha voor uw aandoening/klacht?
○ ja, namelijk…………….
○ nee
Waar en in welke mate heeft u pijnklachten? (geen pijnklacht)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (maximale pijnklacht)
Omcirkel de score die bij u van toepassing is.
○ van uw nek
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ boven in de rug
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ onder in de rug
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linkerschouder
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechterschouder
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linkerelleboog
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechterelleboog
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linker pols/hand
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechter pols/hand
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linkerheup/dij
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechterheup/dij
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linkerknie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechterknie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linkerenkel/voet
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechterenkel/voet
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Waar en in welke mate heeft u bewegingsbeperkende klachten? (geen beperking)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (absolute
beperking)
Omcirkel de score die bij u van toepassing is.
○ boven in de rug
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw nek
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ onder in de rug
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linkerschouder
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechterschouder
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linkerelleboog
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechterelleboog
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linker pols/hand
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechter pols/hand
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linkerheup/dij
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechterheup/dij
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linkerknie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechterknie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw linkerenkel/voet
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
○ van uw rechterenkel/voet
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
U bent aan het einde gekomen van de vragenlijst. Hartelijk bedankt!
Na 5 Guasha behandelingen vindt er een tussenmeting plaats. U ontvangt hierover vanzelf bericht.
Wij wensen u heel veel succes met de Guasha behandelingen.
Harris Sleegers
Mariette de Nes
8