Transcript Aanvraagformulier

IZA GezondSamenPolis
Aanvraagformulier
I ZA GezondSamenPolis voor personen
woonachtig in een EU/EER-land of verdragsland
Nieuwe verzekering
Graag in blokletters. Wij kunnen uw aanmelding dan sneller verwerken.
1. Gegevens
verzekeringnemer
Persoonsgegevens verzekeringnemer
Volledige achternaam verzekeringnemer
Voorletters
Tussenvoegsels
> Burgerservicenummer (BSN)/sofinummer: wij zijn wettelijk verplicht
uw BSN/sofinummer in de administratie op te nemen. Uw zorgaanbieder
is in het kader van de Zorgverzekeringswet wettelijk verplicht dit nummer te gebruiken bij de communicatie
met ons.
BSN Geboortedatum
Geslacht
Volledige voornamen
Straat
Vrouw
Huisnummer
Postcode
Man
Toevoeging huisnummer
Woonplaats
Telefoon overdag
Land
>
* Hebt u een andere nationaliteit
dan de Nederlandse? Stuur ons dan
een kopie van uw paspoort of uw
Europese identiteitskaart.
Nationaliteit:
Nederlandse
Andere, namelijk*
E-mailadres:
Indien u van Nederland naar uw huidige buitenlandse adres bent verhuisd, wat is de datum van verhuizing?
Als u wilt dat wij de post naar een ander adres versturen, anders dan uw woonadres, dan kunt u dat hieronder opgeven.
Straat
Huisnummer
Toevoeging huisnummer
Postcode
Woonplaats
Land
Ten name van (indien niet uzelf)
2. Basisverzekering
IZA GezondSamenPolis Restitutie
IZA GezondSamenPolis Natura
Het verplicht eigen risico van € 360 per kalenderjaar geldt voor verzekerden van 18 jaar en ouder.
U kunt dit eigen risico vrijwillig verhogen.
Wilt u het eigen risico verhogen?
Ja
Nee
Tot welk bedrag wilt u het eigen risico verhogen?
€ 460
€ 560
€ 660
€ 760
€ 860
De keuze die u maakt, is inclusief het verplicht eigen risico van € 360.
F3754-201404 Pag. 1
3. Aanvullende
verzekering
Wenst u een aanvullende verzekering? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende pakketten.
Zo niet, ga dan verder met vraag 4.
>Vul hier de gewenste pakket­keuze
in. Meer informatie over de mogelijke keuzes treft u aan op onze
website.
IZA Extra Zorg 1
IZA Extra Zorg 2
IZA Extra Zorg 3
IZA Extra Zorg 4
IZA Classic Comfort*
* IZA Classic Comfort is een aanvullend pakket inclusief een tandartsverzekering. Kiest u voor dit aanvullend pakket, dan kunt u geen
losse aanvullende tandartsverzekering afsluiten. Meer informatie over IZA Classic Comfort vindt u op www.izagezondsamen.nl.
Wenst u een aanvullende tandartsverzekering?
Zo ja, maak dan hieronder een keuze uit de volgende pakketten.
IZA Extra Tand
4. IZA GezondSamen
Polis
IZA Extra Tand 3
Bent u bij IZA ingeschreven (geweest)?
Ja
5. Registratie en
betalingswijze
IZA Extra Tand 2
Nee
Zo ja, wat is (was) uw klantnummer?
Vanaf welke datum wenst u ingeschreven te worden voor de zorgverzekering en aanvullende verzekering?
>
Ingangsdatum verzekering:
De ingangsdatum van de zorgverzekering wordt door IZA gecontroleerd en vastgesteld. Deze is afhankelijk van de datum waarop de
verzekeringsplicht is ontstaan of
per wanneer de aanvraag voor de
zorgverzekering door IZA is ontvangen. Nieuw te verzekeren personen dienen zich binnen vier
maanden na ontstaan verzekeringplicht aan te melden. Meldt u zich
niet binnen vier maanden aan, dan
riskeert u een wettelijk opgelegde
boete.
>Bij automatische incasso geeft u
bij ondertekening van dit formulier
toestemming om het verschuldigde bedrag van uw rekeningnummer
af te laten schrijven. Het is alleen
mogelijk om uw premie via een
inhouding op salaris te voldoen
als uw werkgever een collectief
contract heeft met IZA Zorgverzekeraar.
>Kiest u voor premie-inhouding op
uw salaris dan is een andere termijn dan maandelijks niet mogelijk.
>
Het automatisch te incasseren
bedrag voor eigen risico, eigen bijdragen en onterecht uitbetaalde
vergoedingen is gemaximeerd tot
€ 220 per maand. Voor bedragen
boven de € 220 sturen wij u een
acceptgiro. Als wij er voor kiezen
u een acceptgiro te sturen, zijn
hieraan voor u geen extra kosten
verbonden.
> SEPA: veilige betalingen
Single Euro Payments Area (SEPA)
is een gebied van ruim 30 Europese landen waarbinnen alle betalingen op dezelfde manier veilig
en makkelijk plaats vinden
Wat is uw rekeningnummer?
IBAN
Zonder rekeningnummer kunnen wij uw nota’s niet uitbetalen.
Op welke wijze wenst u de premie te voldoen?
Via inhouding op salaris
Salarisnummer
Automatische incasso via Nederland
Acceptgiro
(Bij betaling via acceptgiro van de premie wordt per acceptgiro € 0,50 aan kosten in rekening gebracht.
