Transcript Opnameverklaring voor klassieke opname. - CHU Saint

Opnameverklaring voor klassieke opname: kamerkeuze en financiële voorwaarden
UMC SINT-PIETER
Hoogstraat 322
1000 Brussel
IDENTIFICATIE
VAN DE PATIENT
1. Kamersupplementen - honorariumsupplementen - voorschotten
Ik heb kennis genomen van de financiële voorwaarden en wens opgenomen te worden en verzorgd
OFWEL tegen verbintenistarief (ZONDER honorariumsupplementen). (2)
Ik ben er mij bewust van dat mijn vrije artsenkeuze hierdoor beperkt wordt en kies voor het tarief van:
een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement
een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement
Het ziekenhuis kan mij een voorschot van € x vragen. (5)
OFWEL volgens de verschillende statuten van de artsen (MET eventueel honorariumsupplementen)
en ik kies voor het tarief van:
een gemeenschappelijke kamer zonder kamersupplement
Ik weet dat de niet-verbonden artsen mij geen honorariumsupplement mogen aanrekenen. (3), (4) & (6)
een tweepatiëntenkamer zonder kamersupplement
Ik weet dat de niet-verbonden artsen mij geen honorariumsupplement mogen aanrekenen. (3), (4) & (6)
een individuele kamer met een kamersupplement van 110€/dag ( Saint-Pierre en CDP ) of 25€/dag ( Pacheco )
Ik weet dat sommige artsen mij een honorariumsupplement van 0 % tot 300 % mogen aanrekenen. (3) & (4)
Het ziekenhuis kan mij een voorschot van € x vragen. (5)
2. Recht op informatie
Ik weet dat ik het recht heb om informatie te krijgen over de financiële gevolgen van mijn keuze en om door de betrokken arts
geïnformeerd te worden over de kosten die ik zelf zal moeten betalen voor de te voorziene medische behandelingen. Tevens hou
ik er rekening mee dat bepaalde kosten niet op voorhand te voorzien zijn.
Ik weet dat de hierboven vermelde bedragen geïndexeerd kunnen worden. In dat geval kunnen ze van rechtswege in de loop van
de ziekenhuisopname wijzigen. Ik weet eveneens dat de vermelde tarieven gelden in functie van het wettelijk stelsel van ziekteen invaliditeitsverzekering waartoe ik behoor. Zo de opname niet valt onder de dekking van dit stelsel, moet ik de verblijfskost
en de medische kosten zelf betalen en zullen de bedragen beduidend hoger liggen.
Ik bevestig als bijlage bij deze opnameverklaring een verklarend document ontvangen te hebben omtrent de toepassing van de
kamer- en honorariasupplementen alsook een overzichtslijst omtrent de kost van de courante parafarmaceutische producten en van
de diverse goederen en diensten, van toepassing in het UMC SINT-PIETER ziekenhuis.
Voor bijkomende inlichtingen kan men steeds terecht bij de dienst OPNAME met telefoonnummer 02/ 535 40 23
Opgemaakt te PLAATSNAAM ZIEKENHUIS op ../../2014 in twee exemplaren
voor de opname die start op .../.../2014 en geldig vanaf .../.../2014 om .. uur
Voor de patiënt of zijn vertegenwoordiger
Voor het ziekenhuis
voornaam, naam van de patiënt of zijn vertegenwoordiger
(met rijksregisternummer)
voornaam, naam en hoedanigheid
Deze informatie van persoonlijke aard wordt u gevraagd door de beheerder van het ziekenhuis met het oog op een correcte behandeling van uw dossier en de facturatie
van uw ziekenhuisopname. De Wet van 08-12-1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, verleent u
toegang tot uw gegevens en geeft u het recht deze te corrigeren.
