Transcript Niet implantatie gerelateerd

Reset
FOLLOW PACE complicatie NIET implantatie gerelateerd
Alle vragen met gele achtergrond moeten ingevuld zijn alvorens u het formulier kunt verzenden !
(Wanneer een datum niet exact bekend is, wilt u dan een benadering geven)
A
Algemene gegevens
A1 Centrum Nr:
A2 Patiënt Nr:
A3 Identificatie:
(1e 3 letters van achternaam)
A4 Datum follow-up:
(datum van de visite
waarop de complicatie
werd vastgesteld)
A5 a Dit CRF is ingevuld door:
-
Als de complicatie bij het baseline
fomulier hoort dan kunt u hier de
implantatie datum invullen.
(dd-mm-jjjj)
Pacemaker technicus
b Nummer
Cardioloog
B
Complicatie:
B1 Welke complicatie is opgetreden:
Niet implantatie gerelateerd
Neurologisch
Systeemziekten
Pulmonaal (anders dan COPD)
Gastro-intestinaal
Urologisch
Anders
nl:
U kunt slechts één van bovenstaande complicaties per formulier invullen.
Indien zich meer dan één van bovenstaande complicaties hebben
voorgedaan dient u meerdere formulieren in te vullen!
B2 Deze complicatie is
vastgesteld door:
B3 Deze complicatie is
opgetreden:
Technicus
Cardioloog
Verpleegkundige
Vertegenwoordiger
Anders
nl:
Tijdens de PM vevanging
Na de implantatie maar voor ontslag
Na ontslag
Tijdens de lead vevanging
Datum (dd-mm)
B4 Deze complicatie begon op:
-
Datum (dd-mm)
en duurde tot:
-
Verzenden