Transcript AANMELDINGSFORMULIER TESTSERVICE SCHOOL

AANMELDINGSFORMULIER TESTSERVICE SCHOOL
Schoolbegeleiding Zaanstreek Waterland
Bezoekadres
Wielingenstraat 115
1441 ZN PURMEREND
Postadres
Postbus 811
1440 AV PURMEREND
Telefoon: 0299-783400
Fax: 0299-783410
E-mail: [email protected]
Gegevens leerling
Voornaam (voluit)
Achternaam
Geslacht
M/V
(doorhalen wat niet van toepassing is)
Adres
Postcode en woonplaats
Groepsverloop
Doublure groep
(indien van toepassing)
Telefoonnummer
Geboortedatum
School
Leerkracht(en)
Schoolformulier Testservice Zaanstreek Waterland
versie november 2014
pagina: 1
Gegevens ouder(s)/verzorger(s)/voogd
Achternaam
ouder 1
Voorletters
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Achternaam
ouder 2
Voorletters
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Schoolformulier Testservice Zaanstreek Waterland
versie november 2014
pagina: 2
Eerder aangemeld bij SBZW? :
Datum:
Korte situatiebeschrijving (evt. verwijzen naar het groeidocument)
Wat zijn de vragen van de leerkracht?
Wat zijn de vragen van ouders?
Wat is de hulpvraag van de leerling?
Op welke vragen moet het onderzoek een antwoord geven?
Schoolformulier Testservice Zaanstreek Waterland
versie november 2014
pagina: 3
Wat is er al ondernomen en met welk resultaat?
Voeg kopie toe van:
o Verslag van bespreking in ondersteuningsteam
o Recente LOVS-gegevens en groepsplannen/OPP/IHP’s
o Verslagen van HGPD-gesprekken/leerlingbespreking/actie-journaal
o Indien beschikbaar, verslagen van onderzoeken, gesprekken of observaties
Zijn er hulpverleners betrokken bij school of gezin? Zo ja, welke?
Afspraken rond onderzoek:
Onderzoek ingepland:
ja / nee / door:
Onderzoeksdatum:
Type onderzoek
o Intelligentieonderzoek
o Dyslexie onderzoek incl. intelligentieonderzoek
o Dyslexieonderzoek zonder intelligentieonderzoek (IQ gegevens zijn beschikbaar)
o Dyscalculie onderzoek incl. intelligentieonderzoek
o Dyscalculieonderzoek zonder intelligentieonderzoek (IQ gegevens zijn beschikbaar)
o Handelingsgericht rekenonderzoek
o Begaafdheidsonderzoek
o Neuro-psychologisch onderzoek
o Onderzoek naar werkhouding/ gedrag / sociaal emotionele ontwikkeling
o Anders, namelijk………………
Schoolformulier Testservice Zaanstreek Waterland
versie november 2014
pagina: 4
Opmerkingen
Schoolformulier Testservice Zaanstreek Waterland
versie november 2014
pagina: 5
Toestemming voor aanmelding en onderzoek bij Testservice Zaanstreek Waterland en benodigde
handtekeningen
Naam directeur:
Naam IB-er:
Naam ondersteuningsadviseur:
Ingevuld door:
(functie)
Bijgaande informatie is met de ouders besproken op
-
-
(dd-mm-jj).
Directeur gaat akkoord met de aanmelding bij Testservice Zaanstreek Waterland.
Handtekening directeur:
Ouder(s) / verzorger(s) van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gaan akkoord met de
aanmelding bij Testservice Zaanstreek Waterland.
Handtekening ouder(s) / verzorger(s):
Naam ouder 1:
Naam ouder 2:
………………………………………
……………………………………………
Handtekening ouder 1:
………………………………………..
Handtekening ouder 2:
……………………………………………
Schoolformulier Testservice Zaanstreek Waterland
versie november 2014
pagina: 6