3. Overzicht van de wettelijk vastgelegde financiële voorwaarden en deze van het ziekenhuis
3.1 wettelijke persoonlijke aandelen (ongeacht het kamertype)
Rechthebbenden met
het voorkeurtarief (1)
Gerechtigde met
persoon ten laste
Gerechtigde zonder
persoon ten laste
Descendent en werkloze zonder
voorkeurtarief - persoon ten laste incluis
5.23€
0.62€
1.98€
41.98€
0.62€
16.40€
7.44€
6.20€
41.98€
0.62€
16.40€
7.44€
6.20€
32.50€
0.62€
16.40€
7.44€
6.20€
5.23€
0.62€
14.71€
0.62€
14.71€
0.62€
5.23€
0.62€
5.23€
0.62€
5.23€
0.62€
14.71€
0.62€
5.23€
0.62€
1ste dag
- dag van opname
- forfait geneesmiddelen per dag
- forfait technische verstrekkingen
- forfait klinische biologie
- forfait medische beeldvorming
TOTAAL 1ste dag
Vanaf de 2de dag
- per dag verblijf
- forfait geneesmiddelen per dag
TOTAAL per dag
Vanaf de 91ste dag
- per dag verblijf
- forfait geneesmiddelen per dag
TOTAAL per dag
3.2 kamersupplementen per dag
gemeenschappelijke kamer
Tweepatiëntenkamer (6)
Individuele kamer
geen kamersupplement
0€
110 € ( Saint-Pierre en CDP ) – 25€ ( Pacheco )
3.3 honorariumsupplementen
Gemeenschappelijke kamer (6)
Tweepatiëntenkamer (6)
Individuele kamer
verbonden artsen
0%
0%
van 0 % tot 300 %
niet-verbonden artsen
0%
0%
van 0 % tot 300 %
4. TOELICHTING BIJ DE VOETNOTEN
De patiënt die voor een bepaald kamertype kiest, aanvaardt de ermee gepaard gaande financiële voorwaarden inzake kamersupplementen en
honorariumsupplementen.
Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een hoger kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarvoor de patiënt gekozen heeft
(voorbeeld: tweepatiëntenkamer gekozen en individuele kamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast).
Indien de patiënt buiten zijn wil verblijft in een lager kamertype, gelden de financiële voorwaarden van het kamertype waarin de patiënt effectief verblijft.
(voorbeeld: individuele kamer gekozen en tweepatiëntenkamer gekregen voorwaarden van de tweepatiëntenkamer worden toegepast).
(1)
(2)
(3)
(4)
Rechthebbenden met het voorkeurtarief = rechthebbenden op een verhoogde tegemoetkoming vanwege het ziekenfonds (met inbegrip van het OMNIO-statuut).
Verbintenistarief: men past de erelonen toe zoals overeengekomen in het kader van het akkoord geneesheren-ziekenfondsen, dus zonder honorariumsupplementen.
De lijst met het statuut van de artsen (verbonden of niet-verbonden) kan op eenvoudige vraag geraadpleegd worden.
De honorariumsupplementen zullen gefactureerd worden door het ziekenhuis of door de dienst centrale inning. Betaal deze niet rechtstreeks aan de
artsen. Aarzel niet om u te informeren over het percentage honorariumsupplement dat de betrokken arts toepast.
(5)
BMaximumbedrag van de
voorschotten
gemeenschappelijke kamer
tweepatiëntenkamer
individuele kamer
(6)
Rechthebbende met voorkeurtarief
Rechthebbende met kind ten laste
andere rechthebbenden
€ 50 ( 1 – 2 )
€ 75 ( 1 – 2 )
€ 150 ( 1 – 2 )
€ 50 ( 1 – 2 )
€ 75 ( 1 – 2 )
€ 150 ( 1 – 2 )
€ 820 ( 1 ) - € 225 ( 2 )
€ 845 (1 ) – € 250 ( 2 )
€ 920 ( 1 ) – € 325 ( 2 )
Voor het verblijf in een individuele kamer is het bedrag van het voorschot gelijk aan het voorschot voorzien voor een verblijf in een gemeenschappelijke kamer
verhoogd met 7 keer het supplement voor het gekozen kamertype.
Wettelijk gezien Per verblijfsperiode van 7 dagen kan het ziekenhuis per verblijfsperiode van 7 dagen een voorschot vragen. De betaling van het
voorschot is onderhevig aan het afleveren van een ontvangstbewijs. Het (de) betaalde voorschot(ten) zal (zullen) van het totaalbedrag van de patiëntenfactuur
afgetrokken worden.
Sommige beschermde categorieën zijn in bepaalde gevallen vrijgesteld van kamer- en honorariumsupplementen. Voor meer informatie omtrent de kamer- en
Honorariumsupplementen wordt verwezen naar het verklarend document in bijlage.