Transcript aanvraagformulier - Gemeente Lochem

Aanvraag Minimaregelingen
Meedoenregeling, Inkomenstoeslag en Tegemoetkoming zorgkosten
Aanvraagjaar: 2015
Aanvrager
Partner
Naam en voorletters
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Adres
Postcode, woonplaats
Telefoonnummer
IBAN bankrekeningnummer
Ja
1. Bent u ouder dan 18 jaar en geen
student?
2. 1 Woont u in de gemeente Lochem?
(inschrijving in de Basisregistratie Personen)
2. 2 Ontvangt u een uitkering op grond
van de Participatiewet (PW)?
Nee
□
□
Ga verder met vraag 2.1
U komt niet in aanmerking
□
□
Ga verder met vraag 2.2
U komt niet in aanmerking
□
□
Ga verder met vraag 5
Ga verder met vraag 3
3. Inkomen. Het betreft alle inkomsten van u en uw partner. Inkomsten kunnen zijn: uit werk, uitkering,
alimentatie, pensioen, zelfstandigheid, teruggave van belastingen of anders. Pensioengerechtigde leeftijd:
de leeftijd, waarop ingevolge de Algemene Ouderdomswet recht op ouderdomspensioen ontstaat.
3.1 Indien u jonger bent dan de pensioengerechtigde leeftijd. Heeft u een netto maandinkomen dat
lager is dan:
Alleenstaande:
€ 1.098,10
Ja
Alleenstaande ouder:
€ 1.294,18
□
Ja
Ga verder met vraag 4
Nee, mijn
maandinkomen is hoger
Echtpaar:
€ 1.568,71
□
Ja
Ga verder met vraag 4
□
□
Ga verder met vraag 4
U komt niet in aanmerking
3.2 Indien u pensioengerechtigde bent. Heeft u een netto maandinkomen dat lager is dan:
Alleenstaande:
€ 1.231,57
Ja
Alleenstaande ouder:
€ 1.536,37
□
Ja
Ga verder met vraag 4
Nee, mijn
maandinkomen is hoger
Echtpaar:
€ 1.681,92
□
Ja
Ga verder met vraag 4
□
□
Ga verder met vraag 4
U komt niet in aanmerking
4. Heeft u een vermogen dat lager is dan:
Alleenstaande:
€ 5.895,Ja
Echtpaar of alleenstaande ouder
€ 11.790
□
Ja
Ga verder met vraag 5
Nee, mijn vermogen is hoger
□
Ga verder met vraag 5
□
U komt niet in aanmerking
Vermogen is uw bezit (zoals het saldo van uw bankrekeningen, auto, eigen woning etc.) waarover u, uw
partner en de minderjarige kinderen kunnen beschikken, verminderd met de aanwezige schulden. Indien u
een eigen woning bezit dan geldt een extra vermogensvrijlating voor het vermogen in de eigen woning van
€ 49.700,-.
Vergeet niet uw aanvraag te ondertekenen bij vraag 9 van dit formulier.
Versie 1.12
1
januari 2015
5. Meedoenregeling
Deze bijdrage word verstrekt voor de kosten van deelname aan sport, (sociaal-)culturele activiteiten of
maatschappelijke deelname in de breedste zin. De bijdrage is er om meedoen voor inwoners van de
gemeente Lochem toegankelijk te maken.
De vergoeding bedraagt € 125,-- per persoon per jaar. U hoeft nog niet aan te tonen om welke kosten het
gaat. U kunt aanvragen voor u en/of uw partner, en uw kinderen in de leeftijd van 4 tot en met 17 jaar.
5.1 Wilt u een aanvraag voor de
Ja
Nee
Meedoenregeling indienen?
□
□
Ga verder met vraag 5.2
5.2 Vul in voor wie u de
Meedoenregeling aanvraagt:
Ga verder met vraag 6
Naam:
Geboren:
1: …………………………………………………………………………….
2: …………………………………………………………………………….
3: …………………………………………………………………………….
4: …………………………………………………………………………….
5: …………………………………………………………………………….
6. Individuele Inkomenstoeslag
Mogelijk komt u (ook) in aanmerking voor de Individuele Inkomenstoeslag. Om te kunnen bepalen of u in
aanmerking komt, kunt u onderstaande vragen beantwoorden:
6.1 Bent u ouder dan 20 jaar en
Ja
Nee
jonger dan de pensioenGa verder met vraag 6.2
U komt niet in aanmerking
gerechtigde leeftijd?
□
□
Ga verder met vraag 7
6.2 Ontving u de afgelopen drie
jaar een uitkering op grond van
de Participatiewet (PW)?
6.3 Heeft u vorig jaar de Langdurigheidstoeslag ontvangen?
6.4 Heeft u de afgelopen 12
maanden een maatregel gehad
i.v.m. het schenden van de
arbeidsverplichtingen?
6.5 Wilt u een aanvraag voor
Individuele Inkomenstoeslag
indienen?