Zie ook de verzekeringsvoorwaarden.)
Gewenste betalingstermijn
Per maand
Per kwartaal
Per half jaar
Per jaar
Op welke wijze wenst u het eigen risico en andere verschuldigde bedragen te voldoen?
Automatische incasso via Nederland
Acceptgiro
Doorlopende machtiging SEPA automatische incasso
Kiest u voor automatische incasso dan verleent u door ondertekening van dit formulier toestemming aan IZA om doorlopende
incassoopdrachten te sturen naar uw bank. Deze toestemming geldt voor de betaling van de premie, het eigen risico, eigen bijdragen en eventueel onterecht uitbetaalde vergoedingen. Ook verleent u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag af te
schrijven overeenkomstig de opdrachten van IZA. Uw machtiging geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van de verzekeringsovereenkomst. Wij informeren u tenminste 6 dagen voor de datum waarop de afschrijving plaatsvindt over het af te schrijven bedrag en
de datum.
Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Wenst u te ontvangen bedragen voor ingediende nota’s op uw buitenlandse bankrekening te ontvangen?
Ja
Nee
IBAN nummer
BIC code
6. Verzekeringsinstelling in uw woonland
Bij welke verzekeringsinstelling in uw woonland bent u verzekerd of wenst u verzekerd te worden?
Naam verzekeringsinstelling
Straat
Huisnummer
Postcode
Toevoeging huisnummer
Woonplaats
Pag. 2
F3754-201404 7. Naam werkgever of
uitkeringsorgaan in
Nederland
Hoe luiden de naam en adres van uw werkgever in Nederland?
Naam
Straat
Huisnummer
Toevoeging huisnummer
Postcode
Woonplaats
Werkgever-/collectiviteitsnummerSalarisnummer
Indien eigen bedrijf, wat is het KvK-nummer?
Gegevens dienstbetrekking in Nederland
Gegevens uitkering
8. Opzegservice
>Voor de opzegging van uw zorg­
ver­zekering bij een buitenlandse
zorgverzekeraar dient u zelf te
zorgen.
Met ingang van welke datum bent u in dienst getreden?
Datum indiensttreding
a. Met ingang van welke datum ontvangt u een uitkering?
Datum aanvang uitkering
b. Wat voor een soort uitkering ontvangt u? Soort uitkering
Hebt u op dit moment een zorgverzekering
bij een Nederlandse zorgverzekeraar? Zo nee, vul dan vraag 2 in.
Ja
Nee
1. Door het aanvragen van deze zorgverzekering(en) geeft u ons toestemming de oude zorgverzekering(en) op te zeggen.
Deze toestemming geldt ook voor de aanvullende verzekering(en). Als de aanvullende verzekering(en) niet opgezegd moet(en)
worden, moet u dat hier vermelden.
De aanvullende verzekering(en) moet(en) niet opgezegd worden.
2. Op dit moment hebt u geen zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar. Kruis aan welke situatie voor u van toepassing is.
9. Verklaring en ondertekening
Als militair verzekerd
Afkomstig uit/woonachtig in buitenland
Gemoedsbezwaard geweest
Niet verzekerd
De verzekeringnemer gaat door ondertekening van dit formulier akkoord met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden.
De voorwaarden kunt u raadplegen op www.izagezondsamen.nl. Op verzoek zenden wij u de voorwaarden toe. Ook kunt u de voorwaarden inzien op één van onze vestigingen. Inschrijving vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat te verzekeren personen aan de
voorwaarden voor een zorgverzekering voldoen. De verzekeringsovereenkomst kunnen wij met onmiddellijke ingang opzeggen, als bij
het aanvragen van deze verzekering sprake is geweest van opzettelijke misleiding door de verzekeringnemer of verzekerde.
Door het afsluiten van een zorgverzekering met IZA Zorg­verzekeraar NV wordt ondergetekende ook lid van de Coöperatie VGZ U.A.,
tenzij u aangeeft daar geen prijs op te stellen. Deze coöperatie is houder van alle aandelen IZA Zorg­verzekeraar NV en behartigt het
belang van haar leden op het gebied van zorgverzekeringen. Bij beëindiging van de verzekeringsovereenkomst(en) wordt het lidmaatschap ook beëindigd.
Vergeet u niet de datum en
plaats in te vullen en uw
handtekening te plaatsen.
Dit formulier kunt u
opsturen naar:
IZA Zorgverzekeraar NV
Postbus 25211
5600 RS Eindhoven Gegevens IZA
Hieronder vindt u de
gegevens van IZA. U vindt
deze incassantgegevens ook
terug op uw bankafschrift.
IZA Zorgverzekeraar NV
Postbus 25211
5600 RS Eindhoven
Nederland
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens.
Deze gebruiken wij:
• voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst;
• voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties;
•voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand ook door andere rechtspersonen van Coöperatie VGZ U.A.
waarvan IZA Zorgverzekeraar NV deel uitmaakt;
• voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd;
• voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg;
• voor statistische analyse;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt
deze gedragscode inzien op www.izagezondsamen.nl. Het kan zijn dat wij ten behoeve van de veiligheid en integriteit van de
financiële sector uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Het doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te
gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is hierop van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw persoonsgegevens ten behoeve van de hierboven genoemde activiteiten.
Datum
Plaats
Handtekening verzekeringnemer
Incassant-ID
NL93ZZZ091544270000
Pag. 3
F3754-201404 Pag. 4
F3754-201310