Transcript Klinische revalidatie van de posttraumatische schouder

Klinische revalidatie van de
post-traumatische schouder
Post- ok de ins & outs
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Stap voor stap
• Fysiologie vs (gecreëerde) pathofysiologie van bindweefsel
• Schouderoperaties
• Protocol of logische redenering
• Therapiedoelstellingen
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Uw gids De Morree
• Functie van bindweefsel:
• Opvangen van mechanische krachten
• Steunfunctie
• Verbindingsfunctie
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Bindweefsel; de fibroblast
• Fibroblast: de bindweefselvormende cel
• Fibroblast: producent van diverse moleculen
•
•
•
•
Collageen type 1 en type 3
Elastine
Myofibroblast
Fibronectine, koppelmolecuul van matrix
en omliggende cellen
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Fibroblast als procesbegeleider
• Stabiliteit: opvangen van trek- en drukkrachten
• Mobiliteit: verplaatsen zich naar het wondgebied
• Communicatie: reactie alarmstoffen, mechanische prikkels, VZS
• Productie: collageentype 1, 2, 3, proteoglycanen, elastine
• Opruimwerkzaamheden: afbraak, rangschikking collageen
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Bindweefselherstel
• Ontstekingsfase (0 - 5 dgn)
• Proliferatiefase (5 dgn – 3 weken)
• Remodelleringsfase (3 wkn – tot 1,5 jaar)
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Ontstekingsfase
• Pijn en zwelling, stoppen van de bloeding
• Verwijding van de omringende bloedvaten
• Granulocyten en macrofagen ruimen bacteriën op
• Activatie vrije zenuwuiteinden door ontstekingsmediatoren
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Proliferatiefase
• Wondcontractie al tijdens ontstekingsfase verkleinen wondgebied
• Myofibroblasten zorgen voor contractiel wondweefsel
• Rangschikking collageen type 3 met conversie naar type 1
CAVE: lang intensief rekken in beginfase geeft toename collageen
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Remodelleringsfase
• Toename trekkracht
• Maximale verlenging
functioneel
• Nooit zo sterk als oude
• Evenredige toename
treksterkte en
collageen
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
In- en extrinsieke invloed op herstel
Lokale factoren
Systemische factoren
• Infectie
• Voeding
vertraagd herstel
• Vaatvoorziening
• Medicatie
Corticosteroide
• Beweging
• Coping/ gedrag
Vitamine C
• Metabole toestand
Diabetes
• Circulatoire toestand
Insufficiëntie
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Algemene principes 1e fase post-ok
• Beïnvloeding inflammatoire en proliferatiefase
• Weefselherstel brede zin (collageen/oedeem)
• Behoud van integriteit “nieuwe gewricht” (prothese/ bindweefsel)
• Re-inseratie van weefsel (trek- en drukkrachten/ overload
tendomyogeen, immobilizer)
• Behoud en/of toename van de (A)(P)ROM
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Schouderoperaties post-traumatisch
• Stabilisatie-ok (labrum/ SLAP/ Bankart-lesion)
• Bristow Latarjet procedure (meerdere luxaties)
• Weaver Dunn/ LARS-band (AC Tossy-letsel)
• Osteosynthese, T2-pen, philosplaat
• Cuffrepair
• Schouderprothese totale/ hemi/ trauma
• Reversed schouderprothese
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Fysiotherapie en cuff repair
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Immobilizer 4-6 weken.
Tension op de cuff vermijden (afhangen en exo)
Passief/geleid actief mobiliseren binnen veilige ROM
Eerste zes weken heel rustig binnen pijngrens angulair, vermijd gapping
Propriocepsis en circulatie
Semi-gesloten keten
Scapula setting
Biceps/ endo geen probleem
Na 3 mnd vrij spel kracht
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Secundaire artrose posttraumatisch
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Communitieve fracturen 3 en 4 part
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Soorten schouderprothese
• Totale schouderprothese
• Halve (hemi-) schouderprothese
• Omgekeerde schouderprothese
• Traumaprothese
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
De prothese en daarna......
• Welke prothese? Reversed prothese?
• Afhankelijk van de cuffmusculatuur
• Slechte cuff = Reversed prothese
•
•
•
•
M. Infraspinatus
M. Subscapularis
M. Supraspinatus
M. Teres minor
• M. Biceps longus
• M. Deltoideus
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Benadering chirurg
• Delta-pectoraal:
m. deltoïdeus wordt niet losgemaakt van acromion.
De m. subscapularis wordt wel doorgenomen of gesplit en later
gehecht.
• Superior-lateraal:
( deltoïd split-McKenzy) m. deltoïdeus wordt losgemaakt van het
anterieure gedeelte van het acromion (anterieure 1/3 gedeelte van
m. deltoïdeus) dan wel wordt er een acromionectomie verricht van de
voorrand.
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Post-operatief klinische fase
•
•
•
•
“Operatie-pijn,” goede pijnstilling
Eventuele neurologische tekenen analyseren
Gebruik immobilizer/ comfort patiënt
Actieve benadering mobiliteit algemeen
(volledige passieve ROM mag buiten exorotatie)
• Gedoseerde oefentherapie
• Instructie gebruik/beperkingen in ADL
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Reversed
vs
• Veranderde anatomie
• M. deltoideus
• Veranderde artrokinematica
Totale
• “Normale” anatomie
• Cuffmusculatuur evt na #
• Normale artrokinematica
• Verstoorde propriocepsis
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Artrokinematica
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Fysiotherapie klinisch
• Circulatie oefeningen postoperatief oedeem/haematoom:
* Vingers-/ pols- en elleboogoefeningen actief
* Pendeloefening
* Geleid actief onder schouderhoogte (cave: ant. deltoid)
* Cryotherapie
• Passieve mobilisaties fysio:
* Passieve anteflexie in scapulaire vlak
* Exorotatie tot 0 graden (max 30 graden ivm ant deltoid of
m. subscapularis)
* Abductiemobilisatie in endorotatie
• Scapula setting
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
Fysiotherapie 1e lijn
• 2 – 3 maal therapie per week
• 4 – 6 weken rustig aan en herstel operatiegebied
• Geen passieve exo voorbij 30 graden (M. subscapularis/ m. deltoideus)
• Geen weerstand naar endo (M. subscapularis tenzij split)
• Na 4 – 6 weken uitbreiden oefentherapie ADL-specifiek
• Gemiddelde revalidatie 4 tot 6 maanden volledig herstel
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis
TAKE HOME MESSAGE
• Respecteer fase herstel van bindweefsel
• Geen passieve rek gelaedeerde structuren (exo m. subscap)
• Geen actieve facilitatie gelaedeerde structuur (endo m. subscap)
• Veranderend rol – schuif / schommel – glij gedrag van reversed-,
totale schouderprothese en cuffrepair
• Beredeneer je behandel protocol
Pjotr Goossens MSc manueeltherapeut, Amphia Ziekenhuis