Ja
□
Ja
Ga verder met vraag 6.3
□
Nee
Ga verder met vraag 6.4
Ja
□
Ga verder met vraag 6.4
□
Nee
U komt niet in aanmerking
Ga verder met vraag 7
Ja
□
Nee
Ga verder met vraag 6.3
□
Ga verder met vraag 6.5
□
Nee
Uw aanvraag wordt uitgebreid met Individuele
Inkomenstoeslag . Ga verder met vraag 6.6
□
Ga verder met vraag 7
6.6 Heeft u de afgelopen 3 jaren een netto maandinkomen gehad dat lager was dan:
Alleenstaande:
€ 960,83
Ja
Alleenstaande ouder:
€ 1.235,36
□
Ja
Ga verder met vraag 6.7
Nee, mijn
maandinkomen is hoger
Echtpaar:
€ 1.372,62
□
Ja
Ga verder met vraag 6.7
□
□
Ga verder met vraag 6.7
U komt niet in aanmerking
Het betreft alle inkomsten van u en uw partner. Inkomsten kunnen zijn: uit werk, uitkering, alimentatie,
pensioen, zelfstandigheid, teruggave van belastingen of anders.
6.7 Had u afgelopen 3 jaar een vermogen dat lager was dan:
Alleenstaande:
€ 5.895,Ja
□
Echtpaar of alleenstaande
ouder:
€ 11.790,Ja
Uw aanvraag wordt uitgebreid met
Individuele Inkomenstoeslag
Ga verder met vraag 7
Nee, mijn vermogen is hoger
□
□
Uw aanvraag wordt uitgebreid met
Individuele Inkomenstoeslag.
Ga verder met vraag 7
U komt niet in aanmerking
Vermogen is uw bezit (zoals het saldo van uw bankrekeningen, auto, eigen woning etc.) waarover u, uw
partner en de minderjarige kinderen kunnen beschikken, verminderd met de aanwezige schulden.
Vergeet niet uw aanvraag te ondertekenen bij vraag 9 van dit formulier.
Versie 1.12
2
januari 2015
7. Tegemoetkoming Zorgkosten
Mogelijk komt u (ook) in aanmerking voor een tegemoetkoming in uw zorgkosten. Om te kunnen bepalen of u
in aanmerking komt, kunt u onderstaande vragen beantwoorden:
7.1 Heeft u dit jaar het volledige
Ja
Nee
verplichte eigen risico (€ 375,-)
Ga verder met vraag 7.2
U komt niet in aanmerking
moeten betalen?
□
□
Ga verder met vraag 8
7.2 Indien u jonger bent dan de pensioengerechtigde leeftijd. Heeft u een netto maandinkomen dat
lager is dan:
Alleenstaande:
€ 1.189,60
Ja
Alleenstaande ouder:
€ 1.529,49
□
Ga verder met vraag 7.3
Ja
Nee, mijn maandinkomen is
hoger
Echtpaar:
€ 1.699,44
□
Ja
Ga verder met vraag 7.3
□
□
Ga verder met vraag 7.3
U komt niet in aanmerking
7.3 Indien u pensioengerechtigde bent. Heeft u een netto maandinkomen dat lager is dan:
Alleenstaande:
€ 1.334,20
Ja
Alleenstaande ouder:
€ 1.664,40
□
Ga verder met vraag 7.4
Ja
Nee, mijn maandinkomen is
hoger
Echtpaar:
€ 1.822,08
□
Ja
Ga verder met vraag 7.4
□
□
Ga verder met vraag 7.4
U komt niet in aanmerking
Ga verder met vraag 8
Inkomen. Het betreft alle inkomsten van u en uw partner. Inkomsten kunnen zijn: uit werk, uitkering,
alimentatie, pensioen, zelfstandigheid, teruggave van belastingen of anders. Pensioengerechtigde leeftijd: de
leeftijd, waarop ingevolge de Algemene Ouderdomswet recht op ouderdomspensioen ontstaat.
7.4 Wilt u een aanvraag voor
Tegemoetkoming Zorgkosten
indienen?
Ja
□
Nee
Uw aanvraag wordt uitgebreid met
tegemoetkoming zorgkosten
Ga verder met vraag 8
8. Mogelijk komt u (ook) in aanmerking voor de
aanvullende collectieve ziektekostenverzekering
bij Menzis*
Wilt u hierover een brochure ontvangen?
Ja
□
Ga verder met vraag 8
□
Nee
De brochure wordt
toegestuurd
□
De brochure wordt niet
toegestuurd
9. Verklaring & ondertekening
Ik verklaar:
 Het formulier naar waarheid en
volledig te hebben ingevuld
 Te weten dat de gemeente
Lochem het recht heeft de
juistheid van mijn gegevens te
controleren
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
Datum:
Plaats:
10. Verantwoording



U hoeft bij de aanvraag geen bewijsstukken van uw inkomen
en vermogen mee te sturen
U hoeft geen betaalbewijzen mee te sturen. De gevraagde
vergoeding betreft kosten die dit jaar zijn gemaakt
U bewaart uw betaalbewijzen en bewijsstukken van inkomen
en vermogen 2 jaar, omdat achteraf een controle kan
plaatsvinden
Vragen?
