Transcript Schriftelijke aanvraag Bijzondere Bijstand verkort

In te vullen door gemeente
Datum
Registratienr
Procesnr
Paraaf
Bijzondere bijstand - verkort
Dit formulier opsturen naar:
Gemeente Heerlen
Afdeling WS
Postbus 1
6400 AA Heerlen
14 045
+31(0)45 560 50 40
www.heerlen.nl
Pagina
1/5
Versienummer formulier
Is dit het juiste aanvraagformulier voor mijn situatie?
Gebruik dit verkorte aanvraagformulier alleen:
• Als u een bijstandsuitkering van de gemeente Heerlen ontvangt óf
• Als u afgelopen 12 maanden al eens bijzondere bijstand hebt ontvangen van de
gemeente Heerlen én op alle 3 vragen hieronder het antwoord ‘nee’ is.
Sinds de vorige aanvraag bijzondere bijstand is:
- onze woonsituatie/gezinssamenstelling veranderd
 ja
 nee
- onze inkomsten veranderd
 ja
 nee
- ons vermogen veranderd bijvoorbeeld erfenis ontvangen
of u heeft nog recht op een erfenis
 ja
 nee
Als u geen uitkering van Heerlen ontvangt of als u op één van de 3 vragen hierboven ‘ja’ hebt geantwoord, moet u het uitgebreide aanvraagformulier te gebruiken.
09.12.2014
1 Persoonlijke gegevens
Bezoekadres
Afdeling WS
Geleenstraat 27, Heerlen
Openingstijden van
08.30 - 11.00 uur
Burgerservicenummer (BSN)
Naam en voorletters
Adres
Werkplein
Raadhuisplein 20,
Heerlen
Openingstijden van
08.30 - 17.00 uur
Postcode en plaats
Telefoon
Nummer ID-bewijs of
vreemdelingendocument kopie bijvoegen
(045) 560 43 33
08.30 - 17.00 uur
Geboortedatum
 man  vrouw
Telefoonnummer
2 Partnergegevens
BSN
Naam en voorletters
Geboortedatum
 man  vrouw
Nummer ID-bewijs of
vreemdelingendocument kopie bijvoegen
 = aankruisen indien van toepassing
> lees verder
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
2/5
3 Wat vraagt u aan (2014)
Bijzondere bijstand voor:
In te vullen door WS
 Eigen bijdrage CAK
 Maaltijdvoorziening
 Alarmering
 Bewindvoering
 Eigen bijdrage advocaatkosten
 Anders, namelijk
 Maatschappelijke participatie kinderen 2014
 Ouderentoeslag 65+ 2014
 Toeslag chronisch zieken en gehandicapten 2014
voor personen jonger dan 65 jaar; denk aan invullen bijlage aanvraag
toeslag chronisch zieken en gehandicapten
4 Wijze van betaling
Naam rekeninghouder
IBAN
Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder
 Ik kan/wij kunnen op geen enkele wijze over een IBAN beschikken en verzoek(en) om een prepaid
PIN-kaart.
5 Toelichting
6 Kinderen jonger dan 18 jaar
BSN
Naam en voorletters
Geboortedatum
 man  vrouw
Woonsituatie  inwonend
 uitwonend
Naam school/beroepsopleiding
> lees verder
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
BSN
3/5
Naam en voorletters
Geboortedatum
 man  vrouw
Woonsituatie  inwonend
 uitwonend
Naam school/beroepsopleiding
BSN
Naam en voorletters
Geboortedatum
 man  vrouw
Woonsituatie  inwonend
 uitwonend
Naam school/beroepsopleiding
Indien er niet genoeg ruimte is, vul de gegevens aan op een los vel
8 Verklaring
Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het
onjuist of onvolledig invullen van dit formulier en/of het niet of onvolledig bijvoegen van gevraagde
bijlagen tot een boete kan leiden, gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente op grond
van de WWB de gegevens moet controleren.
In de aanvraag verleent ondergetekende het college een machtiging om onderzoek in te stellen naar
de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel de voorzetting van bijstand.
9 Ondertekening
Plaats
Datum
Naam aanvrager Handtekening
Naam partner
Handtekening
> lees verder
De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld,
beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag bijzondere bijstand.
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
4/5
Bijlage aanvraag toeslag chronisch zieken en gehandicapten
(vul in welke personen, jonger dan de AOW-leeftijd, in uw gezin chronisch ziek zijn)
Naam en voorletters
Geboortedatum
Aanvrager
Partner
Minderjarig kind 1
Minderjarig kind 2
Als u voor de eerste keer deze toeslag aanvraagt
-
-
Maakt u gebruik van een voorziening in het kader van de 
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)?

Ontvangt u een wao/wia-uitkering naar een arbeids-

ongeschiktheidspercentage van 80% of meer?

voeg een kopie van het laatste toekenningsbesluit van het UWV toe
Maakt u gebruik van awbz-thuiszorg?

voeg een kopie van het laatste toekenningsbesluit van thuiszorg of

aanvrager
partner
aanvrager
partner




kind
kind
kind
kind
1
2
1
2
aanvrager
partner
 kind 1
 kind 2
het indicatiebesluit van het CIZ toe
Als u deze toeslag vorig jaar al heeft ontvangen
- Zijn er wijzigingen in uw gezondheidssituatie sinds vorig jaar?
 aanvrager
 kind 1
 partner
 kind 2
 geen wijzigingen
Zo ja, welke wijziging
Bij elke aanvraag invullen indien van toepassing
-
Ontvangt u van het CAK een compensatie voor:
 Het eigen risico ziektekostenverzekering
 Een tegemoetkoming Wtcg
 aanvrager
 partner
 kind 1
 kind 2
Overleg de laatst ontvangen beschikking(en) of betalingsbewijzen van het CAK waaruit dit blijkt
> lees verder
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471
Pagina
Ondertekening
5/5
Plaats
Datum
Naam aanvrager Handtekening
Naam partner
Handtekening
De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld,
beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag bijzondere bijstand.
Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471