Transcript eisen - het Dok

Aanmeldgegevens Dok
Om een patiënt in behandeling te kunnen nemen hebben wij de volgende gegevens
nodig.
Gegevens patiënt
1.
Naam en voorletter
2. Voornaam
3. Geboortedatum
4. BSN
5. Adres
6. Postcode 7. Woonplaats
8. E-mailadres
9. Telefoonnummer
Gegevens verwijzer
1.
Verwijzende huisarts
2. Naam verwijzer
3. AGB code
4. Adres
5. Postcode en plaats
6. Telefoonnummer
7. E-mailadres
Informatie verwijzing
Wij hebben in ieder geval onderstaande informatie nodig over de situatie van de patiënt.
Als u aanvullende informatie heeft ontvangen wij deze ook graag.
1. Noodzaak tot specialistische zorg
Bij het Dok behandelen we patiënten met een complexe zorgvraag of ernstige
klacht. Indien hier geen sprake van is kunt u niet verwijzen naar het Dok. Geef in
uw verwijzing expliciet aan of er noodzaak is tot specialistische zorg.
2. Reden van de verwijzing
Geef aan of er sprake is van agressieproblematiek, huiselijk geweld, seksueel
overschrijdend gedrag of overig grensoverschrijdend gedrag.
3. Vermoeden op een DSM IV stoornis
Geef aan of er een vermoeden is op een DSM IV stoornis.
4. Risicogebieden
Graag aangeven of er sprake is van de volgende risicogebieden: agressief gedrag
richting hulpverleners, automutilatie, suïcide, decompensatie en
zelfverwaarlozing.
5. Aandachtspunten
Graag aangeven of er sprake is van een van de volgende aandachtgebieden:
slechte beheersing Nederlandse taal, verslaving en geen vaste woonplaats of
verblijfadres.
6. Voorkeursvestiging Dok
Het Dok heeft vestigingen in Rotterdam, Dordrecht, Breda, Tilburg en Den Haag.