Heeft u vragen? Of wilt u hulp bij het aanvragen? Neem contact op met het Zorgloket. Het loket is gevestigd
in het gemeentehuis te Lochem en is op werkdagen geopend van 8.30 uur tot 12.30 uur. Het loket is dan
tevens telefonisch bereikbaar via telefoonnummer (0573) 28 92 22.
* Voor meer informatie, zie de toelichting
Vergeet niet uw aanvraag te ondertekenen bij vraag 9 van dit formulier.
Versie 1.12
3
januari 2015
Toelichting
1. Meedoenregeling
Deze bijdrage is er om meedoen voor inwoners van de gemeente Lochem toegankelijk te maken.
De hoogte van de bedrage is € 125,- per gezinslid per jaar. De bijdrage is er ook voor kinderen in de leeftijd van 4
t/m 17 jaar. De bijdrage is voor deelname aan sport, (sociaal-)culturele activiteiten of maatschappelijke deelname in
de breedste zin. Er is van alles mogelijk als er maar een maatschappelijk element aan verbonden is.
Voorwaarden:
 U bent meerderjarig
 U woont in de gemeente Lochem en staat ingeschreven in de Basisregistratie Personen van Lochem
 U ontvangt een maandinkomen dat lager is dan de inkomensnorm zoals vermeld bij vraag 3 en een
vermogen dat lager is dan de vermogensnorm zoals vermeld bij vraag 4.
2. Individuele Inkomenstoeslag
De Individuele Inkomenstoeslag een eenmalige uitkering voor mensen die minimaal 3 jaar hebben moeten
rondkomen van een laag inkomen. Verder moet u in voldoende mate hebben meegewerkt aan uw re-integratie op
het gebied van arbeid U mag in de afgelopen 12 maanden niet een maatregel hebben gehad omdat u zich niet aan
de arbeidsverplichtingen heeft gehouden.
U mag helemaal zelf uitmaken waar u de inkomenstoeslag voor gebruikt. Bijvoorbeeld om spullen te vervangen, om
rekeningen te betalen, of om gewoon boodschappen te doen. U hoeft niet (achteraf) aan ons te verantwoorden waar
u de toeslag aan heeft besteed.
Voorwaarden:
 Zoals omschreven bij vraag 6.
Collectief verzekeren of tegemoetkoming zorgkosten?
U moet kiezen tussen de collectieve ziektekostenverzekering en de tegemoetkoming zorgkosten. Wat u kiest is
afhankelijk van uw persoonlijke situatie. Deze informatie kan u helpen bij het maken van uw keuze.
3. Collectieve ziektekostenverzekering
Uw gezondheid is belangrijk. Veel mensen hebben alleen een basisverzekering, die niet alle zorgkosten vergoedt.
Daarom heeft de gemeente Lochem een aanvullende collectieve zorgverzekering afgesloten bij Menzis. Mensen
met een laag inkomen kunnen zich voor hun ziektekosten met korting verzekeren voor de basisverzekering en
aanvullende verzekeringen.
Kies de collectieve zorgverzekering:
Als u hoge zorgkosten hebt, merkt u dat meteen doordat u uw eigen bijdrage volledig benut. Daarom verzekert het
pakket Garant Verzorgd 3 de eigen bijdrage. Ook heeft de Garant Verzorgd 3 een zeer hoge dekking. Niet alleen
worden méér medische kosten vergoed, de maximale vergoeding is ook hoger. Daarom is Garant Verzorgd 3 ook
duurder. Maar als u echt hoge zorgkosten hebt, bent u goedkoper uit.
Voorwaarden:
 U woont in de gemeente Lochem en ontvangt een maandinkomen dat lager is dan 130% de bijstandsnorm
die voor u van toepassing is.
Bijzondere bijstand
Hebt u kosten als gevolg van uw chronische ziekte of beperking die niet onder de collectieve zorgverzekering vallen?
Dan kunt u hiervoor bijzondere bijstand aanvragen. Denk bijvoorbeeld aan extra stookkosten of dieetkosten,
pedicure of maaltijdvergoeding.
4. Tegemoetkoming zorgkosten
Kies de tegemoetkoming:
Benut u wel uw eigen risico, maar hebt u de hoge dekking van Garant Verzorgd 3 niet nodig? Dan kunt u beter de
tegemoetkoming zorgkosten aanvragen. Daarmee is een deel van het eigen risico gedekt, maar wel achteraf.
Voorwaarden:
 U woont in de gemeente Lochem en ontvangt een maandinkomen dat lager is dan 130% de bijstandsnorm
die voor u van toepassing is.
 U heeft in het jaar dat u de aanvraag doet uw verplichte eigen risico geheel moeten betalen.
Versie 1.8
januari 2015