Transcript Zorgpas - Cura Mortu Orum

Zorgpas
Overdrachtslijst / controlelijst gegevens postmortale zorg
Naam overledene of patiëntensticker
Overige gegevens
Naam instelling
Overlijdensdatum
Tijdstip
Datum verzorging
Naam en code verzorger
Omschrijving
Check
Aanvullingen / opmerkingen
Overdracht met verpleging
Identificatiesticker op onderbeen
Papieren zijn in orde
Overbrengen naar mortuarium
Infusen en lijnen verwijderd
Wonden gehecht en / of verzorgd
Stoma’s gesloten
Catheter verwijderd
Incontinentiemateriaal aangedaan
Fluffstroken en/of zwelvezel ingebracht in neus- of keelholte
Controle gebit(sprothese)
Geheel aanwezig
Mond gesloten, op welke manier?
Technisch d.m.v. hechting
Niet aanwezig
Alleen onder
Met handdoekrol
Alleen boven
Anders nl.
Ogen gesloten
Oogkapjes gebruikt
Neus is schoon
Gelaat is verzorgd
Haren zijn gekamd
Indien haren zijn gewassen, haren geföhnd
Geschoren
Nagels zijn verzorgd
Handen zijn verzorgd
Gekleed in aanwezige kleding nl.
Geen kleding aanwezig? Dan is een OK-jasje gebruikt
Pacemaker verwijderd
ICD of andere materialen
Obductie uitgevoerd
Donatie uitgevoerd
Aanvullende diensten uitgevoerd?
Conserverende behandeling buikholte
Thanatopraxie
Make-up / cosmetische behandeling
Restauratie / reconstructie
Haarverzorging / verplaatsing
Airbrush
Zie hiervoor bezittingenformulier
Bezittingen aanwezig
Bezittingenformulier ingevuld?
Naam op tas met bezittingen?
Handen op de buik gelegd, op neutrale manier gevouwen
Schone lakens gebruikt bij koelen overledene
Extreme vochtblokker gebruikt, i.v.m.
Vochtisolatiepak aangedaan, i.v.m.
Afbreekbare hoes gebruikt, i.v.m.
Verzorging is uitgevoerd met of in aanwezigheid van de familie
Verzorging is uitgevoerd met of in aanwezigheid van de verpleging
Bij overleden
Op koeling
Bij receptie
Anders nl.
Indien bekend; naam van de uitvaartondernemer
De familie / verpleging heeft de overledene gezien na de verzorging en is tevreden over het resultaat van de verzorging.
Naam familielid / verpleegkundige
Datum
Handtekening
form CMO 09 zorgpas versie 4
Papieren zijn aanwezig
Overledene
Klinische overledene
Niet klinische overledene (inbreng door politie, GG&GD, CPA of afkomstig van SEH)
Inbreng voor obductie
Inbreng voor donatie
Inbreng voor opbaring / rouwbezoek / rituele wassing / thanatopraxie / anders. nl.:
Baby geboren na een zwangerschap van minder dan 24 weken.
Overlijdenspapieren
Natuurlijk overlijden
De overlijdenspapieren zijn:
bij de overledene
op de koelingdeur
bij portier/receptie
anders nl.:
Niet natuurlijk overlijden
Inbeslagname door (H)OvJ
Vrijgegeven op d.d. door
De overlijdenspapieren zijn:
bij de politie
bij de GG&GD
anders nl.:
Ter beschikking gesteld aan de wetenschap
Obductie
J a, het obductieformulier is ingevuld en ondertekend.
Ja, het obductieformulier wordt nog ingevuld en afgegeven in het mortuarium door verpleging
Nee, er is geen toestemming.
Het is onbekend of nabestaanden toestemming geven. CMO wordt z.s.m. op de hoogte gesteld van de beslissing door: Donatie
Ja
Nee
Pacemaker / ICD / Overig
r is een pacemaker / ICD aanwezig.
E
De nabestaande hebben (via de arts) toestemming verleend/opdracht gegeven tot
verwijdering en het formulier is ingevuld en ondertekend.
De nabestaanden hebben geen toestemming verleend tot verwijdering.
Geachte uitvaartverzorger,
Ritueel wassen
r zal een rituele wassing plaatsvinden in het mortuarium van dit ziekenhuis.
E
De rituele wassing zal elders plaatsvinden.
Heeft u vragen over het voorgaande, wilt u dan contact opnemen
met de administratie van Cura Mortu Orum mortuariabeheer b.v. via
tel. (0345) 58 07 70. Heeft u opmerkingen over de (kwaliteit van de)
Uitvoering wenselijke zorg
uitgevoerde wenselijke zorg, wilt u dit dan direct melden. Hierdoor
e nabestaanden hebben te kennen gegeven bezwaar te hebben tegen het
D
uitvoeren van de wenselijke zorg.
stelt u ons in staat onze kwaliteit te handhaven en te verbeteren en
aan een adequate oplossing te werken. Opmerkingen na ontvangst van
Wanneer de overledene niet binnen 3 uur na tijdstip overlijden of het afronden van
obductie of donatie door de uitvaartverzorger is opgehaald uit het mortuarium, zal
in het kader van de zorgplicht en hygiënevoorschriften de wenselijke zorg alsnog
worden uitgevoerd en de overledene in de koeling worden geplaatst.
de factuur worden niet meer in behandeling genomen.
De CMO-medewerker of de verpleging brengt een overledene over
van de zorgafdeling naar het mortuarium of de koelruimte (indien
aanwezig in de instelling). Nadrukkelijk wordt gesteld dat het een
Rouwbezoek / confrontatie
onfrontatie heeft plaatsgevonden.
C
Rouwbezoek heeft plaatsgevonden (Aantal rouwbezoeken:
).
Het advies is terughoudend te zijn met rouwbezoek, gezien de staat van het
lichaam. De verantwoordelijke uitvaartverzorger zal zich eerst zelf moeten
overtuigen, alvorens advies aan de nabestaanden te geven.
uitvaartverzorger niet is toegestaan, een overledene van de afdeling af
te halen.
Hebben de nabestaanden schriftelijk te kennen gegeven dat de
wenselijke zorg door anderen dan CMO moet worden uitgevoerd, dan
Persoonlijke bezittingen
zal de CMO medewerker deze zorg niet uitvoeren. Is dat het geval, dan
edragen kleding, retour familie/bij de overledene
G
Persoonlijke bezittingen zijn niet aanwezig.
Persoonlijke bezittingen zijn op de afdeling achtergelaten.
De CMO medewerker heeft de bezittingen overhandigd aan de nabestaanden/
politie. Het formulier is ingevuld, ondertekend en verzonden naar de administratie
van CMO.
De volgende persoonlijke bezittingen zijn bij de overledene achtergebleven (op
verzoek van de nabestaanden):
gelden ook de volgende bepalingen.
CMO is niet verantwoordelijk voor deze bezittingen. Deze bezittingen worden door de
uitvaartverzorger meegenomen of kunnen na afspraak met CMO worden opgehaald.
Is de overledene binnen 3 uur na tijdstip overlijden niet afgehaald
uit het mortuarium, dan zal CMO in het kader van de zorgplicht
en hygiënevoorschriften alsnog overgaan tot uitvoeren van de
wenselijke zorg. De kosten voor deze zorg zullen dan alsnog bij/
via u in rekening worden gebracht.
Is de overledene binnen 3 uur na tijdstip overlijden afgehaald
uit het mortuarium, dan zullen geen kosten worden
www.curamortuorum.nl
Cura Mortu Orum mortuariabeheer B.V.
Bezoekadres het Lingehuis
Koppelsedijk 10
4191 LC Geldermalsen
CMO zal altijd de noodzakelijke zorg uitvoeren.
berekend.
Postadres
Postbus 335
4190 CH Geldermalsen
T (0345) 58 07 70
F (0345) 58 06 59
E [email protected]